ACCAHA急性心肌梗死診斷與治療指南

ACC/AHA急性心肌梗死

診斷與治療指南ACC/AHA實用指南工作組（急性心肌梗死治療委員會）報告AMI發(fā)病狀況美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％I類:指那些已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療;II類:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療;IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效;IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和(或)有效;III類:指那些已證實和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對有些病例可能有害的操作和治療。診斷與危險性評估目標(biāo)急診科對疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進行分析;對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時間4~88~128~128~12峰值時間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標(biāo)志物陽性心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識別重量<1克的心肌壞死灶。ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000.4.15采用不同技術(shù)檢查時的心肌梗死定義病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣標(biāo)本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電圖心肌缺血的證據(jù)（ST－T改變）心肌電活動喪失（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，室壁活動異常病理學(xué)心肌梗死后6小時后，尸檢或顯微鏡下才能作出診斷。受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，至少需要4～6小時。病理學(xué)范疇描述：Acute:心肌細(xì)胞壞死伴多形白細(xì)胞浸潤(>6h)；Healing:出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；Healed:疤痕組織，沒有細(xì)胞浸潤。根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（<左心室的10％）中面積梗死（左心室的10～30％）大面積梗死（>左心室的30％）心肌壞死的生化標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100％，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。心電圖檢查急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無ST段抬高的心梗影像介檢查超聲心動蹲圖診備斷AM擊I的陽本性預(yù)例測價鐘值50％SP凝EC坑T的陽塵性預(yù)互測價倉值也帥不高陰性混預(yù)測繳價值95～98％特殊陜臨床暢背景必的心亞肌梗立死經(jīng)皮冠狀貸動脈疑介入貸治療鼠（PC段I）心臟戀外科裳手術(shù)心肌栽梗死壓定義拋：急劍性、徐進展熔性或態(tài)新近紀(jì)心肌咱梗死漫的標(biāo)悲準(zhǔn)滿足細(xì)下列羽標(biāo)準(zhǔn)浴中的雪一項夠，即絮可診貸斷急藝性、鉆進展免性或妥新近朱心肌壁梗死號。新近送壞死礦的生荷化標(biāo)昏志物晶明顯村升高望并且蟲逐漸禾下降殘（肌鋸鈣蛋慨白）立，或厘迅速夏上升浸與回坑落（CK每-M全B），同時昨至少途具有先下列社一項鞠：缺血見癥狀心電己圖病搜理性Q波心電漂圖提湊示缺態(tài)血（ST抬高梨或壓藍低）佩或冠狀押動脈呢介入棗治療AM突I的病什理學(xué)白證據(jù)值。急測診啟治耗療常規(guī)型措施勾（氧館、硝砌酸甘頂油、嗚阿斯泳匹林篇）建議I類在所眉有急姐性缺怪血病擱人，血應(yīng)給泳氧、爹建立訂靜脈導(dǎo)通道您、持蹈續(xù)EC償G監(jiān)測劉。對所胖有擬之診急括性缺餓血性際胸痛昆病人屢，在尚到達妻急診茄科10mi扮n內(nèi)必嘆須作僵一份EC抗G并予礙以解栗釋。氧建議I類嚴(yán)重蘭肺充議血。動脈透氧飽明和度饑低（Sa貨O2<9幅0%）II涂a類在無亞并發(fā)錫癥的AM瘦I病人燭，入譽院后2～3h常規(guī)納應(yīng)用伶。II萌b類在無吃并發(fā)件癥的AM犁I病人棄，常的規(guī)應(yīng)拾用3～6小時需以上掩。靜脈稿應(yīng)用光硝酸幻玉甘油I類在AM亦I并且液有CH刺F、大面穩(wěn)積前蒜壁梗屢死、撐持續(xù)移性缺浪氧或以高血萄壓的夾病人客發(fā)病鳳后前24～48小時促。在有竄復(fù)發(fā)暴性心鉆絞痛匠或持訪續(xù)性未肺充晨血的傲病人樹連續(xù)惹使用48小時杯以上禮。II讓a類臭無II屯b類在AM美I但無靈低血膠壓、輔心動絡(luò)過緩乳或心秘動過天速病胃人用旅于前24～48小時承。在大耽面積MI或有彎并發(fā)悠癥的MI病人柏連續(xù)疑使用48小時艙以上集（可構(gòu)口服歇替代撇）II眉I類收縮破壓<9忠0mm元Hg，或嚴(yán)撞重心促動過脊緩（<5聽0bp綿m）的病澆人。阿斯刪匹林I類AM售I第一錢天予蓋阿斯判匹林16仰0~測32錄5mg，以后扣每天怠使用稈同樣另劑量培。II在b類如果贈阿斯文匹林值過敏勢，或殘如果送病人炊對阿瞧斯匹荷林無交效，重其他擊抗血至小板淚藥物弱如雙萬嘧達田莫、恰噻氯悶匹啶歷、氯文吡格南雷可奇以替親代。溶栓冊治療I類ST抬高慢（兩歉個或狹以上吳相鄰妙導(dǎo)聯(lián)斤抬高0.蔬1mV以上巧），品時間<1尾2小時剛，年慣齡<7郵5歲。束支待傳導(dǎo)物阻滯浙和提歡示AM罷I的病暢史。II晉a類ST抬高腰，年防齡>7意5歲。II思b類ST抬高第，時茫間12～24小時袋。就診承時收郵縮壓>1膨80mm梳Hg和舒盲張壓>1喂10mm日Hg伴高治危MI。II紋I類ST抬高顯，時公間>2比4小時熟，缺暮血性仍胸痛胃消失堆。僅有ST壓低皮。溶栓烘治療吳的適懲應(yīng)證罰（中伯華醫(yī)芳學(xué)會罵）兩個決或以怠上相而鄰導(dǎo)兔聯(lián)ST段抬杏高(胸導(dǎo)密聯(lián)≥0.滋2mV，肢體狠導(dǎo)聯(lián)洽≥0.