中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)解讀

國家衛(wèi)生健康委員會

中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)解讀醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)概述醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)概述我國結(jié)直腸癌CRC)的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢?2020年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示:我國結(jié)直腸癌發(fā)病率?死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位,其中2020年新發(fā)病例55.5萬,死亡病例28.6萬?其中,城市遠高于農(nóng)村,且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著?多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)概述結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降?目前,推薦的結(jié)直腸癌篩查方案主要是危險度評估和糞便潛血,若為陽性,再進行結(jié)腸鏡檢查?近年來糞便DNA檢測可以進一步提高結(jié)直腸癌糞便初篩的效益?國外的經(jīng)驗還表明,在醫(yī)療資源較為發(fā)達的地區(qū),直接應(yīng)用3~5年1次的結(jié)腸鏡檢查,也可以取得較好的篩查效果。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(1)排便習(xí)慣改變;1(3)腹痛或腹部不適;3(5)腸梗阻相關(guān)癥狀;5(2)糞便性狀改變(變細?血便?黏液便等);2(4)腹部腫塊;4(6)全身癥狀:如貧血?消瘦?乏力?低熱等,晚期可以出現(xiàn)腰骶部疼痛?黃疸?腹水等。6(一)臨床表現(xiàn)：早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀,病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀:醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)（二）疾病史和家族史(1)結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān):潰瘍性結(jié)腸炎?結(jié)直腸息肉?結(jié)直腸腺瘤?克羅恩病?血吸蟲病等,應(yīng)詳細詢問患者相關(guān)病史;(2)遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%左右,應(yīng)詳細詢問患者相關(guān)家族史,如林奇綜合征LS)?家族性腺瘤性息肉病FAP)等。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(三)體格檢查1.一般狀況評價?營養(yǎng)狀況評價?全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。2.腹部視診和觸診:檢查有無腹部隆起?腸型?腸蠕動波,腹部是否可觸及腫塊;腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。3.直腸指檢:對疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)做直腸指檢?患者一般采取膝胸位或左側(cè)屈膝位,詳細記錄直腸腫瘤大小?形狀?質(zhì)地?占據(jù)的時針方位?占腸壁周徑的范圍?基底部活動度?腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離?腫瘤向腸外浸潤狀況?與周圍臟器的關(guān)系及有無盆底種植等,同時觀察有無指套血染。4.三合診:對于女性直腸癌患者,懷疑腫瘤侵犯陰道壁者,推薦行三合診,了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(四)實驗室檢查1.血常規(guī):了解有無貧血。2.尿常規(guī):觀察有無紅細胞?白細胞及細菌計數(shù),結(jié)合影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3.糞便常規(guī):注意有無紅細胞?白細胞。4.糞便隱血試驗:針對消化道少量出血的診斷有重要價值。5.生化?電解質(zhì)及肝腎功能等。6.結(jié)直腸癌患者在診斷時?治療前?評價療效和隨訪時,必須檢測外周血癌胚抗原?糖類抗原(CA)19-9;有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測甲胎蛋白AFP);疑有腹膜?卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(五)內(nèi)鏡檢查所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查,但以下情況除外:(1)一般狀況不佳,難以耐受;(2)急性腹膜炎?腸穿孔?腹腔內(nèi)廣泛粘連;(3)肛周或嚴重腸道感染。內(nèi)鏡檢查報告必須包括:進鏡深度?腫物大小?距肛緣位置?形態(tài)?局部浸潤的范圍及有無腸腔狹窄,對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮,因此內(nèi)鏡所見腫物遠側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差,建議結(jié)合CT?MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷（六）常用影像學(xué)檢查1.CT檢查:(1)檢查前處置及圖像重建方法:在臨床允許的情況下推薦清潔結(jié)腸后,讓患者飲含有2.5%甘露醇水2000ml充盈腸道?不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動;推薦包含軸位?矢狀位?冠狀位及多角度重建。(2)推薦:①CT用于診斷和鑒別診斷結(jié)腸癌,判斷結(jié)腸癌臨床分期和直腸癌遠處轉(zhuǎn)移,評價結(jié)直腸癌新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移?②CT增強掃描判斷結(jié)腸癌臨床分期(cTNM)和直腸癌非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移(cM);胸部CT平掃判斷結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移;CT增強掃描在隨訪中判斷結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移以及評價結(jié)腸癌原發(fā)灶及結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷③存在MRI檢查禁忌證患者,推薦CT增強掃描判斷直腸癌cTNM分期,但CT判斷壁外血管侵犯EMVI)?潛在環(huán)周切緣CRM)及低位直腸周圍肛管復(fù)合體價值有限?④CT增強掃描判斷內(nèi)鏡所示黏膜下腸壁內(nèi)或外在壓迫性病變性質(zhì),鑒別診斷與結(jié)直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變,如淋巴瘤?胃腸間質(zhì)瘤?轉(zhuǎn)移瘤及炎性假瘤等。2.MRI檢查:(1)檢查前處置:建議盆腔MRI掃描前排空腸道,不常規(guī)推薦過度充盈直腸,不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動。(2)推薦MRI成像方案:非脂肪抑制?高分辨率T2加權(quán)相,包括矢狀位?垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像;擴散加權(quán)成像軸位成像;可增加包括矢狀位?冠狀位及軸位增強掃描成像。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(3)推薦盆腔MRI判斷直腸癌cTNM分期;推薦上腹MRI診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤;評價直腸癌原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移瘤新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果,以及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)?①推薦盆腔MRI判斷直腸癌手術(shù)前?新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療前cTNM分期,側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,EMVI和潛在CRM狀況-;推薦盆腔MRI評價新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果-;推薦盆腔MRI平掃及增強掃描判斷CT不能確診的直腸癌的局部復(fù)發(fā)?②CT增強掃描不能確定診斷時,或新輔助治療?轉(zhuǎn)化治療后肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT增強掃描不可見時,推薦上腹MRI平掃及增強掃描或必要時行肝細胞特異性對比劑(如Gd-EOB-DTPA)增強MRI作為進一步診斷方法-?③CT增強掃描不能確診與直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變,推薦MRI平掃及增強掃描進一步診斷。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷3.超聲檢查:首先推薦直腸內(nèi)置超聲判斷T期及以下直腸癌腫瘤分期;仍推薦CT和MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN)和遠處轉(zhuǎn)移(cM)?新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后,肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT或MRI增強掃描中未見顯示,推薦術(shù)前或術(shù)中行超聲造影檢查協(xié)助診斷轉(zhuǎn)移瘤。4.PET-CT檢查:F-FDGPET-CT可推薦為結(jié)直腸癌臨床分期及評價治療效果的備選方法,F-FDGPET-CT有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠處轉(zhuǎn)移病灶。5.X線檢查:氣鋇雙重X線造影不再推薦為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(七)特殊類型患者影像檢查策略1.直腸癌新輔助化療后MRI掃描方案:直腸癌患者新輔助化療后最先的變化體現(xiàn)在腫瘤細胞密度減低而不是腫瘤體積的縮小?因此,應(yīng)首先突出DWI?IVIM-DWI等功能成像的作用?此外,增強序列能有效鑒別直腸癌放化療后腫瘤組織的炎性反應(yīng)?纖維化及囊變壞死,可以清晰顯示腫瘤實性成分范圍?DWI?IVIM-DWI聯(lián)合常規(guī)T2WI序列能在早期有效評估直腸癌新輔助化療的療效,更準確地識別新輔助治療后的完全緩解。2.