：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓專家共識(shí)

最新：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓專家共識(shí)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)是通過介入途徑在肝靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流道(圖1)，旨在降低門靜脈壓力[1]。從TIPS成功治療第1例門靜脈高壓靜脈曲張出血患者開始[2]，經(jīng)過30余年的探索和改進(jìn)(圖1)，該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于藥物治療無效的門靜脈高壓及其并發(fā)癥。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)介入?yún)f(xié)作組聯(lián)合放射介入學(xué)、肝病學(xué)專家制訂了《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見》[3]。近10年來，尤其是專用覆膜支架在國(guó)內(nèi)應(yīng)用后，TIPS手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、術(shù)后管理等都有了新的變化[4-6](圖1)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)微創(chuàng)介入?yún)f(xié)作組近期再次邀請(qǐng)相關(guān)專家就TIPS治療肝硬化門靜脈高壓更新了共識(shí)意見，旨在介紹國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展，規(guī)范及推進(jìn)TIPS技術(shù)在肝硬化門靜脈高壓治療中的臨床應(yīng)用和術(shù)術(shù)后管理。本共識(shí)中的證據(jù)依據(jù)GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B和C三個(gè)等級(jí)，推薦等級(jí)分為1和2兩個(gè)級(jí)別(表1)。一、TIPS適應(yīng)證1.急性食管胃靜脈曲張出血(acuteesophagogastricvaricealbleeding，AVB)推薦意見1：經(jīng)藥物和內(nèi)鏡不能控制的食管胃靜脈曲張活動(dòng)性出血、再出血者，均應(yīng)盡早行挽救性TIPS。(B1)推薦意見2：食管胃靜脈曲張(食管靜脈曲張(esophagealvarices，EV)、胃食管靜脈曲張1型(gastroesophagealvaricestype1，GOV1)和2型(gastroesophagealvaricestype2，GOV2)急性出血患者，初次內(nèi)鏡治療止血后，具有以下任一高危因素的患者，均應(yīng)在72h內(nèi)(最好24h內(nèi))行早期TIPS：(1)Child-PughC級(jí) (10~13分)或終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)評(píng)分≥19分；(2)Child-PughB級(jí)>7分且內(nèi)鏡下有活動(dòng)性出血；(3)肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)≥20mmHg(圖2)。(A1)推薦意見3：符合早期TIPS標(biāo)準(zhǔn)的患者，因出血導(dǎo)致的慢加急性肝功能衰竭、入院時(shí)發(fā)生的肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)和高膽紅素血癥不作為TIPS的禁忌證。(B1)推薦意見4：對(duì)于Child-Pugh評(píng)分≥14分的肝硬化患者，或者M(jìn)ELD評(píng)分>30分且乳酸>12mmol/L的急性靜脈曲張出血患者，行TIPS治療無臨床獲益；但如短期內(nèi)有肝移植計(jì)劃者也可根據(jù)個(gè)體情況考慮TIPS治療。(C1)食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，AVB的6周病死率為15%~20%，6周內(nèi)的再出血率為30%~薦及時(shí)行挽救性TIPS[7]，內(nèi)鏡治療失敗的患者TIPS治療別是Child-Pugh評(píng)分14~15分，或MELD評(píng)分≥30分伴有乳酸≥12mmol/L的患者，6周病死率高達(dá)90%~100%。竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)的風(fēng)險(xiǎn)，且在F的患者；挽救性TIPS治療可以降低ACLF患者42d時(shí)的病善無ACLF患者的生存率。早在2004年，Monescillo等采用HVPG≥20mmHg定義高危出血mHg者，出血后24h內(nèi)行TIPS，較標(biāo)準(zhǔn)治療提高了生存率[14]。2010年，García-Pagán等的一項(xiàng)早期TIPS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomizedcontrolledtrial，RCT)研究顯示，對(duì)肝功能Child-PughC級(jí)或Child-PughB級(jí)伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血的患者，在出血后72h內(nèi)行覆膜支架TIPS，不僅能降低≥19分或Child-PughC級(jí)的患者中，早期TIPS提高了6周及1年的生存率，但是在MELD評(píng)分≤11分或Child-PughA硬化患者、Child-PughC級(jí)<14分或Child-PughB級(jí)中分伴有活動(dòng)性出血的患者，早期TIPS能顯著提高出血。歐洲多中心大樣本真實(shí)世界的研究發(fā)現(xiàn)，ACLF可增加AVB患者的再出血率和病死率，而早期TIPS可提高AVB合并ACLF患者的42d及1年生存率[17]。鑒于早期TIPS的主要目AVB發(fā)生72h內(nèi)(最好24h內(nèi))盡早施行(圖2)。2．預(yù)防食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅扑]意見5：TIPS是預(yù)防食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅亩€方案，非選擇性β受體阻滯劑(non-selectivebeta-blockers，NSBB)聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗后應(yīng)推薦TIPS治療(圖2)。(A1)推薦意見6：TIPS可在下列情況時(shí)作為預(yù)防再出血的優(yōu)先方案：(1)伴有復(fù)發(fā)性腹水(A1)；(2)不能采用NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療進(jìn)行出血二級(jí)預(yù)防的患者，可使用NSBB或內(nèi)鏡中的一種方法治療，若仍有再出血應(yīng)推薦TIPS(A1)；(3)HVPG≥20mmHg(B1)；(4)門靜脈主干血栓超過管腔面積50%且影響了門靜脈血流動(dòng)力學(xué)所致門靜脈高壓出血(B1)；(5)合并粗大胃腎分流的GOV2和IGV1型靜脈曲張，具有較低的出血門靜脈壓力梯度(portalpressuregradient，PPG)閾值，推薦TIPS聯(lián)合栓塞或球囊導(dǎo)管輔助下逆行性靜脈閉塞術(shù)(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO)用于該類GV治療(圖2)。(B1)急性食管胃靜脈曲張出血穩(wěn)定后，如果不采取預(yù)防措施，1年再出RCTMeta的標(biāo)準(zhǔn)治療組以下情況，TIPS在降低再出血和改善生存方面顯示一定優(yōu)勢(shì)，可考應(yīng)答的患者(HVPG降至12mmHg以下，或HVPG從基線NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療組(85%對(duì)比54%)[29]；(4) GVPS為預(yù)防再出血的一線治療[32-33]；由于GOV2和IGV1異[34]，應(yīng)在TIPS同時(shí)聯(lián)合栓塞曲張靜脈或自發(fā)性分流道 考慮行BRTO[35]。3.門靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy，PHG)推薦意見7：TIPS可用于經(jīng)NSBB、內(nèi)鏡和/或補(bǔ)鐵治療后仍需輸血的門靜脈高壓性胃病出血的治療。(C1)TIPS用于治療門靜脈高壓性胃病的證據(jù)僅限于病例報(bào)告[36-38]。日本學(xué)者對(duì)12例伴有門靜脈高壓并發(fā)癥的患者進(jìn)行TIPS治療，10例患者中9例TIPS術(shù)后PHG得到改善 英國(guó)TIPS指南推薦NSBB和/或補(bǔ)鐵治療反應(yīng)不佳的門靜脈高壓性胃病患者可采用TIPS治療[33](圖2)。4.預(yù)防異位靜脈曲張?jiān)俪鲅扑]意見8：對(duì)內(nèi)鏡治療無效或部位不可及的異位靜脈曲張出血推薦TIPS治療，并聯(lián)合曲張靜脈栓塞。