兒童造血系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-血友病的診療

血友病血友病是一組缺乏凝血因子Ⅷ(FⅧ)、K(FK)或凝血因子Ⅺ而導(dǎo)致的一種遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，包括血友病甲，即凝血因子Ⅷ(又稱抗血友病球蛋白，AHG)缺乏癥；血友病乙，即凝血因子K(又稱血漿凝血活酶成分，PTC)缺乏癥；血友病丙，即凝血因子Ⅺ(又稱血漿凝血活酶前質(zhì)，PTA)缺乏癥。在先天性出血性疾病中以血友病最為常見，尤其是血友病甲，約占85％。一、病因血友病甲、乙均為X連鎖隱性遺傳，女性傳遞，男性發(fā)病。血友病丙為常染色體顯性或不完全性隱性遺傳，男女均可發(fā)病或是傳遞者。約1／3患者無家族史，這可能是隔代遺傳或基因突變所致。凝血因子Ⅷ基因很大，常見的突變方式是點突變、基因缺失、插入異常片段及內(nèi)含子22倒位，由于凝血因子Ⅷ基因缺陷導(dǎo)致血友病的發(fā)生，重型患兒中約50％發(fā)病與內(nèi)含子22倒位有關(guān)。二、診斷要點1．出血癥狀為本病的主要表現(xiàn)，終身輕微損傷或手術(shù)后有持久出血傾向。血友病甲、乙臨床表現(xiàn)相似，出血癥狀出現(xiàn)越早病情越重。血友病甲多在嬰兒開始學(xué)爬、學(xué)走時發(fā)病，生后9個月內(nèi)發(fā)病者少，偶見新生兒斷臍時出血不止，輕癥患兒可至成年后才發(fā)現(xiàn)。血友病乙重型患兒少見，輕癥患兒多，多在2歲內(nèi)發(fā)病，少數(shù)遲至5~6歲。2．關(guān)節(jié)出血是血友病甲患兒的特殊表現(xiàn)之一，約見于75％的血友病甲患者。3．肌肉出血和血腫以下肢、前臂、臀部多見。深部血腫有相應(yīng)部位疼痛、壓迫癥狀。如出血量多，可引起休克、貧血、黃疸及全身發(fā)熱。皮下、齒齦、口腔及鼻黏膜易于受傷，故為出血多發(fā)部位，但皮膚黏膜出血不是本病的特征，皮膚瘀點、瘀斑少見。4．遺傳患兒有家族史。三、鑒別要點本病需注意與血管性血友病(vWD)相鑒別。血管性血友病因子vWF或量的異常引起血小板功能障礙，可借助于阿司匹林耐量試驗、血小板對瑞斯托霉素的誘導(dǎo)無凝集反應(yīng)及vWF因子抗原(vWF－Ag)測定等鑒別。四、規(guī)范化治療本病為先天性遺傳性疾病，尚無根治療法。1．一般治療患兒自幼需加強護理，避免外傷及肌內(nèi)注射，避免使用阿司匹林、非類固醇類抗感染藥物及其他影響血小板聚集的藥物。外科手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)補充所缺乏的凝血因子。2．局部治療皮膚外傷、鼻、齒齦出血可局部壓迫止血，或用纖維蛋白泡沫、吸收性明膠海綿等沾鮮血或新鮮血漿敷于傷口處。大而深的傷口清創(chuàng)消毒后，以消毒棉球蘸凝血酶、組織凝血活酶或新鮮血漿涂于傷口，并加壓包扎，局部冷敷。早期關(guān)節(jié)出血者，宜臥床休息，患肢夾板固定，置于功能位，冰袋和彈力繃帶包扎。嚴(yán)重關(guān)節(jié)出血在補足所缺乏的凝血因子和嚴(yán)密消毒后，可抽出積血，加壓包扎。出血停止、腫痛消失后需進行適當(dāng)運動療法或牽引，防止關(guān)節(jié)畸形。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)本病為遺傳性出血性疾病，主要表現(xiàn)為出血癥狀，無根治療法，故確診有本病的患兒一旦有出血急需立即轉(zhuǎn)院治療，以防出血過多危及生命。六、預(yù)后評估預(yù)后與臨床分型、發(fā)作次