其他腫瘤樣病變掃描方案:結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,在DWI和(或)IVIM-DWI序列能更準確地反映腫瘤的細胞密度與微循環(huán)灌注情況;結(jié)直腸黏液腺癌推薦使用T2WI脂肪抑制序列及增強序列,能有效顯示瘤體內(nèi)黏液湖;肛管癌推薦使用小FOV高分辨斜橫軸位T2WI序列,能高清顯示肛管癌的浸潤深度及肛管癌與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷3.術(shù)后隨訪的影像學(xué)方法推薦:術(shù)后定期影像學(xué)檢查在癌癥監(jiān)測中起著重要的作用,常規(guī)建議在切除后的前5年每年進行胸部?腹部和盆腔CT掃描?對于直腸癌術(shù)后患者,有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪-;結(jié)直腸癌術(shù)后初次復(fù)發(fā)率約40%,且大多數(shù)會在3年內(nèi)出現(xiàn);其中,盆腔局部復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌又可細分為吻合口-會陰部復(fù)發(fā)型?前部復(fù)發(fā)型?后部復(fù)發(fā)型及側(cè)方復(fù)發(fā)型,通過盆腔CT和MRI確定以上復(fù)發(fā)分型可以幫助評估盆腔結(jié)構(gòu)受侵情況?再次手術(shù)的可行性及幫助指導(dǎo)手術(shù)方式-;對于某些臨床?結(jié)腸鏡和(或)實驗室檢查懷疑疾病復(fù)發(fā)?但既往影像學(xué)檢查結(jié)果不明確或正常的患者,仍可能需要PET-CT和(或)MRI檢查。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷4.直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價:超低位直腸癌的MRI掃描及診斷腫瘤下緣距齒狀線<2cm或距肛緣<5cm的直腸癌為超低位直腸癌?MRI掃描時應(yīng)進行與肛管平行的高分辨率T2WI斜冠狀成像,以評估腫瘤與括約肌復(fù)合體的關(guān)系?MRI適合評估遠端全直腸系膜切除術(shù)平面的安全性?在超低位直腸癌的分期中,肛門直腸環(huán)上方使用的T1~4期系統(tǒng)是不夠的,應(yīng)基于腫瘤的徑向范圍和括約肌間平面的安全性進行評估來指導(dǎo)手術(shù)計劃?關(guān)于超低位直腸癌的分期診斷,目前有MERCURYⅡ研究提出的“1~4級”分期系統(tǒng),另外還有研究提出,肛管侵犯深度亦可用于評價-?截至目前,使用何種評價或分期系統(tǒng)尚未達成共識?相當多的影像與外科醫(yī)生認為,使用清晰的語言描述腫瘤與內(nèi)括約肌?括約肌間隙和外括約肌之間的關(guān)系,便于明確傳達重要的信息?M分期和EMVI的診斷參考中上段直腸癌。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷5.推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報告,報告模板見表1?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷6.可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報告,報告模板見表2?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷對于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例,可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報告,報告模板見表3和表4?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(八)病理組織學(xué)檢查病理活檢報告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療?；顧z病理應(yīng)盡量明確有無黏膜下層浸潤,對高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的病例,建議綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評估的腫瘤大小?浸潤深度?是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,進行多學(xué)科討論以便正確診治?低位直腸腫瘤可能涉及臨床治療決策時,建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到“癌變”程度?推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行KRAS?NRAS和BRAF基因突變檢測,以指導(dǎo)腫瘤治療?建議早期結(jié)直腸癌患者通過KRAS?NRAS和BRAF基因突變檢測來進行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險評估?對所有新診斷的結(jié)直腸癌患者,進行錯配修復(fù)蛋白MMR)表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定MSI)檢測,用于林奇綜合征篩查?預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等?MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF突變分子和(或)MLH1甲基化檢測,以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險?有條件的單位可結(jié)合臨床需求開展HER2及NTRK等指標的檢測。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(九)開腹或腹腔鏡探查術(shù)以下情況,建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù):(1)經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤;(2)出現(xiàn)腸梗阻,進行保守治療無效;(3)可疑出現(xiàn)腸穿孔;(4)保守治療無效的下消化道大出血。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷(十)結(jié)直腸癌的診斷步驟結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖1?診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)診斷標本取材與病理評估醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估(一)標本固定標準1.固定液:推薦使用4%中性緩沖甲醛固定液,避免使用含有重金屬的固定液。2.固定液量:必須大于或等于所固定標本體積的5~10倍。3.固定溫度:正常室溫。4.固定時間:標本應(yīng)盡快沿腫瘤對面剖開并充分展開固定,避免標本褶皺扭曲變形影響取材,離體到開始固定的時間不宜超過30min?手術(shù)標本需規(guī)范化剖開固定?建議由病理醫(yī)師進行手術(shù)切除?標本剖開和固定?推薦內(nèi)鏡下切除標本或活檢標本固定時間:6~48h;手術(shù)標本固定時間:12~48h。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)（二）取材要求

1.活檢標本:(1)核對臨床送檢標本數(shù)量,送檢活檢標本必須全部取材;1(2)將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失;2(3)每個蠟塊內(nèi)包埋不超過5?；顧z標本,并依據(jù)組織大小適當調(diào)整(每個蠟塊內(nèi)不超過3粒更佳)。3醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估2.內(nèi)鏡切除標本:(1)標本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理:活檢標本離體后,應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上,立即浸入固定液中固定?內(nèi)鏡下黏膜切除標本離體后,內(nèi)鏡醫(yī)師展開標本,黏膜面向上,使用大頭針固定于軟木板或泡沫板,標示口側(cè)緣和肛側(cè)緣,翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中?息肉切除標本,有蒂息肉可直接放入固定液中,無蒂息肉用墨汁標記好切緣后放入固定液中。(2)建議記錄標本和腫瘤病變的大小?形態(tài),各方位距切緣的距離。(3)息肉切除標本的取材:首先明確息肉的切緣?有無蒂以及蒂部的直徑,推薦用墨汁涂蒂切緣(有蒂)及燒灼切緣(無蒂)?取材時要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤情況能夠客觀正確地評價。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估建議按如下方式取材:無蒂息肉以切緣基底部為中心向左?右兩側(cè)全部取材,見圖1?有蒂息肉當?shù)偾芯壷睆?gt;2mm時,略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標本,再平行此切面,間隔2~3mm,將標本全部取材,見圖2;蒂切緣直徑≤2mm時,垂直于蒂切緣平面間隔2~3mm,將全部標本取材,使蒂部作為一個單獨的蠟塊,見圖3?推薦按同一包埋方向全部取材?記錄組織塊對應(yīng)的方位。(4)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標本的取材:由于腫物距切緣距離一般較近,切緣的評估尤其重要?建議涂不同的顏料標記基底及側(cè)切緣,以便在觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?并評價腫瘤切緣情況?每間隔2~3mm平行切開標本,見圖4?如臨床特別標記可適當調(diào)整,分成大小適宜的組織塊,應(yīng)全部取材并按同一方向包埋(最后一個組織條應(yīng)該與其他組織條反向包埋,確保最兩邊的組織條刀切面向下包埋)。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估3手術(shù)標本：(1)大體檢查與記錄:描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征?腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀(環(huán)周)切緣的距離?推薦采用墨汁標記腫瘤對應(yīng)的漿膜面積放射狀(環(huán)周)切緣,以準確評估腫瘤浸潤深度及距切緣距離?淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進行分組?建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢(離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組)。(2)取材:①沿腸壁長軸剪開腸管?垂直于腸壁切取腫瘤標本,腫瘤組織充分取材,視腫瘤大小?浸潤深度?不同質(zhì)地?顏色等區(qū)域分別取材,腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織,以判斷腫瘤侵犯的最深層次?仔細觀察漿膜受累情況,當腫瘤鄰近或侵犯漿膜時,取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域,以便鏡下準確判斷漿膜受累情況?切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織?②切取遠側(cè)?近側(cè)手術(shù)切緣?推薦切取系膜?環(huán)周切緣(距離癌組織最近的軟組織,非腹膜覆蓋的所有區(qū)域),對于可疑系膜?