2023學(xué)年完整公開(kāi)課版腦血管疾病

第二十二節(jié)腦血管疾病主講人：劉琳概念與分類(lèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十二節(jié)腦血管疾病腦出血腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作概念與分類(lèi)腦血管疾?。菏怯筛鞣N病因引起腦血管損傷所導(dǎo)致的一組臨床疾病。急性腦血管疾病又稱(chēng)為卒中、中風(fēng)或腦血管意外。概念與分類(lèi)1.缺血性腦血管疾?、俣虝盒阅X缺血發(fā)作②腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）2.出血性腦血管疾?、倌X出血②蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十二節(jié)腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作病因短暫性腦缺血發(fā)作是指局部腦組織短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的供血障礙所引起的臨床癥狀和體征。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)。病因病因目前并不完全清楚可能與動(dòng)脈粥樣硬化、微栓塞、腦血管痙攣、心臟病、低血壓、心律失常、頸部動(dòng)脈受壓、血液成分異常及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)①發(fā)作性；②短暫性；③可逆性；④反復(fù)性；⑤系統(tǒng)性；⑥刻板性：每次發(fā)作的癥狀相對(duì)恒定頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作，主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，可有病變側(cè)單眼一過(guò)性黑矇或失明，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作，主要表現(xiàn)為眩暈，可有共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難及復(fù)視，多數(shù)不伴有耳鳴。交叉性癱瘓是腦干病變的特征性表現(xiàn)。診斷多數(shù)患者就診時(shí)癥狀和體征已經(jīng)消失，故常需要患者或家屬提供病史，根據(jù)其發(fā)病經(jīng)過(guò)及特點(diǎn)給予診斷。治療1.病因治療控制血壓、糖尿病、高脂血癥及心律失常等。2.預(yù)防性治療抗血小板聚集劑、抗凝擴(kuò)容治療、中醫(yī)中藥。3.腦保護(hù)治療第二十二節(jié)腦血管疾病腦梗死病因腦梗死：是指由于各種原因引起腦血管供血障礙，局部腦組織缺血缺氧出現(xiàn)壞死或軟化，是腦血管疾病中的最常見(jiàn)類(lèi)型。臨床上常分為腦血栓形成和腦栓塞等類(lèi)型。病因腦血栓形成：是指腦動(dòng)脈的顱內(nèi)顱外段在動(dòng)脈粥樣硬化或各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變引起管腔狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型。病因主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓，兩者互相促進(jìn)，其次是各種原因引起的動(dòng)脈炎、血液粘滯度增高和高凝狀態(tài)等。臨床表現(xiàn)不同動(dòng)脈供血區(qū)缺血的主要臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈主要表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)肢體岀現(xiàn)不同程度的偏癱和偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和感覺(jué)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)體像障礙。2.大腦前動(dòng)脈臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌下神經(jīng)癱及偏癱和偏身感覺(jué)障礙。臨床表現(xiàn)3.大腦中動(dòng)脈臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌下神經(jīng)癱和三偏癥狀即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。4.大腦后動(dòng)脈臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲及一過(guò)性視力障礙如黑矇等。5.椎-基底動(dòng)脈臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐、復(fù)視、眼球震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓和感覺(jué)障礙等。診斷1.頭顱CT在發(fā)病24-48小時(shí)后阻塞血管供血區(qū)逐漸出現(xiàn)低密度影。2.MRI早期即可顯示病灶，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，對(duì)較小病灶如腦干病灶及后顱凹的病灶亦可清楚顯示。診斷①年齡在50歲以上，常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓基礎(chǔ)或曾有短暫性腦缺血發(fā)作病史；②常在靜息狀態(tài)下發(fā)??；③起病相對(duì)比較緩慢，呈進(jìn)行性發(fā)展,1-3天達(dá)到高峰，但也有表現(xiàn)為完全型腦梗死者；④高顱壓癥狀相對(duì)較輕，常無(wú)明顯的頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙；⑤具有相應(yīng)的動(dòng)脈供血區(qū)腦功能缺失的癥狀和體征：⑥腦CT、MRI支持診斷，腦脊液檢查一般正常。治療(一)急性期治療(二)康復(fù)治療(三)預(yù)防治療治療(一)急性期治療1.一般處理2.溶栓治療3.抗凝治療4.抗血小板聚集劑治療。5.降纖治療（安克洛酶、降纖酶及巴曲酶等）6.擴(kuò)容治療（低分子右旋糖酐）7.擴(kuò)血管治療（罌粟堿和倍他司汀等）8.