兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新型隱球菌性腦膜炎的診療

新型隱球菌性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和(或)腦實(shí)質(zhì)所致。由于其癥狀的不典型性及治療的不規(guī)范，誤診率及病死率仍較高。近年來，隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，該病罹患率亦呈增長趨勢。一、病因1．新型隱球菌呈圓形或卵圓形，外裹由細(xì)胞壁和莢膜組成被膜，廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鴿糞中。2．傳染途徑及發(fā)病機(jī)制新型隱球菌多由呼吸道吸入，可產(chǎn)生一種胞外磷脂酶B，破壞肺泡中的表面活性物質(zhì)，進(jìn)而改變肺組織的物理特性，使菌體較易在肺內(nèi)形成病灶，數(shù)月內(nèi)經(jīng)血行播散至腦或腦膜，引起炎癥反應(yīng)。二、診斷要點(diǎn)1．有長期大量應(yīng)用抗生素、免疫抑制藥及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史。2．亞急性或慢性進(jìn)展的頭痛、噴射性嘔吐、腦神經(jīng)受損及腦膜刺激征，腦脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者，應(yīng)考慮本病。3．腦脊液中找到新型隱球菌，由于其檢出率受病灶部位、病程發(fā)展階段等影響，故對可疑或久治不愈、反復(fù)發(fā)作的腦膜炎，應(yīng)反復(fù)作腦脊液墨汁染色、培養(yǎng)或動物接種以尋找病原。三、鑒別要點(diǎn)新型隱球菌性腦膜炎應(yīng)與曲霉菌病相鑒別。曲霉菌病是由曲霉菌引起的一組慢性真菌病。曲霉菌作為一種條件致病菌，廣泛存在于自然界及人類皮膚黏膜表面。本病呈慢性或亞急性起病，少數(shù)免疫功能嚴(yán)重低下者可急性起病，主要表現(xiàn)為腦膿腫所致顱內(nèi)占位性病變癥狀，常有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作。四、規(guī)范化治療1．新型隱球菌性腦膜炎一經(jīng)確診，需立即抗真菌治療。用藥途徑及療程應(yīng)個體化，一般總療程為2．5~11個月。 (1)兩性霉素B：是目前公認(rèn)的首選藥，它能選擇性地與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，使菌體內(nèi)物質(zhì)外g日為5mg，以后每日增加5mg，直至每日0．5~1mg／kg。一般溶于5％葡萄糖液500ml中，避光、緩慢靜脈滴注4~6小時以上，總劑量為2~3g。 (2)氟康唑：通過抑制細(xì)胞色素P依賴酶，抑制細(xì)胞膜麥角甾醇的生物合成而發(fā)揮殺菌作用，該藥易通過血－腦脊液屏障，腦脊液中濃度可達(dá)血漿中80％左右，是AIDS合并隱球菌腦膜炎患者的首選藥?？煽诜蜢o脈滴注，每日3~6mg／kg。2．停藥指征臨床癥狀及體征基本消失，腦脊液、常規(guī)檢查正常，腦脊液直接鏡檢和培養(yǎng)陰性3~4周(每周1次)，兩性霉素B(AMB)總量達(dá)1．5~3g以上。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者可考慮轉(zhuǎn)院應(yīng)用甘露醇及呋塞米(速尿)等脫水劑。2．顱內(nèi)膿腫或肉芽腫患者須轉(zhuǎn)院考慮手術(shù)切除。3．