環(huán)周切緣陽性的病例,建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標記的部分切取?建議盡量對不同切緣區(qū)分標記?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估③切除標本若包含回盲部或肛管?肛門,應(yīng)當于回盲瓣?齒狀線?肛緣取材?若腫瘤累及上述部位,應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊?常規(guī)取材闌尾?④行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜,推薦病理醫(yī)師對手術(shù)標本進行系統(tǒng)檢查及評價,包括系膜的完整性?環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯,病理檢查是評價直腸系膜完整性最直觀的方法?⑤淋巴結(jié):包埋所有檢出的淋巴結(jié),較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋,未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)?⑥新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標本,需仔細觀察原腫瘤部位的改變并進行記錄?如仍有較明顯腫瘤,按常規(guī)進行取材?如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤,需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。(3)推薦取材組織塊體積:不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估(三)取材后標本處理原則和保留時限1.剩余標本的保存:取材剩余組織保存在標準固定液中,并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度,避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變;以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材;或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標本或補充取材。2.剩余標本處理的時限?建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后,未接到臨床反饋信息,未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后,可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。3.有條件的單位最好低溫留存新鮮組織,以備進一步研究使用。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估(四)病理類型1.早期(pT1)結(jié)直腸癌:癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層,但未累及固有肌層,稱為早期結(jié)直腸癌(pT1)?上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變或異型增生,概念上包括局限于黏膜層?但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌?為了更精準地指導(dǎo)臨床,推薦識別并報告黏膜內(nèi)癌。若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標本,建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級,扁平病變當黏膜下層浸潤深度≤1000μm時,為黏膜下層淺層浸潤,是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證,當黏膜下層浸潤深度>1000μm時,為黏膜下層深層浸潤,需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴大切除范圍-?黏膜肌層可以明確時,浸潤深度的測量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離,當黏膜肌層完全消失,腺體周圍有纖維間質(zhì)反應(yīng),黏膜下層浸潤深度從表面開始測量?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估有蒂病變,分為頭浸潤(headinvasion)和蒂浸潤(stalkinvasion),以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點之間的連線為基線,見圖5;基線以上的浸潤視為頭浸潤(可以包括非腫瘤黏膜),頭浸潤相當于黏膜下淺層浸潤(≤1000μm)?基線以下的浸潤視為蒂浸潤,相當于黏膜下浸潤(>1000μm)?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估2.進展期結(jié)直腸癌的大體類型:(1)隆起型:凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者,均屬本型;(2)潰瘍型:腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型;(3)浸潤型:腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤,使局部腸壁增厚,但表面常無明顯潰瘍或隆起。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估3.組織學(xué)類型:參照2019年出版發(fā)行的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第五版》?普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細胞癌時應(yīng)注明比例?(1)腺癌,非特殊型;(2)鋸齒狀腺癌;(3)腺瘤樣腺癌;(4)微乳頭狀腺癌;(5)黏液腺癌;(6)低黏附性癌;(7)印戒細胞癌;(8)髓樣癌;(9)腺鱗癌;(10)未分化癌,非特殊型;(11)癌伴肉瘤樣成分。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估4.組織學(xué)分級:針對結(jié)直腸腺癌(普通型),可按照腺管形成比例分為高分化(>95%腺管形成)?中分化(50%~95%腺管形成)?低分化(0~49%腺管形成)和未分化(無腺管形成?黏液產(chǎn)生?神經(jīng)內(nèi)分泌?鱗狀或肉瘤樣分化)4級;也可以按照2019版WHO將結(jié)直腸腺癌分成低級別(高-中分化)和高級別(低分化),并指出分級依據(jù)分化最差的成分?對于侵襲前沿的腫瘤出芽和分化差的細胞簇不應(yīng)該包含到分級中,應(yīng)該單獨報告。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估（五）病理報告內(nèi)容1.活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求:(1)患者基本信息及送檢信息?(2)如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生),報告分級?對于低位直腸腫瘤診斷高級別上皮內(nèi)瘤變時,因可能涉及治療方案的決策,建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到“癌變”程度?(3)如為浸潤性癌,區(qū)分組織學(xué)類型?(4)確定為結(jié)直腸癌時,推薦檢測MMR蛋白PMS2,MSH2,MSH6)表達和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況?確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時,必須檢測KRAS?NRAS及BRAF基因突變情況?結(jié)合臨床需求進行其他相關(guān)分子標志物檢測?臨床醫(yī)師應(yīng)當了解活檢標本的局限性,活檢病理不能完全確定有無黏膜下層浸潤時,活檢病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌,此時腫瘤主體可能為浸潤性癌。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估2.內(nèi)鏡切除標本的病理報告內(nèi)容和要求:(1)患者基本信息及送檢信息?(2)標本大小?腫瘤大小?(3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級?(4)如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌,報告癌組織的組織學(xué)分型?分級?黏膜下層浸潤深度?脈管侵犯情況?神經(jīng)侵犯情況?水平切緣及垂直切緣情況,推薦檢測MMR蛋白MSH2,MSH6,PMS2)表達和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況,推薦報告腫瘤出芽分級?若癌具有3級或4級分化?黏膜下層深層浸潤?脈管侵犯?基底切緣陽性,腫瘤出芽分級為“高度”等高危因素,臨床需考慮再行外科手術(shù)。腫瘤距電灼切緣<1mm,水平切緣可見腺瘤(或低級別異型增生)時,切緣認定為陰性,但需標注。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估3.手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息?(2)大體情況:腫瘤大小?大體類型?肉眼所見浸潤深度?有無穿孔?腫瘤距兩側(cè)切緣的距離?全直腸系膜切除手術(shù)評估系膜的完整性?(3)腫瘤分化程度(腫瘤分型?分級)?(4)腫瘤浸潤深度(pT分期)?pT分期或ypT分期是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的,經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估（5）腫瘤出芽（tumorbudding）與脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及免疫評分密切相關(guān)，是判斷預(yù)后及評價輔助治療療效的重要指標，推薦報告腫瘤出芽分級。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤前緣，5個細胞以下的腫瘤細胞簇。報告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點區(qū)”）的出芽數(shù)目分級，分級標準見表5。(6)檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)TD)(pN分期),后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實性癌結(jié)節(jié),鏡下可見癌細胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?有癌結(jié)節(jié)時,報告為pN1c分期,并需報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進行pN分期,無需考慮癌結(jié)節(jié),但病理報告中同樣需報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目?(7)近端切緣?遠端切緣的狀況?(8)推薦報告系膜和環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近,應(yīng)當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離,腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性)。