票1mV牧)，或提石示AM寫I史伴LB魄BB瓦(影響ST段分慚析)，起若病時廉間<1緞2h，年齡<7灑5歲（AC源C/代AH雕A勉I類）仆。對礦前壁AM液I、低血醉壓(SB槳P<卡10亡0m傅mH裝g)或心業(yè)率增紛快(>盡10燥0次/mi像n)患者很治療煩意義壇更大謹(jǐn)；ST段抬雄高，貨年齡仇≥75歲。乘對這蘆類患陜者，靈無論化是否響溶栓閣治療孝，AM亂I死亡局的危劣險性累均很壘大。根盡管蛛研究鄭表明,對年起齡≥75歲的泥患者奇溶栓扣治療買降低錘死亡結(jié)率的傲程度谷低于75歲以暑下患羊者，責(zé)治療尸相對潮益處奪降低群，但洽對年焦齡≥75歲的AM惰I患者夸溶栓越治療寫每10摩00例患堂者仍詠可多蛛挽救10人生劉命，沒因此斤，慎顧重權(quán)尤衡利蠢弊后泊仍可稀考慮叔溶栓畢治療支（AC狠C/弦AH悠AII聽a類）麥；ST段抬意高，昏發(fā)病膠時間12～24h，溶栓菊治療足收益成不大廁，但夏在有腐進行萌性缺殘血性玻胸痛提和廣呈泛ST段抬壞高并柱經(jīng)過擠選擇攔的患撤者，育仍可允考慮趕溶栓燃治療(AC哀C/怒AH殊A指II敬b類)高危MI，就診柏時SB囑P>眠18圖0m獸mH腿g和(或)DB氣P>助11殼0病mm丸Hg，這類婚患者栽顱內(nèi)挨出血射的危目險性葡較大芽，應(yīng)嫂認(rèn)真拘權(quán)衡雖溶栓睜治療萄的益呈處與定出血還性卒固中的糖危險格性。耳對這頸些患獎?wù)呤子上葢?yīng)孝鎮(zhèn)痛廣、降王低血絞壓(如應(yīng)惠用硝欄酸甘彩油靜煮脈滴日注、β受體壤阻滯墊劑等)，將路血壓析降至15決0籮/9價0mm完Hg時再謊行溶燒栓治轎療，念但是繳否能陶降低追顱內(nèi)餐出血飄的危系險性羞尚未殲得到香證實釘。對街這類親患者鞏若有齡條件袋應(yīng)考戲慮直催接PC地I(覽AC御C/中AH計AII封b類)。起禿病時賄間>2佩4ｈ，預(yù)缺血榆性胸宰痛已慮消失竟者或片僅有ST段壓銜低者脂不主潛張溶夕栓治尊療。溶栓墳治療文的適央應(yīng)證型（中促華醫(yī)汽學(xué)會櫻）MI溶栓翅治療卸的禁陶忌證蒜與注福意點禁忌內(nèi)證既往漿任何伯時候遭的出撲血性啞卒中爆，1年內(nèi)丘的其范他卒察中或川腦血開管事垮件已知暢的顱服內(nèi)腫版瘤近期地（2～4周）鼻活動廟性內(nèi)幟臟出廚血（志月經(jīng)驗除外然）可疑再的主割動脈份夾層注意狂點/相對碌禁忌何證入院炭時嚴(yán)流重并眠且不撿能控達制的雞高血絲式壓（>1蛾80戒/1探10mm壇Hg）既往虧腦血乘管意蛾外病及史或田已知彩腦內(nèi)歲疾病婚。目前殘在使畜用治鳴療劑據(jù)量的酒抗凝項藥（IN毀R2～3）；已知昂的出心血傾棕向。近期瘦創(chuàng)傷次（2～4周）老，包浮括頭沃外傷查，或鵝創(chuàng)傷巾性CP蘆R或較雹長時昆間（>1藏0mi傅n）的CP勞R或外棟科大掌手術(shù)旗（<3周）棒。不能餃壓迫肢的血恒管穿未刺（<2周）柴。近期券（2～4周）端臟器躬出血熄。曾使稈用（鴨尤其職在5天～2年）仰鏈激炕酶/阿可凈尼普偽酶或架曾對碼其過思敏。妊娠活動估性消李化性弊潰瘍慢性會嚴(yán)重辱高血鈔壓病亡史。溶栓序劑的丹使用鏡方法兄（中儀華醫(yī)腦學(xué)會跑）尿激劈燕酶：礎(chǔ)我國孕應(yīng)用覺最廣遞的溶愚栓劑缺，15象0萬U于30mi銳n內(nèi)靜則脈滴站注，伴配合弓肝素爛皮下壘注射75主00～10會00豬0U，每12ｈ一皂次，約或低錢分子愁量肝次素皮克下注涉射,每日2次。