上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 新華 兒童 兒童醫(yī)學(xué)中心 兒科學(xué) 之 血尿-修改

血尿是指尿中紅細(xì)胞排泄異常增多肉眼血尿，每1000ml尿液中混入1ml血液，肉眼即可辨別。離心尿10ml新鮮尿，1500轉(zhuǎn)/分，離心沉淀5分鐘，>3個(gè)/HP。12小時(shí)尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Addis計(jì)數(shù))>50萬(wàn)/12小時(shí)尿。診斷標(biāo)準(zhǔn)血尿的微小血尿是指尿檢RBC＜20個(gè)/HP無(wú)癥狀血尿，表現(xiàn)可為一過(guò)性、持續(xù)性或間斷性，其病因復(fù)雜，既可是腎臟本身病變癥狀，亦可繼發(fā)于全身性疾患,可見(jiàn)于正常人，也可能是某些腎臟疾病信號(hào)。1、血尿的定義目前一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)肉眼血尿鏡下血尿肉眼即能辨別因尿液酸堿度不同,尿液可呈洗肉水樣,咖啡色尿直至灰煙樣尿肉眼看上去尿液無(wú)殊顯微鏡下能見(jiàn)到紅細(xì)胞2、分類持續(xù)性血尿間隙性血尿還可以分為：目前二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)3、發(fā)病機(jī)制1、免疫反應(yīng)導(dǎo)致基底膜損傷循環(huán)免疫復(fù)合物（或原位免疫復(fù)合物）沉積在腎小球基底膜，加上補(bǔ)體激活，血管活性物質(zhì)參與，導(dǎo)致基底膜損傷，通透性增加，紅血球?yàn)V出增加，產(chǎn)生血尿。2、血管的直接破壞如高鈣尿癥的鈣微結(jié)晶，腎結(jié)石或腫瘤等直接破壞血管壁的完整性，血液漏出進(jìn)入尿液，造成血尿3、濾過(guò)膜通透性增加腎靜脈血栓，腎動(dòng)脈硬化，左腎靜脈壓迫綜合征等引起腎小球缺血缺氧，腎臟淤血，壓力增高，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加，出現(xiàn)血尿4、其它出血性疾病血友病，血小板減小性紫癜，新生兒自然出血癥等，由于出凝血機(jī)制障礙，可造成全身性出血，包括血尿目前三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)4、病因血尿的病因很多,一旦血尿診斷明確,

應(yīng)尋找血尿的病因。有關(guān)小兒血尿的病因見(jiàn)附表血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因