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估(9)腫瘤退縮分級TRG),用以評估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效,見表6?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估(10)脈管侵犯情況(以V代表血管,V1為鏡下血管浸潤,V2為肉眼血管浸潤,L代表淋巴管)?建議盡量區(qū)分小血管與淋巴管浸潤及靜脈侵犯?(11)神經(jīng)束侵犯?(12)MMR蛋白PMS2,MSH2,MSH6)表達和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況?建議依據(jù)免疫組化檢測結(jié)果,進一步選擇檢測BRAF基因突變狀態(tài)和MLH1甲基化狀態(tài),結(jié)果提示可能為林奇綜合征的患者,應(yīng)進行遺傳學(xué)咨詢并進行錯配修復(fù)基因突變檢測?若MMR蛋白出現(xiàn)異常表達(部分表達缺失?胞漿表達),建議行多重熒光PCR+毛細管電泳法的檢測進一步明確微衛(wèi)星狀態(tài)?(13)確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時,必須檢測KRAS?NRAS和BRAF基因狀態(tài),可以檢測HER2狀態(tài)和NTRK等-?如無手術(shù)切除標本,可從活檢標本中測定?早期結(jié)直腸癌建議檢測KRAS?NRAS和BRAF基因突變來進行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險評估。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估完整的病理報告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單,詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)?臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流?信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)?內(nèi)鏡切除標本與手術(shù)標本的病理報告模板見表7和表8?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估附結(jié)直腸癌TNM分期:美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2017年第八版)見下文;解剖分期和預(yù)后組別見表9。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌:黏膜內(nèi)癌(侵犯固有層,未侵透黏膜肌層)T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤侵透固有肌層達結(jié)直腸周組織T4腫瘤侵犯臟層腹膜,或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)T4a腫瘤侵透臟層腹膜(包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤臟層腹膜表面)T4b腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2mm),或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位:漿膜下?腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織N2有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估遠處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠處轉(zhuǎn)移M1轉(zhuǎn)移至一個或更多遠處部位或器官,或腹膜轉(zhuǎn)移被證實M1a轉(zhuǎn)移至一個部位或器官,無腹膜轉(zhuǎn)移M1b轉(zhuǎn)移至兩個或更多部位或器官,無腹膜轉(zhuǎn)移M1c僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標本取材與病理評估外科治療醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范1.結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則:(1)全面探查,由遠及近?必須探查并記錄肝臟?胃腸道?子宮及附件?腹膜?大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近臟器的情況?(2)推薦常規(guī)切除足夠的腸管,清掃區(qū)域淋巴結(jié),并進行整塊切除,建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)?(3)推薦銳性分離技術(shù)?(4)推薦遵循無瘤手術(shù)原則?(5)對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤,如果患者無出血?梗阻?穿孔癥狀或壓迫周圍臟器引起相關(guān)癥狀,則根據(jù)多學(xué)科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶?(6)結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實或活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變,如患者可耐受手術(shù),建議行手術(shù)探查。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療2.早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療:建議采用內(nèi)鏡下切除?局部切除或腸段切除術(shù)?侵入黏膜下層的淺浸潤癌(SM1),可考慮行內(nèi)鏡下切除,決定行內(nèi)鏡下切除前,需要仔細評估腫瘤大小?預(yù)測浸潤深度?腫瘤分化程度等相關(guān)信息?如果行內(nèi)鏡下切除,可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)切除?局部切除術(shù)后病理證實為T1,如果切除完整?切緣(包括基底)陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征(如分化程度良好?無脈管浸潤),則無論是廣基還是帶蒂,不推薦再行手術(shù)切除。如果有以下情況,推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃:(1)具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征,如分化程度差(低分化腺癌?未分化癌?印戒細胞癌?黏液腺癌等)?有脈管浸潤;(2)非完整切除,標本破碎,切緣無法評估;

(3)黏膜下浸潤深度≥1000μm;(4)切緣陽性(距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞);(5)腫瘤出芽G2/G3。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療(1)腫瘤大小<3cm;(2)腫瘤侵犯腸周<30%;(3)切緣距離腫瘤≥1mm;(4)活動,不固定;(5)僅適用于T1期腫瘤;(6)高-中分化(7)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象;(8)腫瘤出芽G1?需要注意的是:局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平?固定,標記方位后送病理檢查。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：外科治療3.T2~4N0~2M0結(jié)腸癌:(1)首選手術(shù)方式:相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃?區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁?中間和系膜根部淋巴結(jié)?建議標記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查;如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)或結(jié)節(jié),推薦完整切除并單獨送病理檢查,無法切除者視為姑息切除?(2)家族性腺瘤性息肉病:建議行全結(jié)直腸切除加回儲袋肛管吻合術(shù)?全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)(建議吻合口位置在距肛緣7cm以內(nèi),便于以后隨訪)?如發(fā)生癌變,則根據(jù)癌變部位行相應(yīng)術(shù)式。林奇綜合征患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上,根據(jù)癌變部位?病變分布情況?患者年齡及意愿等,于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療(3)腫瘤侵犯周圍組織器官:建議聯(lián)合臟器整塊切除?術(shù)前影像學(xué)報告為cT4的結(jié)腸癌,需經(jīng)MDT討論,建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。(4)腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術(shù):建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施?(5)已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌:推薦行一期切除吻合,或一期腫瘤切除近端造口?遠端閉合,一期腫瘤切除吻合加近端預(yù)防性造口,或造口術(shù)后二期切除,或支架植入術(shù)后限期切除?如果腫瘤局部晚期不能切除,建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療,如近端造口術(shù)?短路手術(shù)?支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)等?(6)機器人輔助的結(jié)腸癌切除術(shù):在條件允許的中心可開展,在嚴格掌握適應(yīng)證的條件下可開展經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)等術(shù)式。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療(二)直腸癌的外科治療直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1.直腸癌局部切除(cT1N0M0):早期直腸癌(cT1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(cT1N0M0)如經(jīng)肛門切除(非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下)必須滿足如下要求:(1)腫瘤大小<3cm;(2)腫瘤侵犯腸周<30%;(3)切緣距離腫瘤>3mm;(4)活動,不固定;(5)距肛緣<8cm;(6)僅適用于T1期腫瘤;醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療(7)無血管淋巴管浸潤LVI)或神經(jīng)浸潤PNI);(8)高-中分化;(9)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象;(10)有條件行全層切除術(shù)。