(C1)異位靜脈曲張是指發(fā)生在除食管、胃以外的消化道靜脈曲張，如十再出血(圖2)，盡管TIPS后PPG降低至12mmHg脈曲張出血TIPS治療應(yīng)聯(lián)合栓塞曲張靜脈[33，42]。5.肝硬化腹水推薦意見9：TIPS治療腹水的“最佳窗口期”是肝硬化復(fù)發(fā)性腹水，即1年內(nèi)至少需要3次大量抽放腹腔積液(largevolumeparacentesis，LVP)，無論是否合并靜脈曲張或靜脈曲張出血史，肝硬化復(fù)發(fā)性腹水患者均應(yīng)推薦TIPS治療(圖3)。(A1)推薦意見10：TIPS可作為治療肝硬化頑固性腹水時(shí)LVP聯(lián)合白蛋白輸注的替代治療。高頻次的LVP會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量，因此，應(yīng)及早行TIPS治療，以改善臨床預(yù)后(圖3)。(A2)推薦意見11：肝硬化頑固性腹水患者若Child-Pugh評(píng)分＜11分、總膽紅素＜50μmol/L和肌酐＜168μmol/L，應(yīng)優(yōu)先推薦TIPS治療。 (A1)推薦意見12：目前，對(duì)于腹水患者，早期TIPS治療的臨床獲益尚不明確。因此，其“早期TIPS”的概念也還有待進(jìn)一步驗(yàn)證和界定(圖3)。 (C1)難治性或復(fù)發(fā)性腹水是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，平均1年生存率為究表明TIPS組1年無肝移植生存率顯著高于LVP+白蛋白組 TIPSHE率無對(duì)于肝硬化頑固性腹水，LVP+白蛋白輸注仍作為目前臨床應(yīng)用的一線選擇，然而高頻率的LVP和肌酐水平升高與TIPS術(shù)后療效PTIPS床預(yù)后 (Child-Pugh評(píng)分＜11分，總膽紅素＜50μmol/L，肌酐＜ 168μmol/L)，無論是對(duì)于腹水的控制還是患者生存，TIPS均優(yōu)于LVP聯(lián)合白蛋白輸注[46]。肝硬化腹水TIPS治療的益[8]。6.肝硬化胸6.肝硬化胸水推薦意見13：藥物治療無效、需反復(fù)胸腔引流緩解癥狀的頑固性肝性胸水，可推薦TIPS治療。(B1)肝性胸水是肝硬化患者預(yù)后不良的嚴(yán)重并發(fā)癥。約5%~10%的肝硬化患者發(fā)生肝性胸水，其中20%~25%為頑固性肝性胸水 [47-48]。頑固性肝性胸水對(duì)TIPS治療的反應(yīng)率在59%~患者比頑固性腹水患者的生存率低[51]，經(jīng)過TIPS治療的兩組之間生存沒有差別[51]，這提示TIPS可能改善頑固性1年的病死率仍高達(dá)50%[52-53]。7.肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome，HRS)推薦意見14：當(dāng)白蛋白聯(lián)合血管活性藥物治療HRS無效時(shí)，可考慮TIPS作為替代治療；由于臨床證據(jù)不足，不推薦TIPS作為治療1型或2型HRS的常規(guī)選擇。(B2)HRS是失代償期肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在肝硬化住院患者中的發(fā)生率約在27%~53%，病死率高達(dá)46%[54]。2018年ESAL建議以HRS-AKI(HRS-急性腎損傷)和HRS-NAKI (HRS-非急性腎損傷)取代原1型HRS和2型HRS[30]。HRS-NAKI又可分為HRS-AKD(HRS-急性腎病)和HRS-CKD(HRS-慢性腎病)。白蛋白聯(lián)合血管活性藥物是其主要的治療選擇，TIPS是預(yù)防AKI和逆轉(zhuǎn)HRS的潛在治療方TIPS作為HRS的常規(guī)治療方案。8.布-加綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)推薦意見15：對(duì)于BCS合并門靜脈高壓的患者，因肝靜脈病變范圍廣泛或繼發(fā)肝靜脈廣泛血栓形成而肝靜脈無法再通時(shí)，TIPS是有效的治療方法。(A1)推薦意見16：經(jīng)多次介入治療后仍反復(fù)再狹窄或治療無效的BCS合并門靜脈高壓等并發(fā)癥者，TIPS可以有效降低門靜脈壓力，并改善門體靜脈壓力梯度和臨床癥狀。(A1)推薦意見17：肝靜脈完全閉塞或?qū)Ч茈y于選擇性插入者，，可行經(jīng)肝后段下腔靜脈行直接肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(directintrahepaticportocavalshunt，DIPS)。(B1)推薦意見18：BCS患者如果表現(xiàn)為急性肝功能衰竭，可行急癥TIPS，并同時(shí)評(píng)估肝移植的必要性和可行性。