單純性鏡下血尿 腎小球性血尿 薄基底膜病 Alport綜合征 IgA腎病 特發(fā)性 非腎小球性血尿 原發(fā)性高鈣尿癥 其它? 肉眼血尿 腎小球性血尿 IgA腎病 Alport綜合征 其它腎小球?。ū』啄つI病、急性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合癥） 非腎小球性血尿 原發(fā)性高鈣尿癥 解剖異常（腎盂積水，多囊性疾病，腫瘤） 感染：細(xì)菌、病毒（出血性膀胱炎） 尿路結(jié)石 其它非腎小球性肉眼血尿原因 尿道出血 創(chuàng)傷 鐮刀細(xì)胞疾病或腎靜脈拴塞 運(yùn)動(dòng) Munchhausen綜合征特發(fā)性目前四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)進(jìn)一步檢查明確病因1.血紅蛋白尿.肌紅蛋白尿外觀尿液呈紅色,鏡檢無(wú)紅細(xì)胞,隱血強(qiáng)陽(yáng)性.2.藥物影響如苯妥因鈉.利福平.大黃等藥物,可以使尿液呈紅色,詢問(wèn)病史可資鑒別.3.食物如服食了含有人造色素的食品,影響尿液顏色.4.新生兒尿液可呈紅色尿中草酸鹽含量過(guò)高之故。5、診斷程序5-1、真性血尿和假性血尿確診為真性血尿假性血尿的病因：排除假性血尿目前五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)伴隨癥狀1.尿路刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛，多由泌尿系統(tǒng)感染所引起。2.腰腹痛首先考慮尿路結(jié)石，特別是輸尿管結(jié)石常引起腰腹部劇烈疼痛，如沿輸尿管方向放射至下腹部、外生殖器或股內(nèi)側(cè)，稱為腎絞痛。而持續(xù)性鈍痛者可見(jiàn)于腎孟腎炎、腎腫瘤、多囊腎等病。3.血尿伴腰腹部腫塊單側(cè)腰部腫塊應(yīng)考慮為腎腫瘤、腎積水；雙側(cè)腰部腫塊應(yīng)注意多囊腎。4.血尿伴水腫、高血壓血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或全身癥狀，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾?、傩陆衅つw感染、咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎；②伴有出血點(diǎn)、貧血、黃疽、腎功能不全應(yīng)考慮血尿毒綜合征；③伴有水腫、大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征；④伴有皮膚紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎;⑤伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等應(yīng)考慮狼瘡性腎炎；⑥伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血史，應(yīng)考慮肺出血腎炎綜合征；⑦發(fā)熱伴顏面、頸、上胸部潮紅，熱退后出現(xiàn)低血壓、休克、少尿時(shí)應(yīng)考慮流行性出血熱；⑧伴耳聾、貧血、腎功能進(jìn)行性惡化，尤其男孩，應(yīng)考慮遺傳性腎炎(Alport綜合征)。目前六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)5-2、腎小球性血尿和非腎小球性血尿尿液實(shí)驗(yàn)室檢查：1)尿RBC形態(tài)檢測(cè)最常用相差顯微鏡,沉渣固定后染色油鏡檢查。尿中紅細(xì)胞大小不一.血紅蛋白含量不一,形態(tài)不一則提示屬腎小球性.符合率可達(dá)90%以上。有作者強(qiáng)調(diào)尿中RBC呈面圈形(即G-1型細(xì)胞)>5%即有診斷意義.凡畸形RBC>60%即可視為腎小球性血尿;反之,畸形RBC<30%則為非腎小球性血尿。2)尿中RBC平均容積測(cè)定(MCV)采用自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,測(cè)定尿中RBC的平均體積.腎小球源性者較小,非腎小球源者偏大，一般以75fl為界。3)尿中RBC容積分布曲線亦采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀。腎小球源者高峰在低容積（50fl）且呈偏態(tài)分布；非腎小球源者高峰在高容積區(qū)（100fl）多呈正態(tài)分布。4)尿RBC電泳觀察尿中紅細(xì)胞往返一定距離所需的時(shí)間，此與細(xì)胞表面負(fù)電荷狀態(tài)有關(guān)。腎小球性者20.64±1.72min，非腎小球性者27.27±1.66min。5)尿液其它檢查尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，或者尿中蛋白>500mg/24h，都應(yīng)視作腎小球性血尿。目前七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)血尿診斷流程圖（圖一）血尿假性/污染血尿真性血尿鏡下肉眼全程非全程多形性混合性均一性光鏡或位相顯微鏡腎活檢尿蛋白定量放射檢查超聲檢查膀胱鏡細(xì)胞學(xué)腎功能檢查逆行腎盂造影腹部平片排泄法目前八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)血尿診斷流程圖（圖二）病史（家族史、藥物史、乙肝病史、過(guò)去史）腎小球性血尿(尿RBC>3000～5000/cc）非腎小球性血尿（尿RBC<3000～5000/cc）主要疾病免疫性腎炎遺傳性腎炎薄基膜腎病高鈣尿癥左腎靜脈壓迫癥草酸鹽腎病檢查腎活檢免疫熒光為主腎活檢電鏡為主尿鈣尿Ca/Cr鈣負(fù)荷B超彩超CTOX/Cr尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查