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的引入,經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴展和延伸?需要注意的是:局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平?固定,標記方位后送病理檢查。2.cT2~4N0~2M0直腸癌:推薦行根治性手術(shù)治療?中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù);低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)?中下段直腸癌切除必須遵循TME原則,盡可能銳性游離直腸系膜?盡量保證環(huán)周切緣陰性,對可疑環(huán)周切緣陽性者,應(yīng)追加后續(xù)治療?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療腸壁遠切緣需距離腫瘤1~2cm,直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜,必要時可行術(shù)中冰凍,確定切緣有無腫瘤細胞殘留?在根治腫瘤的前提下,盡可能保留肛門括約肌功能?排尿和性功能?治療原則如下-:(1)切除原發(fā)腫瘤,保證足夠切緣,遠切緣至少距腫瘤遠端2cm?下段直腸癌(距離肛門<5cm)遠切緣距腫瘤1~2cm者,建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性?直腸系膜遠切緣距離腫瘤下緣≥5cm或切除全直腸系膜?(2)切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織,如有明確影像學(xué)證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃?(3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療(4)術(shù)前影像學(xué)提示cT3~4和(或)N+的局部進展期中下段直腸癌,建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療,術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時間見放化療部分?(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除?(6)保守治療無效的腸梗阻?出血?穿孔的直腸新生物,臨床高度懷疑惡性,而無病理診斷,并可耐受手術(shù)的患者,建議手術(shù)探查?(7)對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌,推薦行一期切除吻合,或一期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口,或行Hartmann手術(shù),或造口術(shù)后二期切除,或支架植入解除梗阻后限期切除?一期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗?如估計吻合口漏的風(fēng)險較高,建議行Hartmann手術(shù)或一期切除吻合及預(yù)防性腸造口。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療(8)如果腫瘤局部晚期不能切除或患者經(jīng)臨床評估不能耐受手術(shù),推薦給予姑息性治療及支持治療,包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛?近端雙腔造口術(shù)?腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)?支架植入來處理腸梗阻及支持治療?(9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留,建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標記?(10)行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實施手術(shù)。(11)在條件允許的中心可開展機器人輔助的直腸癌切除術(shù),嚴格掌握適應(yīng)證的條件下可開展TAMIS?NOSES等術(shù)式。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)外科治療內(nèi)科治療醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則:必須明確治療目的,確定屬于術(shù)前治療?術(shù)后輔助治療或姑息治療;必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評估,同時推薦完善相關(guān)分子標記物檢測?推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行KRAS和NRAS基因突變檢測,以指導(dǎo)腫瘤靶向治療?BRAFV600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進行,以對預(yù)后進行分層,指導(dǎo)臨床治療?推薦對所有結(jié)直腸癌患者進行MMR蛋白表達或MSI檢測,用于林奇綜合征篩查?預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等?MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAFV600E突變分子和(或)MLH1甲基化檢測,以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險?有條件的單位,建議行HER2免疫組化檢測?在治療過程中,必須及時評價療效和不良反應(yīng),并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)患者病情及體力評分適時地進行治療目標和藥物及劑量的調(diào)整?重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理,包括疼痛?營養(yǎng)和精神心理等。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療(1)直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測,如為pMMR或MSS,推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療?如為dMMR或MSI-H,國外研究顯示,其對PD-1單抗應(yīng)答率高,可考慮在多學(xué)科團隊指導(dǎo)下決定是否行新輔助免疫治療。01(2)T1~2N0M0或有放化療禁忌的患者,推薦直接手術(shù)?對于手術(shù)保留肛門括約肌有困難?患者有強烈保肛意愿者,與患者進行充分溝通后,在行放化療(具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié))后根據(jù)療效評估決定是否手術(shù)?02(一)結(jié)直腸癌的術(shù)前治療1.直腸癌的新輔助治療:新輔助治療的目的在于降低局部復(fù)發(fā)?提高手術(shù)切除率,提高保肛率,延長患者無病生存期?推薦新輔助放化療?新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評估距肛緣<12cm的直腸癌?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療(3)T3和(或)N+的可切除直腸癌患者,原則上推薦術(shù)前新輔助治療(具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié));也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療,后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療?(4)T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者,必須行術(shù)前放化療?治療后必須重新評價,MDT討論是否可行手術(shù)?新輔助放化療中,化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥?持續(xù)灌注氟尿嘧啶(5-FU)?5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康,在長程放療期間同步進行化療?放療方案請參見放射治療原則?(5)對于不適合放療的患者,推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)2.T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療:(1)對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌,如為pMMR或MSS,推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案(具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療)?必要時,在MDT討論下決定是否增加局部放療?如為dMMR或MSI-H,建議在MDT討論下決定是否行免疫治療?(2)對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌,推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療。3.結(jié)直腸癌肝和(或)肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療:結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除,具體參見相關(guān)章節(jié)?根據(jù)MDT討論,決定是否推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療?靶向藥物包括西妥昔單抗(推薦用于KRAS?NRAS?BRAF基因野生型患者),或聯(lián)合貝伐珠單抗?化療方案推薦CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑),或者FOLFOX(奧沙利鉑+5-FU+醛氫葉酸),或者FOLFIRI(伊立替康+5-FU+醛氫葉酸),或者FOLFOXIRI(奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+醛氫葉酸)?建議治療時限2~3個月。治療后必須重新評價,并考慮是否可行局部毀損性治療,包括手術(shù)?射頻和立體定向放療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療(二)結(jié)直腸癌輔助治療輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位?病理分期?分子指標及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定?推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療(體質(zhì)差者適當延長),化療時限3~6個月?在治療期間應(yīng)根據(jù)患者體力情況?藥物毒性?術(shù)后TN分期和患者意愿,酌情調(diào)整藥物劑量和(或)縮短化療周期?有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。1.Ⅰ期(T1~2N0M0)結(jié)直腸癌:不推薦輔助治療。2.Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療:應(yīng)當確認有無以下高危因素:組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級)且為錯配修復(fù)正常(pMMR)或微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)?T4?血管淋巴管浸潤?術(shù)前腸梗阻或腸穿孔?標本檢出淋巴結(jié)不足(<12枚)?神經(jīng)侵犯?切緣陽性或無法判定?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療(1)對于無高危因素者,建議隨訪觀察,或者單藥5-FU類藥物化療?(2)對于有高危因素者,建議輔助化療。化療方案推薦選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV?卡培他濱,治療時間3~6個月?(3)如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H,不建議術(shù)后輔助化療3.Ⅱ期直腸癌的輔助放療:參見放療章節(jié)?4.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療?Ⅲ期結(jié)直腸癌患者,推薦輔助化療?化療方案推薦選用CapeOx,FOLFOX方案或單藥卡培他濱,5-FU/LV方案?如為低?；颊?T1~3N1)也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。5.直腸癌輔助放化療:T3~4或N1~2距肛緣<12cm直腸癌,推薦術(shù)前新輔助放化療,如術(shù)前未行新輔助放療,根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療,其中化療推薦以5-FU類藥物為基礎(chǔ)的方案?放療方案請參見放射治療原則。6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康?替吉奧?雷替曲塞及靶向藥物。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療(三)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療目前,治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV?伊立替康?奧沙利鉑?卡培他濱?曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞?靶向藥物包括西妥昔單抗(推薦用于KRAS?NRAS和BRAF基因野生型患者)?貝伐珠單抗?瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點抑制劑藥物包括PD-1單抗或PD-L1單抗。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療1.治療前推薦檢測腫瘤KRAS?NRAS和BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài)。2.聯(lián)合化療方案應(yīng)當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一?二線治療?推薦以下化療方案:FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗(推薦用于KRAS?NRAS和BRAF基因野生型患者)以及CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+貝伐珠單抗?對于腫瘤負荷大?預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的患者,如一般情況允許,也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療?對于KRAS?NRAS和BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的患者,也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。3.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌(回盲部到脾曲)患者的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸癌(自脾曲至直腸)?對于KRAS?NRAS和BRAF基因野生型患者,一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗(貝伐珠單抗)聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗(西妥昔單抗)聯(lián)合化療,而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中,抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療4.三線及三線以上治療患者,推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗,也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶?瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情況,調(diào)整第1周期治療初始劑量?對在一?二線治療中沒有選用西妥昔單抗藥物的患者,也可考慮西妥昔單抗+伊立替康治療(推薦用于KRAS?NRAS和BRAF基因野生型患者)。5.一線接受奧沙利鉑治療的患者,如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時,化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱?對于不能耐受聯(lián)合化療的患者,推薦方案為5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物?不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者,可考慮雷替曲塞治療。6.姑息治療4~6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R手術(shù)機會的患者,可考慮進入維持治療(如采用毒性較低的5-FU/LV?或卡培他濱單藥?或聯(lián)合靶向治療?或暫停全身系統(tǒng)治療),以降低聯(lián)合化療的毒性。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療7.對于BRAFV600E突變患者,如果一般狀況較好,可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。8.對于dMMR或MSI-H患者,推薦一線進行PD-1單抗治療?如一線未接受PD-1單抗治療,在二線或二線以上時,推薦進行PD-1/PD-L1單抗治療-。9.如患者攜帶NTRK融合變異,推薦在標準治療失敗后進行NTRK制劑治療。10.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差,推薦最佳支持治療。11.如果轉(zhuǎn)移局限于肝和(或)肺,參考肝?肺轉(zhuǎn)移治療部分。12.結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者,推薦進行多學(xué)科評估,判定能否有機會再次切除?放療或消融等局部治療,以達到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)?如僅適于全身系統(tǒng)治療,則采用上述晚期患者藥物治療原則。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療(四)其他治療晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下,可以選擇局部治療,如介入治療?瘤體內(nèi)注射?物理治療或者中醫(yī)中藥治療。(五)最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程,建議多學(xué)科綜合治療?最佳支持治療推薦涵蓋下列方面:1.疼痛管理:準確完善疼痛評估,綜合合理措施治療疼痛,推薦按照疼痛三階梯治療原則進行,積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng),同時關(guān)注病因治療?重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持,加強溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持:建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài),給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù):建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療（六）結(jié)直腸癌診療新進展1.新技術(shù):(1)二代測序:NGS可以針對腫瘤組織和體液(如血液?惡性腹腔?胸腔積液等)一次性進行高通量基因檢測?NGS檢測可以幫助結(jié)直腸癌患者找到罕見變異及在藥物治療后了解耐藥機制,可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構(gòu)行NGS來尋找適合的臨床研究或藥物治療?(2)基于外周血進行的循環(huán)腫瘤DNActDNA)近年也顯示出一定的臨床價值?在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中,ctDNA動態(tài)監(jiān)測在評估藥物療效及預(yù)后具有意義;在Ⅱ~Ⅲ期結(jié)直腸癌中,通過ctDNA評估術(shù)后微小病灶殘留MRD)狀態(tài),從而為輔助治療策略的制定提供更多參考-?鼓勵患者參加ctDNA檢測相關(guān)的臨床研究。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療2.新藥研發(fā):(1)臨床研究:臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益?鑒于目前標準藥物治療療效仍存在不少局限,建議鼓勵患者在自愿的前提下,參加與其病情相符的臨床試驗?(2)特殊基因變異:對于BRAFV600E?HER2擴增?KRASG12C?POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類型的結(jié)直腸癌,國外研究顯示,對應(yīng)的藥物治療具有一定療效-?首先推薦此類患者參加與其對應(yīng)的臨床研究,也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試針對特殊靶點的治療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)內(nèi)科治療結(jié)直腸癌放射治療醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療(一)放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療?根治性治療?轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療?新輔助放療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ~Ⅲ期中低位直腸癌(MRI評估腫瘤距肛緣<12cm),包括長程放化療CRT)或短程放療SCRT)聯(lián)合化療?