鏈激舉酶或侍重組壺鏈激良酶：15博0萬U于1ｈ內(nèi)頓靜脈章滴注老，配曾合肝井素皮殘下注皂射75基00～10走00虹0U，每12ｈ一姿次，澆或低柴分子潛量肝冠素皮止下注護射，袋每日2次。重組夫組織廁型纖圍溶酶爹原激首活劑(rt-P師A)：首先往靜脈下注射15mg，繼之旋在30mi企n內(nèi)靜佳脈滴駐注0.蚊75mg店/k表g(不超費過50mg變)，再在60mi閃n內(nèi)靜桿脈滴買注0.西5mg強/k到g(不超讀過35mg攤)〔身G瓦US碧TO方案〕；或8m娛g靜脈嘆注射嫁，42mg在90mi之n內(nèi)靜覆脈滴筆注〔TU袋CC方案〕。給毯藥前蠶靜脈泄注射吉肝素50飼00U，繼之搶以10廚00U/括h的速籠率靜貌脈滴兄注。溶栓定治療及有許義多限園制：在全擋部AM鏈I患者悟中大庸約僅煉有l(wèi)／3適宜事并接掛受溶床栓治攝療，術(shù)而不自適宜扮溶栓瓶治療診的患構(gòu)者其贏病死貼率大眠大高習(xí)于適周于溶戚栓的暑患者浴；不論擴應(yīng)用滾何種蝦溶栓倒劑、受采用批何種沾給藥忍方法天，其抬用藥視后90分鐘煎通暢侍率最速多達享到85徒%，達銹到TI帆MI釘3級血姨流者徑至多50觀-5住5％；另外率，溶狡栓治集療后齊由于偶?xì)堄嗨M窄煌的存貞在，徐大約15粒-3蠟0％缺半血復(fù)專發(fā)；且0.皂3-聾1％發(fā)線生顱推內(nèi)出多血。直接捉經(jīng)皮樓腔內(nèi)河冠狀逼動脈遠成形畢術(shù)（PC套I）I類作為懲非溶悼栓可須供替述代的糧方法展，如胳果年朗及時嫁由操鄰作熟過練的先和有箭經(jīng)驗單的人慚員支左持，異在合濃適的素導(dǎo)管避室環(huán)量境及需時進倆行，觸那么消，ST抬高也的AM寧I或新浸發(fā)生暢或懷送疑新紹發(fā)生LB劣BB，在癥邊狀出抄現(xiàn)12小時侵內(nèi)以明做?？ㄋ老嗦犼P(guān)血涂管直按接PC懷I，超過12小時掀如果打癥狀果持續(xù)饑存在膝，也蛋可以毀做。操作掠標(biāo)準(zhǔn)本：氣賠囊擴猴張在簽入院創(chuàng)后90（±）mi饅n內(nèi)進丙行。熟練腐標(biāo)準(zhǔn)且：每袋年>7塞5例PC己I導(dǎo)管麻室標(biāo)櫻準(zhǔn)：挺每年>2販00例PC堂I，心外簡科有擠心臟利手術(shù)咸能力由。急性ST抬高郊或出修現(xiàn)新棗的LB啦BB的MI在36小時稻內(nèi)，省發(fā)生賴心源森性休領(lǐng)克，帝年齡<7而5歲，PC面I可在晌休克舉后18小時偏內(nèi)進財行。直接棚經(jīng)皮測腔內(nèi)隱冠狀級動脈鑒成形驕術(shù)（PC忍I）II特a類：擬作售再灌爪注治鍵療的低病人航如有斃溶栓反禁忌貸證，單作為夕一種寶再灌求注手嘉段。直接PC嫩I的適悟應(yīng)證京（中沾華醫(yī)緊學(xué)會灘）在ST段抬失高和完新出寸現(xiàn)或湊懷疑戀新出泄現(xiàn)LB閉BB的AM遞I患者豪，直代接PC幟I作為嘩溶栓果治療嘴的替毅代治灶療，椅但直隨接PC荷I必須夜由有敵經(jīng)驗蘭的術(shù)賓者和盼相關(guān)凱醫(yī)務(wù)使人員沸在有轟適宜犬條件膠的導(dǎo)征管室店于發(fā)歲病12ｈ內(nèi)逃或雖糟超過12ｈ但秋缺血星癥狀佳仍持部續(xù)時否，對孩梗死左相關(guān)窯動脈襲進行PC杯I(木AC憐C/牽AH思A指南縫Ｉ類)。實施釋標(biāo)準(zhǔn)生：能逐在入壺院90mi壘n內(nèi)進洗行球膚囊擴蠶張。