(C1)西方及亞太指南推薦BCS的“升階梯”治療模式[56-58]，一線或管再通介入治療(球囊擴(kuò)張或支架置入)是國(guó)內(nèi)BCS首選的對(duì)于不適合血管開通治療或開通治療效果不佳的肝靜脈型BCS或已行經(jīng)肝后段DIPS治療廣泛肝靜脈閉塞型BCS患者具較高的，9.特殊類型門靜脈高壓 (pyrrolizidinealkaloid-Hepaticsinusoidalobstructionsyndrome，PA-HSOS)患者，當(dāng)抗凝藥物治療無效時(shí)，可推薦TIPS治療。(B1)推薦意見20：對(duì)于門靜脈肝竇血管病(porto-sinusoidalvasculardisease，PSVD)患者，建議多學(xué)科討論，參照肝硬化門靜脈高壓推薦意見集體決策，標(biāo)準(zhǔn)治療無效的門靜脈高壓并發(fā)癥可推薦TIPS治療。(B1)HSOS是各種原因?qū)е碌母窝]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞患者的治療策略為抗凝-TIPS階梯療法[72]，一項(xiàng)納入108狀。研究表明TIPS術(shù)后PA-HSOS患者的1年和5年生存率可分別為86.2%和82.1%[74]。特發(fā)性門靜脈高壓(idiopathicportalhypertension，IPH)是指目前僅有少量研究探討IPH患者接受TIPS治療的預(yù)后，但結(jié)10.門靜脈血栓(portalveinthrombosis，PVT)推薦意見21：TIPS治療成功后，由于門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改善，其中部分新近血栓可自發(fā)溶解，并可與機(jī)械取栓或藥物溶栓聯(lián)合使用，從而盡可能維持門靜脈通暢。(A1)推薦意見22：TIPS一般用于抗凝治療6個(gè)月無反應(yīng)的PVT患者，如果存在門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥(如難治性腹水、靜脈曲張出血)、移植候選者的陳舊性血栓或抗凝禁忌證，則可考慮TIPS作為一線治療 (圖4)。(B1)推薦意見23：在門靜脈完全閉塞性血栓形成(包括門靜脈海綿樣變)的患者中，可通過經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺或經(jīng)脾穿刺插管輔助途徑，提高TIPS操作成功率(圖4)。(B2)PVT以門靜脈系統(tǒng)急性或慢性血栓性閉塞為特征(圖4)。PVT最TIPS通常適用于以下并發(fā)癥的肝硬化PVT患者：(1)血栓范圍 后無反應(yīng)的患者，可考慮使用TIPS治療PVT[81]。TIPS療不能增加患者門靜脈的通暢率[78，82]，因此TIPS術(shù)后。TIPS操作成功率與PVT的形成時(shí)間和范圍直接相關(guān)[84]。在部分閉塞性門靜脈血栓的患者中，TIPS多可順利完成 變患者，TIPS術(shù)的難度較大[87]；聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝、二、TIPS禁忌證推薦意見24：重視TIPS術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)患者心肺功能的影響，擇期TIPS建議術(shù)前完善心臟多普勒超聲檢查及HE評(píng)估，嚴(yán)重右心衰竭、充血性心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)<40%)、重度瓣膜性心功能不全、重度肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>45mmHg)、III期以上HE應(yīng)列為TIPS絕對(duì)禁忌。(B1)推薦意見25：重視肝腎功能、凝血狀態(tài)等因素對(duì)TIPS治療預(yù)后的影響，Child-Pugh評(píng)分>14分、MELD評(píng)分>30分、器質(zhì)性腎病且腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GFR)<90ml·min-1·(1.73m2)-1的患者術(shù)后生存率低，應(yīng)列為TIPS的相1.絕對(duì)禁忌證 (1)嚴(yán)重右心衰竭、充血性心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)<40%)或重度瓣癥；4)III~IV期的HE。2.相對(duì)禁忌證 (1)Child-Pugh評(píng)分>14分或MELD評(píng)分>30分；(2)腎功能血障礙(INR>5，或血小板<20×109/L)；(4)未控制的壓(平均肺動(dòng)脈壓35~45mmHg)。