四川省臨檢中心 大出血急救患者的臨床用血探討-萬智

大出血急救患者的臨床用血探討四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科萬智內(nèi)容提要：大出血概述急診臨床用血情況及相關(guān)要求大出血急救臨床實(shí)踐急診輸血管理大出血概述定義：動(dòng)脈破裂或內(nèi)臟損傷等引起的大量出血現(xiàn)象分類：創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性上消化道出血肝癌破裂出血血胸腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血主動(dòng)脈夾層破裂出血腹膜后出血頭頸、四肢動(dòng)脈出血宮外孕破裂出血后果：休克——機(jī)體大量失血致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損休克指數(shù)（SI）與失血量、休克程度的關(guān)系失血程度分級(jí)急診臨床用血情況及相關(guān)要求輸血是急救治療中重要組成部分之一合理、科學(xué)使用血液成分，可挽救患者生命華西醫(yī)院急診科輸血相關(guān)數(shù)據(jù)

急診就診人次

急診用血患者占就診患者總數(shù)比例

創(chuàng)傷患者占用血患者總數(shù)比例

用血患者男女比例約

用血患者平均年齡約華西醫(yī)院急診科輸血相關(guān)數(shù)據(jù)

紅細(xì)胞懸液用量約

血漿用量約

血小板用量約

冷沉淀用量約華西急診用血患者疾病構(gòu)成比8%5%消化道疾病9%37%血液病重癥感染創(chuàng)傷16%腎性貧血其他25%華西急診各類型血液制品使用情況3000200010000紅細(xì)胞懸液4000003000002000001000000血漿9006003000冷沉淀6004002000血小板衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（一）

紅細(xì)胞1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2．血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。3．血紅蛋白在70-100g/L

之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、代謝率以及年齡等因素決定。

血小板1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。3．血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（二）

新鮮冰凍血漿（FFP）1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2.

患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4．緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)科用血適應(yīng)癥（一）

紅細(xì)胞血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注

血小板血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L

一般不需輸注血小板10-50×109/L

根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L

應(yīng)立即輸血小板防止出血衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)科用血適應(yīng)癥（二）

新鮮冰凍血漿（FFP）用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)。一般需輸入10~15ml/kg新鮮冰凍血漿。

機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液用于中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)科用血適應(yīng)癥（三）

冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。

全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注。大出血急救臨床實(shí)踐急診臨床用血實(shí)踐病例一1.病情摘要：58歲男性患者主述：嘔鮮血500ml。既往史：肝硬化。無外傷史和輸血史。查體：BP75/55mmHg,

P

124次/min,R

28次/min。神志清楚，稍煩躁，面色蒼白，肢端冷濕。腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音活躍。就診后再次嘔鮮血約500ml，排暗紅色血便約300ml。4.討論：（1）患者為肝硬化、食道胃底靜脈曲張破裂出血、失血性休克，符合輸血指征（2）輸血時(shí)機(jī)和血液成分選擇十分重要（3）急性出血性休克早期使用紅細(xì)胞和FFP可能加重患者組織灌流不足（4）擴(kuò)容有效性：等張晶體液（NS）=膠體液因血管外分布特性，晶體液用量是膠體液的1.53倍（5）用平衡液（乳酸林格液等），以免單用NS致高氯血癥（6）因潛在的腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)，不推薦高滲淀粉溶液中華急診醫(yī)學(xué)雜志2017,26（8）：非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識(shí)／意見（7）擴(kuò)容、糾正休克、改善組織細(xì)胞灌注后，及時(shí)輸注適量紅細(xì)胞改善組織缺氧，有效提高急診搶救成功率（8）限制性輸血（HGB＜70g/L時(shí)輸血，目標(biāo)HGB

70-90g/L）VS

（預(yù)后更佳）開放性輸血（HGB＜90g/L時(shí)輸血，目標(biāo)HGB

90-110g/L

）（9）輸注FFP和冷沉淀補(bǔ)充凝血因子是減少出血量的重要措施（10）緊急止血是搶救成功的關(guān)鍵中華急診醫(yī)學(xué)雜志2017,26（8）：非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識(shí)／意見急診臨床用血實(shí)踐病例二1.病情摘要：30歲男性患者，120呼救到現(xiàn)場(chǎng)主述：車禍傷半小時(shí)查體：HR：140次/min，R

32次/min，Bp78/56mmHg神差，口唇干燥，肢端冷濕。全腹壓痛、反跳痛診斷：肝脾破裂需立即行脾切除術(shù)3.討論：（1）創(chuàng)傷后失血性休克患者（2）失血之初血液濃縮，血色素＞

70g/L，但休克癥狀明顯,盡早合血，輸血（3）首先建立有效外周靜脈通路，并盡早建立中心靜脈通道。（4）若下腔靜脈屬支出血，如嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)選擇上肢通道或者鎖骨下、頸內(nèi)靜脈通道，也可考慮骨通道。臨床急診雜志2017,18（12）：創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)（4）院前環(huán)境下無法獲得成分血，對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療（5）院內(nèi)對(duì)活動(dòng)性出血的患者不建議使用晶體液補(bǔ)液，建議按照1:1使用血漿和紅細(xì)胞輸入。晶體液：稀釋性凝血病提升血壓使已形成的血凝塊脫落血液黏稠度降低不易形成新血凝塊增加ARDS和MOF等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)膠體液：對(duì)機(jī)體止血有不良影響，建議限制使用臨床急診雜志2017,18（12）：創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)（5）對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，在大出血控制之前，使用限制性容量復(fù)蘇策略，實(shí)施允許性低血壓，應(yīng)將收縮壓維持在80-90mmHg，直至出血控制。（6）對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8分）的患者，應(yīng)將平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg以上（6）積極止血治療（7）早期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)凝血功能，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)臨床急診雜志2017,18（12）：創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)（8）止血相關(guān)藥物：氨甲環(huán)酸：首劑1g（≥10min），后續(xù)1g（至少持續(xù)8h）創(chuàng)傷失血性休克存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)靜脈使用矛頭蝮蛇血凝酶：靜脈或局部應(yīng)用顱腦、肝脾等重要臟器損傷出血時(shí)可使用（1-2U）凝血酶原復(fù)合物（PCC）：根據(jù)凝血功能使用維生素K依賴的口服抗凝藥患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血（9）因心腦血管疾病使用抗栓藥物者即使輕傷也容易發(fā)生出血事件：華法林抗血小板制劑（氯吡格雷、阿司匹林）抗凝血酶制劑（達(dá)比加群）抗X因子制劑（利伐沙班）臨床急診雜志2017,18（12）：創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)急診臨床用血實(shí)踐病例三1.病情摘要：56歲女性患者，外院120送入我院主述：車禍傷致下腹疼痛2小時(shí)查體：HR：76次/min，R