對于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌,或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取觀察等待策略者,推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療59-;或采用全程新輔助治療模式-?對于中低風(fēng)險?腫瘤負荷較小的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌?MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌,可以采取長程放化療后,間隔5~12周接受根治性手術(shù),或者短程放療聯(lián)合即刻根治性手術(shù)(在放療完成后1周內(nèi)手術(shù))或繼續(xù)化療8周后手術(shù);輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療,術(shù)后病理分期為Ⅱ~Ⅲ期?且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者?不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位,對需要術(shù)前或術(shù)后放療的患者,應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療低位直腸癌有強烈保肛意愿的患者,可建議先放化療,如果腫瘤對放化療敏感,達到臨床完全緩解,可考慮等待觀察的治療策略;未達臨床完全緩解,建議行根治性手術(shù)?對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移但具有根治機會的直腸癌患者,如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難者,在之前未接受放療的前提下,可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除;直腸癌患者姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和(或)遠處轉(zhuǎn)移灶,或某些不能耐受手術(shù)者,無法通過放療和綜合治療達到治愈效果?結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后,置標記,也可考慮術(shù)后放療。1.Ⅰ期直腸癌放療:對于手術(shù)保留肛門括約肌有困難?但有強烈保肛意愿的Ⅰ期直腸癌患者,進行充分溝通后行放化療,后根據(jù)療效由MDT評估選擇等待觀察或手術(shù)?Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后,有高危因素者,推薦行根治性手術(shù)(高危因素詳見外科部分);如因各種原因無法進一步行根治性手術(shù),或低位直腸癌需要進一步行APR術(shù)?患者有強烈保肛意愿者,可行同步放化療之后給予等待觀察。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療2.Ⅱ~Ⅲ期直腸癌新輔助放化療:臨床診斷為Ⅱ~Ⅲ期直腸癌,局部檢查首選直腸MRI(見“診斷技術(shù)與應(yīng)用”);如果患者不能接受MRI檢查,推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查?推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置,并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險度進行分層治療,推薦術(shù)前新輔助放化療,而非術(shù)后放療?見表10。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療3.新輔助免疫治療:對于dMMR/MSI-H直腸癌,與患者進行充分溝通后行PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療,根據(jù)療效評估決定是否進行放化療和手術(shù)--?對于pMMR/MSS直腸癌,目前國內(nèi)外多項前瞻性一?二期臨床研究結(jié)果顯示,放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑增加了腫瘤退縮和病理完全緩解及臨床完全緩解(pCR/cCR)率,對于符合新輔助治療適應(yīng)證的pMMR/MSS直腸癌患者,可推薦放療聯(lián)合免疫治療臨床研究-。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療4.直腸癌輔助放化療:術(shù)前診斷為Ⅰ期或因各種原因未行新輔助放化療?術(shù)后病理診斷為Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌,依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量?CRM狀態(tài)?腫瘤距肛緣距離等,予以分層治療推薦,具體見表11?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療5.等待觀察策略:對于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌(cT1N0?cT2N0?cT3~4或N+),如患者有強烈保肛意愿,建議行術(shù)前同步放化療,推薦放療先行?聯(lián)合鞏固化療的組合順序,有利于取得更高的腫瘤退縮率和器官保留率59-?如果放化療后獲得cCR可采取等待觀察策略-69?cCR的評價時間建議在同步放化療后8~12周,對于接受間隔期鞏固化療或TNT治療方案者,酌情延長至16~24周?并且建議每2~3個月隨訪1次,持續(xù)2年,后續(xù)隨訪頻率參考術(shù)后隨訪章節(jié)?cCR的評價項目強烈推薦包括直腸指診?腸鏡?直腸MRI,所有項目均需達到cCR評判標準,具體見表12?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療6.Ⅳ期直腸癌:對于同時性轉(zhuǎn)移性直腸癌,針對原發(fā)腫瘤的局部治療和針對遠處轉(zhuǎn)移的全身治療都是必須的,應(yīng)在MDT框架下進行討論,根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤對健康威脅程度?可切除性?復(fù)發(fā)風(fēng)險等,安排局部和全身治療的順序,采用系統(tǒng)治療+原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除等局部治療;對于異時性轉(zhuǎn)移性直腸癌,由MDT討論決定是否針對轉(zhuǎn)移病灶進行局部毀損性治療(包括手術(shù)?射頻消融?立體定向放療等)或姑息減癥放療?7.局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌:若既往未接受盆腔放療,建議行術(shù)前同步放化療,放化療后重新評估,并爭取手術(shù)切除;若既往接受過盆腔放療,應(yīng)謹慎評估再程放療的高風(fēng)險,建議多學(xué)科會診決定治療方案。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療(二)直腸癌放射治療規(guī)范根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備,選擇不同的放射治療技術(shù),推薦采用調(diào)強放療或三維適形放療技術(shù),有條件的單位可考慮應(yīng)用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強技術(shù),在兼顧最優(yōu)化的劑量分布同時,顯著縮短治療時間,減少患者在治療過程中的位移誤差?局部加量可采用術(shù)中放療?腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)?放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)1.三維及調(diào)強照射放療定位:(1)定位前準備:推薦定位前1h排空膀胱后飲水800~1000ml,以使膀胱充盈,并排空大便?(2)體位和體膜固定:可采用仰臥位或俯臥位,熱塑體膜固定?(3)模擬CT:CT掃描的范圍建議上界自第2~3腰椎水平,下界至股骨上中1/3段,層厚3~5mm,建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影增強掃描,以清楚顯示腫瘤和血管?接受術(shù)前放療者,推薦有條件的醫(yī)療中心同時應(yīng)用MRI定位?CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍,以便更精確地進行靶區(qū)勾畫。2.照射范圍及靶區(qū)定義:GTV指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤,包括GTVp直腸原發(fā)腫瘤和腸壁EMVI以及GTVnd陽性淋巴結(jié);CTV(臨床靶區(qū))包括GTV以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū),必須進行照射;PTV(計劃靶區(qū))由CTV外擴形成,包括CTV本身,并涵蓋照射中器官運動和日常擺位等不確定因素?具體:醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療(1)原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床?直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)?放射野推薦包括腫瘤/瘤床及≥1~2cm的安全邊緣?(2)區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)?髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)?對于髂外血管淋巴引流區(qū)明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況建議行髂外血管淋巴引流區(qū)照射,T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時,可考慮照射髂外血管淋巴引流區(qū)(僅肛提肌受侵時不包括)?(3)有腫瘤和(或)殘留者,給予盆腔照射+高危復(fù)發(fā)區(qū)域加量照射,可采用同步加量放療(SIB-IMRT)或盆腔照射后局部縮野加量照射,同時需慎重考慮腸道受照射劑量。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療危及器官的定義:盆腔內(nèi)的小腸?結(jié)腸?膀胱?雙側(cè)股骨頭?男女外生殖器?男性尿道球部和女性會陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官,也需要注意對于髂骨骨髓的保護,建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定?注意與患者溝通,告知放射治療對于生育功能和性功能的影響,建議有生育需求的患者進行生殖醫(yī)學(xué)咨詢。盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療:既往無放療病史者,建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療,可考慮腫瘤局部加量放療?既往有放療史者,根據(jù)情況決定是否放療?如行放療,主要針對大體腫瘤及≥1~2cm安全邊界,可考慮包括鄰近的高危區(qū)域,再程放療劑量分割推薦見后述。早期直腸癌的根治性放療:早期腸癌因浸潤范圍小?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,在包括腫瘤≥1~2cm的安全邊緣?直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)的基礎(chǔ)上,可考慮適當縮小預(yù)防性照射范圍。