特殊用人群藥

關于特殊用人群藥第1頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月2為何要重視老年人用藥？社會人口老年化加劇老年人用藥機會多藥物不良反應隨年齡而增加

第一節(jié)概述2023/5/18第2頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何其他年歲的人使用更多的藥物。老年人的生理儲備能力隨著年齡的增長而減弱，通過藥物和急性或慢性疾病的影響進一步加大了壓力，往往呈相加狀態(tài)。因為與年齡相關的藥效學的變化，藥物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因為與年齡相關的藥代動力學的改變，藥物在血漿和組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作劑量調整。

第3頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年病人比年輕病人對藥物不良反應、藥物與藥物相互作用和藥物與疾病相互作用更為敏感。這些反應在發(fā)作頻率和程度上都和年輕病人不一樣，而且耐受較差。第4頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響一老年人藥代動力學特點

第5頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月老年退行性改變老年期人體的解剖學和生理學改變，即正常人的增齡性改變解剖學的改變，主要是隨著年齡增長而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內部實質細胞和間質細胞的脂肪退行性改變）增加由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：第6頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

60歲100歲

基礎代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低第7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響

影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙第8頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月9老年人脂肪占體重比例增加，對脂溶性藥物影響較大，顯示脂溶性藥物在體內滯留時間延長。如安定等。對水溶性藥物相對說來影響較小(表觀分布容積變小，而有較高的血藥峰濃度與較明顯的藥理效應

)。與血漿蛋白結合的影響：老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結合率高的藥物游離血藥濃度升高。如華法令等。2023/5/18分布（distribution）第9頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟是許多藥物通過代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實質細胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過量而中毒

代謝(metabolism)第10頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月11排泄(excretion)2023/5/18第11頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象二期臨床驗證雖然可用于不同性別年齡患者，但其設定劑量多仍以青中年人為準這種所謂“常用劑量”是否適宜用于老年人，是一個值得特別注意的問題。否則很難避免過量中毒第12頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月關于洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結果是血藥濃度增高，引起中毒第13頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導組織的退行性改變，原本就有起搏傳導緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質失常，則洋地黃毒性反應的出現(xiàn)率必將進一步增高第14頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應特別謹慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復診，再根據(jù)病情調整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3對高齡老年人，有時劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護室，對急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時，醫(yī)生應充分了解以上特點，加強觀察，嚴格控制給藥總量上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥第15頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月16老年人藥效學特點2023/5/18對中樞神經系統(tǒng)抑制藥敏感性升高；對心血管系統(tǒng)藥物反應性：

心臟傳導減慢或阻滯，對β-阻滯劑等對心臟有傳導抑制作用藥物應減量。動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血。第16頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月對糖皮質激素、降血糖藥物的反應：應用糖皮質激素時不良反應增加：如出血、骨質疏松、白內障等。應用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時，易致低血糖，多與進食少，藥物過量或未按時進食有關。藥物不良反應增多第17頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人對藥物反應差異大藥物反應差異↑各器官功能↓神經內分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個體差異↑過敏反應↑第18頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月中老年人常用藥物之間的相互作用及其不良反應二第19頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年人由于一人多病，常常聯(lián)合多種用藥。據(jù)調查，若用藥1~5種的患者，不良反應發(fā)生率為5％~15％，5種以上藥物并用者，不良反應發(fā)生率可增至20％~80％?，F(xiàn)就常見的幾類容易發(fā)生相互作用而致不良反應的藥物概述如下。

第20頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月案例男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高

為什么？第21頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

中老年人用藥原則三第22頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥四要素：安全有效經濟適當

安全是合理用藥的前提，風險越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠期預后為中心

經濟是病人依從性良好的基礎，否則不能堅持適當是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當、劑量適當、時間適當、途徑適當、患者適當、價位適當、達標適當，第23頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月1.老年人用藥應注意以下幾點：1)正確診斷因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無表現(xiàn)，但器官功能已減退2)避免使用不必要的藥用藥種類能少時就不要增多，以減少藥物相互作造成的復雜關系；多病并存者，應研究它們之間的關系，用能兼顧各種疾病的藥第24頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月3)避免重復使用作用相同或類似的藥

①同類藥有不同的習用名：如地爾硫卓、硫氮卓酮、恬爾心與合心爽為同一藥

②相似的藥：例如轉化劑中的不同制劑，如卡托普里（開搏通）、貝拉普里（洛丁新）、福辛普里（蒙諾）③商品名：如氨氯地平（絡活喜、壓氏達、蘭迪）、非洛地平（波依定、康保得維）、拉西地平（司樂平、樂息平）④劑量、劑型、藥名不同：如阿司匹林有40mg、50mg阿司匹林腸溶片50mg、100mg拜阿司匹林腸溶片、巴米爾

