臨床常用各類(lèi)報(bào)告卡填寫(xiě)

具體內(nèi)容一、慢性病報(bào)告卡及填卡的填寫(xiě)二、居民腫瘤病例報(bào)告卡的填寫(xiě)三、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)四、食源性疾病病例監(jiān)測(cè)信息表及疑似食源性異常病例報(bào)告卡的填寫(xiě)目前一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

慢性病報(bào)告卡填卡須知

一、報(bào)告病種：1、高血壓2、糖尿病（Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿。?、重性精神疾病4、冠心病5、腦卒中6、惡性腫瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宮頸癌（女性）】

二、填報(bào)范圍:1、急診、門(mén)診、住院處各科室發(fā)現(xiàn)符合報(bào)告的慢性病病例時(shí)，首診醫(yī)生填寫(xiě)《報(bào)告卡》。2、確診為新發(fā)慢性病病例報(bào)告一次即可，以后不必再報(bào)，若經(jīng)過(guò)治療后，又患符合以上報(bào)告的新病種，需再次填寫(xiě)新發(fā)慢性病報(bào)卡3、同一患者同時(shí)患多種慢性病，需每個(gè)病種填寫(xiě)一張報(bào)告卡，每張報(bào)卡的“最高診斷單位”、“診斷依據(jù)”項(xiàng)，如實(shí)填寫(xiě)。4、暫未確診的可疑病例可以不報(bào)，但確診后應(yīng)立即填報(bào)。部分病例即使未作各項(xiàng)檢查，但只要臨床能夠肯定診斷的也須報(bào)告。目前二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、填報(bào)方法及須知：1、各科門(mén)診、急診、住院處首診醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告卡，在科內(nèi)慢性病登記簿內(nèi)登記，每日下午15時(shí)由保健科信息上報(bào)員到各科室收集報(bào)告卡。門(mén)診、急診就診的慢性病患者，首診醫(yī)生填寫(xiě)慢性病報(bào)告卡并在登記本上登記，在門(mén)診日志檢查結(jié)果一欄中，填寫(xiě)“慢性病卡已報(bào)”。2、填寫(xiě)報(bào)告卡，在應(yīng)該填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)均須完整、正確、清楚地填寫(xiě)，不能遺漏填寫(xiě)項(xiàng)目。3、一名患者患多種疾病時(shí)，一個(gè)病種填寫(xiě)一張報(bào)告卡。4、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)慢性病患者時(shí)應(yīng)立即上報(bào)，不可跨月份。當(dāng)月發(fā)現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)者可進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)報(bào)，若當(dāng)月未及時(shí)補(bǔ)報(bào)者責(zé)任由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。

目前三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

4、暫未確診的可疑病例可以不報(bào)。但確診后應(yīng)立即填報(bào)，部分病例雖未作X線或病理檢查，但只要臨床或其他檢查能夠肯定診斷，已進(jìn)行癌腫治療的也須報(bào)告。三、填報(bào)方法及要求：1、各科門(mén)診、急診、住院處首診醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告卡并在科內(nèi)腫瘤登記簿內(nèi)登記，將報(bào)告卡送保健科。①門(mén)診、急診就診的腫瘤患者，首診醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告卡、登記本登記后，在門(mén)診日志檢查結(jié)果一欄中，填寫(xiě)“腫瘤已報(bào)”。②住院處首診醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告卡、登記本登記后，在住院病例首頁(yè)的右上角填寫(xiě)“腫瘤已報(bào)”。

目前四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

居民腫瘤病例報(bào)告卡填卡須知

一、填報(bào)病種：各系統(tǒng)的惡性腫瘤（包括各種白血病及紅血?。┖蜕窠?jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤（其他系統(tǒng)的良性腫瘤可以不報(bào)）。填報(bào)范圍：1、急診、各科門(mén)診、住院處，各科室在發(fā)現(xiàn)新診斷的腫瘤病例時(shí)首診醫(yī)生對(duì)首次確診的惡性腫瘤病例，填寫(xiě)《報(bào)告卡》。2、確診為新腫瘤的病例報(bào)告一次即可，以后不必再報(bào)，若經(jīng)過(guò)治療后，又有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移不必再報(bào)，但已在外院確診為腫瘤（包括已經(jīng)治療）而來(lái)我院治療，不論原發(fā)或繼發(fā)，仍須填寫(xiě)報(bào)告卡。3、同一患者先后出現(xiàn)二處原發(fā)性腫瘤，則二次腫瘤均須報(bào)告。

目前五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

2、填寫(xiě)報(bào)告卡，在應(yīng)該填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)均須完整、正確、清楚地填寫(xiě)，不能遺漏填寫(xiě)項(xiàng)目。3、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腫瘤患者時(shí)應(yīng)立即上報(bào)，不可跨月份。當(dāng)月發(fā)現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)者可進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)報(bào)，若當(dāng)月未及時(shí)補(bǔ)報(bào)者責(zé)任由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。目前六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填報(bào)須知目前七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)內(nèi)容呼倫貝爾市疾病預(yù)防控制中心2014年3號(hào)文件《關(guān)于做好死因監(jiān)測(cè)信息補(bǔ)漏與新系統(tǒng)上線運(yùn)行工作的通知》:目前八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