RBC形態(tài)呈均一性RBC形態(tài)呈多形性目前九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)血尿診斷流程圖（圖三）輕微蛋白尿持續(xù)/嚴(yán)重系例檢查持續(xù)血尿腎活檢間隙性血尿拒絕血尿持續(xù)家族史得到保證隨訪腎小球性血尿目前十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)6-1、引起腎小球性血尿的常見(jiàn)疾病2.lgA腎病此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿，20%左右表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在學(xué)齡期，表現(xiàn)為血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見(jiàn)，免疫熒光檢查有不同程度1gA沉積，也可見(jiàn)補(bǔ)體C3和少量其他免疫球蛋白沉積。診斷須靠腎活檢。1．腎小球疾病恢復(fù)期急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和過(guò)敏性紫癱腎炎等恢復(fù)期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈。故追詢急性期癥狀和體征頗為重要。這些疾病經(jīng)詢問(wèn)病史后多數(shù)能明確診斷。引起腎小球性血尿的常見(jiàn)疾?。?．腎小球疾病恢復(fù)期2.lgA腎病3、薄基底膜病4、Alport's綜合征目前十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)IgA腎?。簭浡韵的ぜ?xì)胞增生，基質(zhì)增寬，IgA或IgA為主的IC沉積目前十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)分級(jí)腎小球改變小管-間質(zhì)改變Ⅰ絕大多數(shù)正常。偶爾輕度系膜增寬（節(jié)段）伴/不伴細(xì)胞增生無(wú)Ⅱ腎小球示局灶系膜增殖和硬化（<50%）罕見(jiàn)小的新月體無(wú)Ⅲ彌漫系膜增殖和增寬（偶爾局灶節(jié)段），偶見(jiàn)小新月體和粘連

局灶間質(zhì)水腫，偶見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，罕見(jiàn)小管萎縮。Ⅳ重度彌漫系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見(jiàn)新月體（<45%）細(xì)胞

小管萎縮，間質(zhì)浸潤(rùn)，偶見(jiàn)間質(zhì)泡沫Ⅴ病變性質(zhì)類似Ⅳ級(jí)，但更嚴(yán)重，腎小球新月體形成>45%

類似Ⅳ級(jí)病變，但更嚴(yán)重。

IgA腎病

(Lee分級(jí))目前十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)亞型

腎小球小管和間質(zhì)改變Ⅰ（輕微病變）腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加，無(wú)節(jié)段硬化，無(wú)新月體無(wú)病變Ⅱ（FSGS樣病變）腎小球呈現(xiàn)類似特發(fā)性FSGS樣改變，伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加，無(wú)新月體無(wú)病變Ⅲ（局灶增殖性腎小球腎炎）50％左右的腎小球細(xì)胞增生，細(xì)胞增生最初可僅限于系膜區(qū)，或可由于毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生致腎小球毛細(xì)血管袢阻塞?？梢?jiàn)新月體。絕大多數(shù)Ⅲ型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生（有的患者可無(wú)此病變）無(wú)病變Ⅳ（彌漫增殖性腎小球腎炎）>50％的腎小球細(xì)胞增殖，像Ⅲ型病變一樣細(xì)胞增生可是節(jié)段或球性的，可見(jiàn)新月體無(wú)病變Ⅴ（晚期慢性腎小球腎炎）40%以上腎小球球性硬化可表現(xiàn)為上述各種腎小球病變皮質(zhì)小管>40%的小管萎縮或小管數(shù)減少（PAS）IgA腎病

(Haas分類)

目前十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)6-1、引起腎小球性血尿的常見(jiàn)疾病3、薄基底膜腎病

又名家族性良性再發(fā)性血尿。發(fā)病率報(bào)告不一，占單純性

血尿10～25％

本病特征是常染色體顯性或隱性遺傳，任何年齡均可發(fā)

病，多在5歲以前起病，女性略多于男性

約50%的TBMN患者可檢出COL4A3或COL4A4雜合子突變，共近30種

TBMN患者可看作是常染色體隱性遺傳型Alport綜合征基因的攜帶者目前十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)腎臟病理：