⑤病人先后看過幾個醫(yī)院或不同醫(yī)生，現(xiàn)在的經治醫(yī)生不知病人已經在服什么藥

第25頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月4)從小劑量開始根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個體化劑量5)勤隨訪、復診，及時評價療效，修訂方案6)熟悉所給藥物的實際來源、廠家和效價（不同廠家產品效價可能不同，對于一些藥性較強、量效關系嚴密或對患者當前治療有重大關系的藥，更須格外注意）:價格/藥效不同第26頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月7)簡化用法劑量方案。醫(yī)生在可能情況下還得對病人或家屬做詳細解釋，以免使用時發(fā)生錯誤8）掌握好用藥最佳時間9)注重非藥物療法第27頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月2、要善于分析各種相互關系

1）疾病與疾病

高血壓——冠心病

糖尿病——高血壓——冠心病

高血壓——腎功能損害

糖尿病——高脂血癥

糖尿病——腎功能損害

……

（不是“分兵把口”）第28頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個醫(yī)生的處理可能都正確，開的藥物種類也不很多，但他們可能都沒有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥例如：因心血管病服用β阻滯劑的人，可因臨時的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結果均使心率增快。一位經用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受體阻滯劑而血壓降得過低，引起暈倒……。第29頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人自我感覺較遲鈍，主訴較少，易被醫(yī)生忽視而藥物不良反應又常與病情本身的惡化很難鑒別事實上，老年人也常是藥物相互作用所致不良反應最易受害的人群。2）疾病與藥物不良反應第30頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月3.加強對藥物作用的監(jiān)護抗心律失常藥：

注意經常測量心率（脈搏）、心律及心電圖。抗高血壓藥：注意測量血壓。降血糖藥：定時測量血糖、尿糖。利尿藥：注意測血鉀、鈉、氯第31頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月32老年患者服藥依從性特點服藥的順從性2023/5/184、如何提高老年患者服藥的依從性？第32頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童合理用藥第33頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月一、小兒藥物代謝動力學特點

新生兒、嬰兒和兒童是一個較模糊的說法，很難將其界限絕對劃清，而且人的實際年齡與其功能年齡并非絕對相等。一般把從出生到1個月劃為新生兒；1個月到1歲為嬰兒；1歲到3歲為幼兒，3歲到12歲為兒童期。第34頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒生理生化功能差異生理生化功能新生兒嬰兒兒童胃酸分泌減小正常正常胃排空時間減慢減慢接近成人腸活動能力降低、不規(guī)則增強增強膽道功能未發(fā)育完全已發(fā)育已發(fā)育肝酶活性減低正常正常血漿白蛋白減少正常正常肌肉血流量減少增加增加皮膚穿透力增加增加正常腎血流量減少增加正常菌叢減少正常正常第35頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月吸收

（1）胃腸道吸收：兒童胃腸道處于發(fā)育階段，從出生到成人幾乎是連續(xù)變化的，出生第一個變化最明顯，2-3歲才接近成人胃液PH值。此外，新生兒腸蠕動不規(guī)則，膽汁分泌功能不全，腸道中微生物對藥物代謝作用，在新生兒成長過程中也有變化。上述因素均影響藥物自胃腸道的吸收，改變藥物的生物利用度。第36頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用時需注意潛在的危險性。脂溶性藥物經皮吸收有很大差異，新生兒經皮吸收強，尤其當藥物涂敷于表皮剝脫的皮膚上時。如長期涂用腎上腺皮質激素，甚至可以抑制腎上腺皮質；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經皮吸收，導致溶血性貧血的發(fā)生。第37頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）注射給藥：皮下注射：新生兒皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射不合適。肌內注射：由于新生兒和嬰兒骨骼較成人少，皮下脂肪也少，加之周圍血管極不穩(wěn)定，受刺激即引起血管收縮，減少藥物吸收，不適宜肌內注射給藥。靜脈給藥：吸收速度快，藥效可靠，是危重病兒可靠的給藥途徑。第38頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月分布

新生兒、嬰兒機體組成與成人有很大不同水溶性藥物嬰兒的Vd比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，增加負荷量可獲得與成人相同血藥濃度。第39頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒脂肪含量低，脂溶性藥物不能與之充分結合，分布容積小，血漿中游離藥物濃度升高，這是新生兒容易出現(xiàn)藥物中毒的原因。同時嬰幼兒腦占身體比例較成人大，而腦組織富含脂肪，血腦屏障發(fā)育不完全，使脂溶性藥物容易分布人腦，這是嬰幼兒容易出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)反應的重要機制之一。第40頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝

新生兒藥物代謝較慢，需要一個月時間才能達到成人水平，主要為葡萄糖醛酸化和N-去烷基途徑的酶系統(tǒng)功能不全。第41頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

以葡萄糖醛酸轉移酶為例，則出生時，其活力只有成人的1%。因此許多依賴葡萄糖醛酸絡合后消除解毒的藥物易引起中毒。灰嬰綜合征即由于新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，氯霉素不能被代謝排出體外而引起血濃度增高，抑制細胞蛋白合成，氨基酸堆積中毒，表現(xiàn)為畏食、嘔吐、腹脹、面色蒼白、發(fā)紺、虛脫等。第42頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月腎排泄

腎排泄能力（單位體表面積）新生兒明顯低于成人。新生兒腎小球濾過率約10ml/(min.m2),2-4個月后達成人水平。新生兒腎功能比成人低，因此影響所有經腎排泄的藥物或活性代謝物的體內消除。利尿劑的作用與藥物在腎組織中的濃度有關，因為6個月內嬰兒藥物的小管排泄達不到成人水平，因此，要達到最大的利尿效果，新生兒應比一般按年齡折算所需劑量要大得多。

第43頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒用藥的特有反應

由于小兒的生理生化功能與藥代動力學特征皆有別于成人，故某些藥物使用后可能會出現(xiàn)小兒的特有反應。第44頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月對藥物有超敏反應

小兒中樞神經系統(tǒng)尚未健全，對中樞神經系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。對酸、堿和水、電解質平衡的調節(jié)能力差，過量的水楊酸鹽可致酸中毒，應用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻，使用糖皮質激素時間長即可誘發(fā)胰腺炎。第45頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月部分藥物易致新生兒溶血、黃疸和核黃疸

胎兒出生后2-3d出現(xiàn)生理性黃疸，大約2周自然消退。新生兒應用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚至誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、安替比林、辛可芬等；抗瘧藥：伯氨喹、奎寧等；抗菌藥：尤其是長效磺胺（如磺胺林）、呋喃妥因等；第46頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高鐵血紅蛋白癥

新生兒對導致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感新生兒紅細胞內的6-磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白新生兒紅細胞內高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉，若服用具有氧化作用的藥物，往往可引起高鐵血紅蛋白癥具有氧化作用的藥物：長效磺胺、亞甲藍等，慎重！第47頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5兒科用藥劑量的計算方法

第48頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5.1已知千克體重劑量的藥物許多兒科常用藥物的兒童與新生兒千克劑量是已知的。對這類藥物劑量得計算，比較簡單，以千克體重劑量乘以體重千克數(shù)即可。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。（1）體重的估算：進行實際稱量，結果準確，故為臨床所常用。但對大多數(shù)診病兒，特別在冬季脫衣不便，實際稱量有一定的困難，可根據(jù)年齡對體重進行估算。第49頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月出生6個月內體重(kg)=月齡X0．6十3；出生7～12個月體重(kg)=月齡×0．5十3；1歲以上體重(kg)=年齡(歲)×2+8；④每次(或每日)劑量=體重(kg)×藥量／(kg·次或日)。第50頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月如已知成人劑量而不知每千克體重用量時，可將該劑量除以成人體重(按60Kg計)，即得每千克體重藥量。這種計算方法對年幼兒劑景偏小，年長兒則偏高，應根據(jù)臨床經驗做適當增減。第51頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5.2根據(jù)成人劑量折算（1）按年齡比例根據(jù)成人劑量折算：出生-1月，成人劑量的1/18-1/14；1-6月，成人劑量的1/14-1/7；6月-1歲，成人劑量的1/7-1/5；1～2歲，成人劑量的1/5-1/4第52頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月2-4歲，成人劑量的1/4-1/3；4-6歲，成人劑量的1/3-2/5；6-9歲，成人劑量的2/5-1/2；9-14歲，成人劑量的1/2-2/3。

根據(jù)年齡按比例由成人劑量折算小兒劑量的方法，由于個體差異，有較大差距，計算方法比較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。初次應用劑量偏小，并可視藥物性質、病兒情況適當調整。第53頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）按體表面積折算劑量：是一種廣為推薦的方法，科學性強，既適用于成人又適用于各年齡組兒童，不分年齡大小可按一個標準準確給藥。缺點是計算方法復雜，首先要知道用藥者體表面積大小，還須知道每平方米體表面積的用藥量。此法不適用于新生兒及小嬰兒，因其體表面積與體重差異大。第54頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月計算公式：體重≤30kg的小兒體表面積(m2)=0．035×體重(kg)+0．1；體重>30kg時，體重每增加5kg，體表面積增加