12次/min，BP0/0mmHg,SpO2測(cè)不出神智淡漠，重度貧血貌，肢端冷濕。全身無開放性傷口，腹部稍膨隆，腹部觸診不配合。3.

討論：（1）緊急搶救輸血失血性休克或嚴(yán)重貧血，不立即輸血將危及生命啟動(dòng)《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》輸血科(血庫(kù))30min內(nèi)無法確定ABO或RhD血型或/和交叉配血試驗(yàn)不合OR采取各種措施，輸血科(血庫(kù))血液儲(chǔ)備仍無法滿足搶救需要中國(guó)輸血雜志2014,27(1)：特殊情況緊急搶救輸血推薦方案

緊急搶救輸血：血液輸注首選O型紅細(xì)胞，須進(jìn)行主側(cè)交叉配血血漿輸注應(yīng)選AB型血漿

患者緊急搶救輸血過程中，輸血科(血庫(kù))繼續(xù)對(duì)患者ABO血型做進(jìn)一步鑒定，盡快確定血型。

若需繼續(xù)輸血治療，應(yīng)重新抽取患者血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，陰性者，輸注與患者ABO同型紅細(xì)胞中國(guó)輸血雜志2014,27(1)：特殊情況緊急搶救輸血推薦方案（2）大量輸血

定義：成人患者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18U或≥0.3U/kg

目標(biāo)：1)恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧2)阻止出血(同時(shí)積極治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病)3)科學(xué)合理輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率

風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)：1)凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血2)酸堿代謝紊亂3)低體溫4)輸血相關(guān)性急性肺損傷5)輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷6)低鈣血癥、高鉀血癥7)其他:過敏、經(jīng)血傳播性疾病非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、輸錯(cuò)血等中國(guó)輸血雜志2012,25(7)：大量輸血指導(dǎo)方案(

推薦稿)

血漿：輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFPFFP與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1(或2)嚴(yán)重創(chuàng)傷者輸紅細(xì)胞懸液＞3-5U應(yīng)盡早用FFP

血小板：輸注紅細(xì)胞懸液＞18U時(shí)應(yīng)輸注血小板維持Plt≥75

×109/L，以提高患者的生存率、降低紅細(xì)胞懸液的輸注量推薦紅細(xì)胞懸液∶FFP∶血小板=1∶1∶1手工分血小板懸液1U為200ml全血制備機(jī)采血小板懸液1袋按10U血小板治療量（200-250ml）

冷沉淀：DIC且Fib＜(0.8-1)g/L先天Fib缺乏血友病A及血管性血友病出血中國(guó)輸血雜志2012,25(7)：大量輸血指導(dǎo)方案(

推薦稿)為準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)：

成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15-18U或≥0.3U/kg：應(yīng)立即檢測(cè)Plt

輸血量≥1-1.5倍患者血容量：應(yīng)每1-2h檢測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)夥治?/p>

血栓彈力圖（TEG）：更迅速檢測(cè)患者的凝血情況和Plt中國(guó)輸血雜志2012,25(7)：大量輸血指導(dǎo)方案(

推薦稿)急診輸血管理輸血治療前：

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

患者輸血前應(yīng)進(jìn)行ABO/RhD血型、肝功、輸血全套（包括乙肝二對(duì)半、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、抗HIV抗體）檢查。

急診科患者急診搶救用血，由經(jīng)過急診科主任授權(quán)并在輸血科預(yù)留簽名的醫(yī)師申請(qǐng)，二線班審核?！短厥馇闆r緊急搶救輸血治療知情同意書》:在常規(guī)《輸血治療知情同意書》中增加以下內(nèi)容:1)緊急搶救輸血原因;2)緊急搶救輸血處理方案，特別是相容性輸血;3)輸血治療風(fēng)險(xiǎn):相容性輸血后可能發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)產(chǎn)生不規(guī)則抗體無效輸注RhD陰性者產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)后再輸血問題育齡期女性患者非同型輸血后產(chǎn)生HDN風(fēng)險(xiǎn)（RhD陰性育齡婦女輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞后，可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、新生兒溶血病等）女童患者成年后風(fēng)險(xiǎn)同上申請(qǐng)輸血：

醫(yī)師在醫(yī)囑系統(tǒng)中開輸血申請(qǐng)

打印輸血申請(qǐng)單及標(biāo)本條碼

標(biāo)本條碼一聯(lián)貼在輸血申請(qǐng)單右上方，另一聯(lián)貼在合血標(biāo)本試管上

申請(qǐng)人蓋章后交醫(yī)療組長(zhǎng)審核輸血申請(qǐng)并蓋章（必須使用醫(yī)院發(fā)的專用印章，不得使用自制印章）?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800-1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。取血：