光鏡和免疫熒光檢查無(wú)特殊特征改變:電鏡下腎小球基底膜廣泛均勻變薄

基底膜厚度<200－250nm目前十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)薄基底膜腎病目前十七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)鏡下血尿可因感冒和運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)肉眼血尿無(wú)或輕微蛋白尿，無(wú)高血壓腎功能正常臨床表現(xiàn):目前十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)反復(fù)發(fā)作的單純性血尿；2)有家族性血尿史；3)尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等屬腎小球源性血尿；4)腎活檢光鏡為非特異性輕微病變或系膜增寬，免疫

熒光檢查無(wú)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。若光鏡及免疫

熒光檢查伴有其它腎小球疾病，其第一級(jí)親屬應(yīng)有

鏡下血尿者；5)電鏡檢查GBM彌漫性變薄，厚度<200－250nm可伴致

密層簡(jiǎn)單分層；（該項(xiàng)為確診必備依據(jù)）6)排除Alport's綜合征及其它全身性疾患所致腎損害薄基底膜腎病目前十九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)預(yù)后好極少發(fā)生腎衰定期隨訪，可不必治療薄基底膜腎病治療:目前二十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)6-1、引起腎小球性血尿的常見(jiàn)疾病遺傳方式:4、Alport's綜合征X連鎖顯性遺傳：占85％常染色體隱性遺傳型和常染色體顯性遺傳型較少見(jiàn)另有18％的Alport綜合征沒(méi)有家族史目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)近年研究發(fā)現(xiàn)，GBM主要由Ⅳ型膠原組成，后者是由三條α鏈形成的一種三螺旋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，構(gòu)成Ⅳ型膠原的α鏈有α1～6

6種，分別位于3條不同染色體上。用不同α鏈單克隆抗體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，Alport綜合征患兒突變基因?yàn)镃OL4A5，其編碼產(chǎn)物Ⅳ型膠原α5鏈表達(dá)亦異常，即抗α5(Ⅳ)鏈單抗在GBM和皮膚基底膜上男性染色陰性，女性呈不連續(xù)沉積。Alport綜合征GBM中α3～5（Ⅳ）鏈及皮膚基膜中α5（Ⅳ）鏈染色陰性。

.目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)基底膜Ⅳ型膠原的基因突變COL4A5X連鎖顯性遺傳型COL4A5COL4A6X連鎖顯性遺傳型COL4A3COL4A4常染色體隱性遺傳型Alport綜合征目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)腎臟損害：血尿、蛋白尿腎病綜合征聽(tīng)力障礙：50％伴有雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾血液系統(tǒng)病變：巨血小板減少癥等眼部病變：15－30％在眼科裂隙燈下可見(jiàn)前圓錐形晶狀體彌漫性平滑肌瘤：常見(jiàn)于食管、氣管和女性生殖道男性患兒幾乎全部發(fā)展至終末期腎臟病Alport綜合征男性早期即有進(jìn)行性血尿，學(xué)齡期出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾，20歲前后出現(xiàn)眼異常（白內(nèi)障，圓錐形晶狀體）及腎功能不全女性則輕重懸殊，輕者可至老年無(wú)癥狀，重者與男性相同，中年進(jìn)入腎功能不全。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)病理特點(diǎn)光學(xué)顯微鏡檢查：一般無(wú)特殊意義的病理變化免疫熒光顯微鏡檢查：一般無(wú)特異性變化，有的甚至完全陰性電子顯微鏡檢查：腎小球基底膜彌漫性的變薄、增厚以及致密層的分裂Alport綜合征目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)Alportdisease:Electronmicrographshowingathickened,lamellatedglomerularbasementmembranewiththecharacteristicsplitandsplinteredappearance(×4000).

目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于二十點(diǎn)Hereditarynephritis(Alportsyndrome).Electronmicrographofglomeruluswithirregularthickeningofthebasementmembrane,lamina