人員開標(biāo)準(zhǔn)聞：獨航立進法行PC王I主>3漁0例/年。導(dǎo)管疊室標(biāo)厲準(zhǔn)：PC源I蒜>1僻00例/年，測有心嘆外科里條件冒。操作涉標(biāo)準(zhǔn)吃：AM廚I直接PC平I成功底率在90因%以上打；無歪急診龍冠狀吃動脈襯旁路歉移植鑄術(shù)(CA則BG醋)、腦卒磚中或鞠死亡賽；在扭所有塵送到念導(dǎo)管駱室的籠患者終中，鄙實際心完成PC雞I者達85我%以上董。急性ST段抬稼高/Ｑ波MI或新曾出現(xiàn)LB紋BB的AM瓜I并發(fā)晶心原賴性休門克患館者，白年齡<7吧5歲，AM濱I發(fā)病濕在36ｈ內(nèi)川，并皂且血傭管重碗建術(shù)僻可在右休克江發(fā)生18ｈ內(nèi)櫻完成薄者，僑應(yīng)首棗選直趨接PC豪I治療(AC任C/醋AH暮A指南訊Ｉ類)適宜債再灌肝注治妄療而盒有溶留栓治離療禁壓忌證鳥者,直接PC浸I可作剛為一戰(zhàn)種再便灌注囑治療舊手段(AC賊C/英AH掀A指南IIａ類)。AM聾I患者濃非ST段抬崗高，猶但梗省死相規(guī)關(guān)動媽脈嚴(yán)伍重狹衣窄、藥血流肺減慢(TI瞎MI剩≤2級)，如山可在茫發(fā)病12ｈ內(nèi)育完成侮可考損慮進圖行PC爆I(指AC階C/爸AH仗A指南IIｂ類)。直接PC糧I的適珠應(yīng)證嗚（中聾華醫(yī)智學(xué)會態(tài)）直接PC往I注意堂事項在AM激I急性六期不炒應(yīng)對陡非梗鉗死相終關(guān)動霉脈行雪選擇做性PC劣I；發(fā)病12ｈ以紅上或率已接心受溶注栓治冠療且丈已無婆心肌吸缺血靜證據(jù)平者，超不應(yīng)博進行PC崗I。直接PC聰I必須甜避免以時間旺延誤循，必迎須由望有經(jīng)悄驗的貢術(shù)者的進行綁，否濟則不向能達蔽到理程想效舅果，鳴治療睡的重籃點仍禍應(yīng)放配在早鏡期溶熱栓。靜脈驗溶栓講的優(yōu)軌缺點迅速晌、簡醬便再通路率50－85％殘余欣狹窄弟明顯再堵田塞率15－25％顱內(nèi)蝦出血材發(fā)生旨率1－2％部分鼠病人滿不宜覽溶栓御出敏血史霧過賴敏介入意治療帝的優(yōu)贏缺點開通偉率95％以科上無出飛血并輪發(fā)癥住院任期心何臟缺絞血事法件再誕發(fā)率方低（7％）需要趴技術(shù)流、人內(nèi)員、困設(shè)備開通營時間仁延遲直接PT稻CA湯1烏10分鐘轉(zhuǎn)院救病人熱2勉21蜘分鐘靜脈速溶栓戴與介劇入治驗療的棍比較We碗av犬er等對19炕85年1月至19毛96年3月間掃的10個單弊中心歉和多邊中心友的直驚接PT聰CA與溶原栓治撿療的籍隨機吵對照背臨床互試驗岡進行咱了匯通總分豪析，辰共包智括26康06名患屯者.結(jié)果續(xù)表明漲：12搖90例直正接PT庫CA患者30天病蜘死率(4溪.4％)顯著殲低于13煉16例溶感栓治貴療患較者的艇病死僵率(6的.5畏%)，直叛接PT魂CA減少氣死亡馳危險34％(0R物0.鍵66；95既%C靠I座0.雄46礦-0光.9階4；P=寺O.旬02扎)；死亡縱或非熔致死頸性再倒梗塞烈發(fā)生裙率在架直接PT魄CA組(7宗.2％)明顯溫低于拼溶栓落組(1亞1.懸9%，0R0盲.5良8，95％CI斑0奮.4控4-功0.適76，P＜0.喇01集)；直接PT舒CA明顯舅減少辭卒中繳的總西發(fā)生鍛率(0偽.7更%VS臟2瀉.0，P=伍0幫.0乳07涉)及出孔血性堵卒中宇的發(fā)橡生率(0守.1VS浴l指.1萍%，P＜0.誘00肥1)。直接PT途