三、TIPS操作流程推薦意見26：若病情允許，所有擬行TIPS治療的患者術(shù)前均應(yīng)行腹tomography，CT)或磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)門靜脈血管重建(圖5A)，了解門靜脈與肝靜脈的解剖關(guān)系，評(píng)估門靜脈系統(tǒng)是否通暢、是否合并良惡性腫瘤，觀察門體側(cè)支循環(huán)等情況，以指導(dǎo)方案選擇。(C1)推薦意見27：TIPS分流道部位應(yīng)根據(jù)患者血管解剖等因素綜合考慮，推薦建立在肝右靜脈與距門靜脈分叉部2cm內(nèi)的右支、左支、或分叉部(圖5B)；肝中靜脈與門靜脈左支或分叉建立分流道也可選擇；但應(yīng)盡量避免在門靜脈主干穿刺。(B1)推薦意見28：對(duì)于肝靜脈變異、閉塞或?qū)ふ依щy的門靜脈高壓患者，可行經(jīng)肝后段DIPS。(B1)推薦意見29：所有TIPS均應(yīng)使用PTFE覆膜支架，優(yōu)先推薦TIPS專用覆膜支架；推薦采用直徑為8mm的覆膜支架實(shí)施TIPS分流。 (A1)推薦意見30：旨在控制和預(yù)防出血的TIPS，均推薦聯(lián)合栓塞食管胃曲張靜脈，栓塞材料以鋼圈和組織粘合劑為主(圖5C)。(A1)推薦意見31：放置支架時(shí)不宜入門靜脈過深，以遠(yuǎn)端覆膜部伸入門靜脈穿刺點(diǎn)5mm左右為宜；支架近心端應(yīng)超越肝靜脈入口延至下腔靜脈1cm左右(圖5D)，避免支架近心端發(fā)生肝靜脈“蓋帽”或頂至下腔靜脈對(duì)側(cè)壁，影響支架遠(yuǎn)期通暢或術(shù)后肝移植。推薦意見32：評(píng)估TIPS技術(shù)成功的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：術(shù)后DSA造影支架通暢，曲張靜脈血流消失；以控制出血為目的的TIPS，要求術(shù)后PPG<12mmHg或比術(shù)前PPG水平下降超過50%；對(duì)于肝硬化腹水等其他適應(yīng)證，最佳PPG閾值有待進(jìn)一步明確，但應(yīng)平衡療效與HE風(fēng)險(xiǎn)。(A1)1.術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能等均為術(shù)前基礎(chǔ)檢查。腹部尚無證據(jù)證明何種麻醉方式更有優(yōu)勢(shì)?？筛鶕?jù)醫(yī)療中心條件、操作2.TIPS常規(guī)操作技術(shù) (1)TIPS穿刺套裝：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的兩款 (2)血管入路：TIPS操作入路一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，可以提供較 (3)肝靜脈選擇：將TIPS套件引入肝靜脈，一般選擇肝右或肝中 (4)門靜脈穿刺：門靜脈右支多位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；輔助引導(dǎo)穿刺手段，如CT/MRI血管成像融合導(dǎo)航、血管內(nèi)超聲、 (5)門靜脈造影及曲張靜脈栓塞：門靜脈穿刺成功后，引入導(dǎo)絲并 (6)支架置入：曲張靜脈栓塞后，根據(jù)門靜脈造影或球囊導(dǎo)管(擴(kuò)后擴(kuò)張。支架展開后再次行門靜脈造影并測(cè)量TIPS術(shù)后PPG，評(píng)估療效。一般推薦術(shù)后PPG降至12mmHg以下或較基線值下降50%。3.TIPS技術(shù)相關(guān)問題 (1)TIPS輔以曲張靜脈血管栓塞：國(guó)際對(duì)TIPS是否聯(lián)合曲張靜脈支血管栓塞。一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，TIPS聯(lián)合食管胃曲張靜脈血管內(nèi)栓塞較單一TIPS可明顯改善6個(gè)月內(nèi)支架通暢性(96.2%對(duì)比82.0%)，降低2年再出血率(29%對(duì)比47%)[89]。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，TIPS術(shù)中聯(lián)合曲 [91]。近期的RCT研究提示TIPS同時(shí)對(duì)粗大的門體側(cè)HE (2)DIPS：將經(jīng)頸靜脈穿刺針?biāo)腿敫味蜗虑混o脈，經(jīng)肝段下腔靜脈 (3)支架的選擇：多項(xiàng)研究證明聚四氟乙烯 (Polytetrafluoroethylene，PTFE)覆膜支架在通暢率，腹優(yōu)于直徑8mm支架(術(shù)后需腹腔穿刺率31%對(duì)比58%)，mm)可明顯減少TIPS術(shù)后顯性HE發(fā)生率(27%對(duì)比43%)，mm)月對(duì)比(18±19)月][99]。 (4)TIPS術(shù)后技術(shù)指標(biāo)：TIPS術(shù)后復(fù)查DSA血管造影，顯示支PPG降低至12mmHg以下，或比基線水平降低50%以上是示PPG<10mmHg或較基線下降60%以上可有效控制腹水 [100]。但目前作為評(píng)估TIPS降壓標(biāo)準(zhǔn)的PPG閾值沿于 (5)門靜脈左右支的選擇：經(jīng)典的TIPS多推薦肝靜脈右支與門靜左支的TIPS術(shù)后HE發(fā)生率較低[101]。但也有不同研究結(jié)果[102]。近期一項(xiàng)納入中國(guó)數(shù)據(jù)為主的Meta分析顯示，四、TIPS圍手術(shù)期并發(fā)癥及其管理推薦意見33：TIPS術(shù)中并發(fā)癥主要有腹腔出血、肝動(dòng)脈和/或膽管損傷等，完善的術(shù)前肝臟血管解剖的影像學(xué)評(píng)估及采用輔助引導(dǎo)穿刺技術(shù)將有助于減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。(B1)推薦意見34：TIPS操作中出現(xiàn)腹腔出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)DSA血管造影檢查，尋找出血部位，對(duì)動(dòng)脈損傷出血應(yīng)首選介入栓塞止血，無法介入止血者應(yīng)及早進(jìn)行外科手術(shù)治療。(B1)推薦意見35：TIPS支架分流顯著加重體循環(huán)負(fù)荷，可導(dǎo)致急性右心衰和肺功能衰竭，術(shù)前應(yīng)重視心肺功能評(píng)估，術(shù)后重視心肺功能監(jiān)護(hù)。 (B1)推薦意見36：術(shù)前重視肝腎功能評(píng)估，需警惕術(shù)后短期出現(xiàn)肝功能衰竭和急性腎損傷，密切監(jiān)測(cè)術(shù)后肝功能、尿量、血肌酐和腎小球?yàn)V過率。(C1)推薦意見37：常規(guī)TIPS治療不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對(duì)于操作時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜(如門靜脈血栓、聯(lián)合經(jīng)脾或肝臟穿刺途徑、多枚支架、術(shù)中發(fā)生出血等)的患者術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；如果患者有術(shù)后發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)立即給予抗生素治療。(C1)1.術(shù)中出血 (1)腹腔出血：總發(fā)生率約為2.1%[104]，出血原因多為穿刺架或選擇性血管栓塞止血控制[105-106]，無法止血應(yīng)及早并發(fā)癥的關(guān)鍵[104]。 (2)膽管出血：TIPS術(shù)中可能損傷膽囊或膽管，從而引起膽道出血、高[106]，術(shù)前解除膽道梗阻[經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù) (percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD)或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)]有利于2.術(shù)后臟器功能損害及衰竭 (1)肝功能減退與肝衰竭：TIPS術(shù)后肝臟血供相對(duì)減少，可能進(jìn)d現(xiàn)總膽紅素升高3倍以上，伴或不伴國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (internationalnormalizedratio，INR)升高2倍以上，合并住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要肝移植、縮小支架或出現(xiàn)死亡 [108]。術(shù)前肝功能較差(Child-Pugh評(píng)分>10分或MELD評(píng)分>14分)與分流量過大(術(shù)后PPG<5mmHg)是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生肝衰竭或難治性HE109]。 (2)肺動(dòng)脈高壓與心力衰竭：TIPS術(shù)后心臟前負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓增肺動(dòng)脈壓(右心導(dǎo)管測(cè)壓)分別增加50%與40%，而術(shù)前右心 (N-terminalprobrainnatriureticpeptide，NT-proBNP)測(cè)肺動(dòng)脈壓力>45mmHg)應(yīng)視為TIPS手術(shù)禁忌證[81]。 (3)急性腎損傷：TIPS能夠緩解門靜脈高壓，改善腎臟灌注，是肝征的治療手段之一[112]。然而，一項(xiàng)納入402例患者的回顧性研究報(bào)道了7%~8%的患者TIPS術(shù)后短期出現(xiàn)腎也可能導(dǎo)致急性腎損傷[114]，常在術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)，并與嚴(yán)重慢性腎臟病的患者行TIPS手術(shù)[33]。在TIPS手術(shù)前能[115-116]。3.術(shù)后抗生素應(yīng)用沒有足夠的證據(jù)表明常規(guī)使用圍手術(shù)期抗生素會(huì)減少TIPS術(shù)后的五、TIPS術(shù)后并發(fā)癥及其管理推薦意見38：盡管TIPS已進(jìn)入專用覆膜支架時(shí)代，但HE仍是TIPS的重要并發(fā)癥，其中III~IV級(jí)HE發(fā)生率3%~8%，是限制TIPS臨床推廣的主要因素。(A1)推薦意見39：TIPS術(shù)后發(fā)生顯性HE的危險(xiǎn)因素包括高齡(>65歲)、合并糖尿病、既往HE病史、晚期肝功能不全(Child-Pugh評(píng)分≥10分或MELD評(píng)分>18分)、低鈉血癥、腎功能不全和肌少癥，術(shù)前應(yīng)推薦意見40：TIPS術(shù)后，尤其是既往有HE病史的患者，推薦乳果糖或/和利福昔明預(yù)防術(shù)后HE，并接受營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與指導(dǎo)，適量的能量及蛋白質(zhì)攝入配合支鏈氨基酸的補(bǔ)充有助于預(yù)防術(shù)后HE的發(fā)生。 (A2)推薦意見41：TIPS術(shù)后新發(fā)HE或既往HE復(fù)發(fā)應(yīng)控制蛋白攝入，同時(shí)給予乳果糖和/或利福昔明、門冬氨酸鳥氨酸等藥物治療。對(duì)術(shù)后反復(fù)發(fā)作的III~IV級(jí)HE經(jīng)藥物治療無效時(shí)，應(yīng)考慮支架限流、栓塞或閉塞術(shù)。(B2)推薦意見42：覆膜支架TIPS術(shù)后早期支架堵塞的發(fā)生率不足5%，早期支架堵塞通常與血液高凝狀態(tài)、支架位置不當(dāng)或血栓脫落堵塞支架有關(guān)；術(shù)前存在高凝狀態(tài)(如BCS，脾切除病史，門靜脈血栓等)的患者，推薦早期預(yù)防性抗凝治療。(B1)推薦意見43：TPS術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)支架通暢情況。以后每間隔6個(gè)月行超聲評(píng)估，若超聲提示支架失功能、或無誘因再發(fā)出血/腹水，則行增強(qiáng)CT評(píng)估有無支架堵塞及門靜脈高壓癥候群等，必要時(shí)經(jīng)TIPS分流道行直接門靜脈造影及壓力測(cè)定，明確支架失功能后需行支架修復(fù)再通。(B1)推薦意見44：肝性脊髓病(hepaticmyelopathy，HM)是TIPS術(shù)后的少見并發(fā)癥，多呈持續(xù)性進(jìn)展，應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，當(dāng)藥物治療和支架封堵效果不佳時(shí)，及早進(jìn)行肝移植是控制HM進(jìn)展的有效方法。(C1)推薦意見45：術(shù)后依然應(yīng)該重視病因治療，積極進(jìn)行抗病毒等病因治療可緩解肝纖維化、肝硬化進(jìn)展并延長(zhǎng)患者生存期。(B1)1.TIPS術(shù)后并發(fā)癥 (1)HE：HE是TIPS術(shù)后最常見，也是最主要的并發(fā)癥，其半年內(nèi)為腸源儲(chǔ)備差(Child-Pugh評(píng)分≥10分或MELD評(píng)分>18分)、分G是TIPS術(shù)后HE的主要危險(xiǎn)因素[122-124]。大多數(shù)TIPSHE術(shù)后HE難以糾正或反復(fù)發(fā)作，極大降低患者生活質(zhì)量并影響預(yù)后 [125]。 (2)支架失功能：當(dāng)前普遍使用的TIPS專用支架，術(shù)后早期支架。TIPS術(shù)后支架遠(yuǎn) 1]。 (3)HM：HM是肝硬化少見的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肝硬化本身雙下肢痙攣性截癱，以脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病變?yōu)橹? (4)其他少見并發(fā)癥：①支架相關(guān)溶血：TIPS術(shù)后溶血可表現(xiàn)為