具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義,參考放射治療專業(yè)書籍。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療3.放射治療劑量及分割模式:無論使用調(diào)強放療還是三維適形放療等技術(shù),都必須有明確的照射劑量定義方式,必須應(yīng)用體積劑量定義方式。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療術(shù)前新輔助放療分割模式主要有兩種劑量分割模式:(1)短程放療模式:即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5Gy×5次放療?短程放療后可以1周內(nèi)進行手術(shù),或序貫化療后再進行手術(shù)?短程放療序貫化療有較好的腫瘤退縮,并且對系統(tǒng)治療時間影響較小,適用于中高危險度局部晚期直腸癌患者;手術(shù)保留肛門括約肌有困難?患者有強烈保肛意愿的中低位直腸癌可考慮短程放療序貫化療的方法。短程放療+即刻TME手術(shù)的方法不適合于MRF陽性或T4期直腸癌患者(即初始不能達到R切除或無法切除的局部晚期直腸癌),該模式主要應(yīng)用于腫瘤負荷較低的中低危險度局部晚期直腸癌患者,并且必須經(jīng)過多學(xué)科小組討論,與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通(放療與手術(shù)時間的銜接)?醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療(2)長程放化療模式,推薦對原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT45~50.4Gy,每次1.8~2.0Gy,共25~28次;放療過程中同步化療包括5-FU單藥?卡培他濱單藥?或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥方案?長程放化療模式有利于腫瘤的充分退縮,主要適用于Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者;Ⅰ期中低位直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌有困難?患者有強烈保肛意愿者也可進行長程放化療,以爭取cCR后等待觀察。目前,國內(nèi)外已有前瞻性二期研究顯示,早中期(T1~3bN0M0)直腸癌采用放化療聯(lián)合局部切除,或放療局部加量(包括內(nèi)?外照射加量)可取得較高的CR率和器官保留率?早中期低位直腸癌患者也可考慮加入相應(yīng)臨床研究。術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式,有效生物劑量BED)必須≥30Gy。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療對于側(cè)方淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者,新輔助放療之后建議根據(jù)側(cè)方淋巴結(jié)退縮情況選擇是否手術(shù)清掃;如因各種原因無法行側(cè)方淋巴結(jié)清掃,目前無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,可考慮新輔助放化療時對轉(zhuǎn)移側(cè)方淋巴結(jié)進行加量放療。術(shù)后輔助放化療劑量:(1)對于術(shù)前未行放療的Ⅱ~Ⅲ期患者,推薦術(shù)后對瘤床和高危區(qū)域給予45~50.4Gy,每次1.8~2.0Gy,共25~28次;放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療?(2)對于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽性者,建議行二次手術(shù);如果不能行二次手術(shù)或患者拒絕二次手術(shù)者,建議在盆腔照射后局部縮野追加照射劑量10~15Gy,有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式;并且必須考慮腸道受照射劑量,尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量(Dmax≤50~55Gy,V45≤65cc,V40≤100cc,V35≤180cc)。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療盆腔復(fù)發(fā)再程放療劑量:缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù),可采用超分割放療以減輕反應(yīng)毒性-,每次1.2~1.5Gy,每天照射2次;或每次1.8Gy,每天照射1次;總劑量30~40Gy;主要目的在于提高切除率?增加腫瘤局部控制以及姑息減癥?再程放療中正常組織限量缺乏共識,可考慮應(yīng)用調(diào)強技術(shù)以盡可能降低腸道受照劑量。4.新輔助放療與手術(shù)間隔時間:推薦根據(jù)新輔助放療的療程進行不同的推薦?早期研究采用短程放療(5Gy×5)后1周內(nèi)手術(shù)(短程放療即刻手術(shù)模式)或6~8周后手術(shù)(短程放療延遲手術(shù)模式)。長程放化療后建議5~12周手術(shù)。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療近年來,多項隨機對照研究顯示,間隔期化療可增加腫瘤退縮?降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,對于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌,或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取等待觀察策略者,推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療,或采用TNT模式,間隔期酌情延長至16~24周。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療（三）直腸癌放化療聯(lián)合的原則1.同步化療的方案

）(1)長程放療期間,同步化療方案推薦5-FU類單藥,或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥聯(lián)合?具體為:①卡培他濱825mg/m,每天2次,每周5d,建議放療日口服?②5-FU225mg/(md),放療期間持續(xù)靜脈滴注每天24h,每周5~7d?③5-FU400mg/(md)+LV20mg/(md),在放療第1周和第5周的第1~4天靜脈推注?④聯(lián)合方案:卡培他濱625mg/m,每天2次,每周5d,放療日口服;采用UGT1A1基因分型指導(dǎo)伊立替康給藥劑量,基因分型UGT1A1*1*1(6/6型)或UGT1A1*1*28(6/7型)患者,推薦伊立替康的劑量分別為80mg/m,每周1次;65mg/m,每周1次。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療(2)臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗?西妥昔單抗?帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中。(3)短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。2.同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期化療的模式:局部晚期直腸癌,特別是療前評估MRF陽性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,在長程同步放化療或短程放療之后序貫化療,以增加腫瘤退縮的程度,之后再進行手術(shù)?化療方案可采用FOLFOX?CapeOx?Xeliri或卡培他濱單藥方案,建議間隔期化療2~6個療程?三藥方案FOLFIRINOX可考慮用于希望爭取最大程度縮瘤以實現(xiàn)保肛者。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療3.術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序:Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后,需要追加盆腔放療者,推薦先行同步放化療再行輔助化療?或先行1~2個周期輔助化療?同步放化療再輔助化療的夾心治療模式?對于切緣陰性,且pN2的患者,也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療的模式。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療(四)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個學(xué)科的醫(yī)生共同討論,最終制定出最合理的治療方案?—般根據(jù)以下4個方面進行判斷:(1)轉(zhuǎn)移灶大小?個數(shù)?具體部位;(2)患者接受其他治療的情況;(3)轉(zhuǎn)移器官,如肝臟本身的功能狀態(tài);(4)其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀,起到局部控制作用?與手術(shù)?射頻消融等其他局部治療相比,放療具有無創(chuàng)?安全性高的優(yōu)勢;立體定向放療又稱立體定向消融放療SABR)在BED高于100Gy時可取得與手術(shù)類似的治療效果,對于靠近心臟?大血管的病灶,考慮首選立體定向放療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)結(jié)直腸癌放射治療肝轉(zhuǎn)移的治療醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)肝轉(zhuǎn)移的治療(一)初始可達到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移,而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移?推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療,以爭取無瘤狀態(tài)為目標。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)1.新輔助化療:適應(yīng)證為(1)初始可根治性切除的同時性肝轉(zhuǎn)移:在原發(fā)灶無出血?梗阻或穿孔,且肝轉(zhuǎn)移灶切除有技術(shù)困難?有清除后復(fù)發(fā)高危因素時,推薦采用術(shù)前新輔助化療,化療方案見內(nèi)科治療?(2)可根治性切除的異時性肝轉(zhuǎn)移:原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療,或化療12個月以前已完成,且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時,可采用新輔助化療,化療方案見內(nèi)科治療;肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者,可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。2.術(shù)后輔助化療:肝轉(zhuǎn)移灶清除后達到NED的患者,推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理,在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療。醫(yī)路有你國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023