腦保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)治療（鈣通道阻滯劑，神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑等）9.中醫(yī)藥治療病因腦栓塞：是指各種栓子(血液中異常的固體、液體、氣體)阻塞腦動(dòng)脈，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的腦功能障礙，約占急性腦血管病的20%。病因1.心源性栓子最多見(jiàn)。其中以風(fēng)濕性心臟病，尤其是二尖瓣狹窄合并心房纖顫時(shí)最常見(jiàn)。2.非心源性栓子。是指從心臟以外血管來(lái)源的栓子，如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成的栓子；還有癌細(xì)胞栓子、寄生蟲(chóng)卵栓子及醫(yī)源性栓子等。3.不明原因性栓子。臨床表現(xiàn)多在活動(dòng)中突然發(fā)病，癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是腦血管病中發(fā)病最快者。臨床表現(xiàn)取決于栓塞的血管(見(jiàn)腦血栓形成)?？沙霈F(xiàn)偏癱、單癱、偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ)或局限性癲疴發(fā)作等。少數(shù)栓塞發(fā)生在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。若栓子阻塞了大動(dòng)脈主干或較多血管，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、甚至腦疝死亡。診斷根據(jù)患者在活動(dòng)中突然起病，并迅速達(dá)到高峰，有明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，CT、MRI發(fā)現(xiàn)腦部梗死灶，若有明確的栓子來(lái)源的疾病或腦外栓塞的證據(jù)，診斷多不難。治療應(yīng)包括治療腦栓塞和治療原發(fā)病兩個(gè)方面。1.腦栓塞的治療基本上與腦血栓形成相同，主要是盡早恢復(fù)缺血腦組織的供血，改善微循環(huán)，防治腦水腫，減小梗死范圍，加強(qiáng)腦保護(hù)等。2.治療原發(fā)病第二十二節(jié)腦血管疾病腦出血病因腦出血：是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非外傷性出血，約占全部急性腦血管疾病的20%-30%，病殘率和病死率高。病因高血壓合并小動(dòng)脈硬化是腦出血最常見(jiàn)的病因。少數(shù)是由先天性腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病變、血液病、腦動(dòng)脈炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療并發(fā)癥及不明原因等引起。臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血(1)殼核出血(2)丘腦出血2.腦葉出血3.腦橋出血4.小腦出血5.腦室出血診斷1.CT檢查是腦出血最有效、最迅速的檢查方法。腦出血后CT即可顯示腦內(nèi)相應(yīng)部位的均勻高密度影。2.MRI可以區(qū)分陳舊性腦出血和腦梗死，還能較好地鑒別腫瘤性出血、血管畸形、動(dòng)脈瘤等，但MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)。3.腦血管造影(DSA、MRA)4.腦脊液檢查病情不十分危重、無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高者，在無(wú)CT時(shí)可慎重選擇腰穿檢查。多數(shù)腦脊液壓力升高，呈均勻血性。診斷①年齡多在50歲以上，有高血壓史；②常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰；③頭痛、嘔吐、昏迷和偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；④CT檢査發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫即可明確診斷。治療1.內(nèi)科治療(1)一般治療(2)降低顱內(nèi)壓(3)調(diào)整血壓(4)止血藥物的應(yīng)用2.外科治療常用的手術(shù)方法：有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐孔穿刺血腫吸除術(shù)、立體定向血腫引流術(shù)及腦室引流術(shù)(用于腦室出血)等。3.康復(fù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十二節(jié)腦血管疾病病因蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，臨床上分為自發(fā)性和外傷性?xún)纱箢?lèi)。在此僅介紹自發(fā)性SAH。病因最常見(jiàn)的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，約占50%以上，其次是腦血管畸形和高血壓腦動(dòng)脈硬化，還有腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)、各種原因的腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、結(jié)締組織病和抗凝治療并發(fā)癥等。不明原因者約占10%。臨床表現(xiàn)突發(fā)的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性腦脊液為其特征性臨床表現(xiàn)。腦膜刺激征以頸強(qiáng)直最為明顯，Kernig征、Brudzinski征均可呈陽(yáng)性。大多數(shù)患者無(wú)明確腦功能障礙的定位體征。診斷1.頭顱CT應(yīng)作為確診SAH的首選方法。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腦溝腦池或外側(cè)裂中有高密度的血液影，有時(shí)可見(jiàn)腦室內(nèi)積血，應(yīng)盡早行CT檢查。2.腰穿腦脊液檢查是確診SAH的主要依據(jù)，常見(jiàn)腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致血性。3.MRI主要用于恢復(fù)期進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