為進(jìn)一步加強(qiáng)人口死亡信息統(tǒng)計(jì)，2013年12月31日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部三部委聯(lián)合頒布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)[2013]57號(hào)），對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)格式、人群基本信息（如民族、職業(yè)等使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）等進(jìn)行修訂，并要求《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》在全國(guó)范圍內(nèi)達(dá)到統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。二、新系統(tǒng)上線運(yùn)行工作（一）時(shí)間新系統(tǒng)《國(guó)家人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》已于2014年1月1日上線，原《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》內(nèi)《死因登記管理信息系統(tǒng)》將于2014年4月1日停止使用。新老系統(tǒng)并行3個(gè)月。請(qǐng)各級(jí)用戶在老系統(tǒng)停運(yùn)前，及時(shí)下裁相關(guān)報(bào)表，新系統(tǒng)僅提供歷史個(gè)案數(shù)據(jù)下載，無(wú)歷史報(bào)表下載目前九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)填表說(shuō)明《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱《死亡證》）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說(shuō)明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來(lái)源。因此，要求填寫(xiě)者及相關(guān)人員以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對(duì)待此項(xiàng)工作。一、填寫(xiě)范圍中國(guó)大陸境內(nèi)正常死亡的中國(guó)公民、臺(tái)港澳居民和外國(guó)人，包括未登記戶籍的死亡新生兒。二、填寫(xiě)人目前十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

死亡原因部分的填寫(xiě)要求目前二十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)死亡原因

1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)將記入死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)中的死亡原因做如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類(lèi)損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)根本死因的定義（a）引起一系列直接導(dǎo)致死亡的事件的那個(gè)疾病或損傷；或(b)產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

國(guó)際死因醫(yī)學(xué)證明書(shū)基本格式

死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔

Ⅰ

直接導(dǎo)致死亡(a)..................................................................................

的疾病或情況*由于(或作為...的后果)所引起 前因(b)..................................................................................

任何引起上述原由于(或作為...的后果)所引起 因的疾病情況，(c)..................................................................................

把根本情況陳述由于(或作為...的后果)所引起 在最后(d).................................................................................Ⅱ

促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病...................................................................

或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況...................................................................*此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)如果在一系列事件中只有一個(gè)步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。如果存在多于一個(gè)步驟，則直接原因記(a)行，而起始前因記在最后一行，任何中介原因則要記在(b)行或(b)行和(c)行。例：I(a)食道靜脈曲張出血(b)門(mén)靜脈高壓(c)肝硬變(d)乙型肝炎第I部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是：(C)?。ǜ舅酪颍┌l(fā)展(b)?。ㄖ薪樵颍┌l(fā)展(a)?。ㄖ苯铀酪颍?dǎo)致死亡。各病發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)死亡原因發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔

Ⅰ(a)上消化道出血休克 2小時(shí)

(b)肝、胰轉(zhuǎn)移癌 半年

(c)直腸癌 3年

Ⅱ直腸癌→肝、胰轉(zhuǎn)移癌→上消化道出血休克→死亡目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)應(yīng)盡量避免以下填寫(xiě)內(nèi)容：呼吸衰竭 J96.9 來(lái)院已死 R99循環(huán)衰竭 R57.9 猝死 R96.0呼吸循環(huán)衰竭J96.9 酸堿失衡 E87.4多臟器衰竭 R99電解質(zhì)紊亂E87.8全身衰竭 R53肺性腦病 G93.1不明 R99肺部感染 J98.4目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)選擇根本死因的步驟：1、當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，就用這個(gè)原因進(jìn)行死因統(tǒng)計(jì)制表。

2、當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，選擇根本原因的第一步就是通過(guò)應(yīng)用總原則或選擇規(guī)則1、2和3去確定3、下一步是去確定是否要應(yīng)用一條或多條修飾規(guī)則A-F(見(jiàn)后)處理上述情況，確定根本死亡原因。4、某些情況下根本死亡原因的確定要考慮應(yīng)用ICD-10提供的某些有關(guān)注釋進(jìn)行再編碼處理。

總之，這是一個(gè)分步進(jìn)行，但又是綜合的判斷外理過(guò)程。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

根本死因的確定規(guī)則

總規(guī)則（1條）選擇規(guī)則（3條）修飾規(guī)則（6條A-F）（注：尚有特別注釋說(shuō)明等要求…）目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

總原則總原則指出當(dāng)證明書(shū)上列入不止一個(gè)情況時(shí)，應(yīng)選擇單獨(dú)列在第Ⅰ部分最低一行占用線上的那個(gè)情況，只要它能夠引起列在其上的所有情況。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)

xxxxxx

I (a)

肺心病

(b)

肺氣腫

(c)

慢支

(d)例目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

選擇規(guī)則-規(guī)則1如果總原則不適用，但存在一個(gè)終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序，則選擇該順序的起始原因。如果存在不止一個(gè)終結(jié)于首先提及之情況的順序，則選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)

xxxxxx (d)xxxxxxI (a)

肺心病

(b)

肺氣腫

(c)

慢支

(d)

動(dòng)脈硬化例目前三十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

如果不存在終結(jié)于證明書(shū)上首先列入之情況的報(bào)告順序，則