ICU常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

ICU病人的共同特征病情危重、復(fù)雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下長(zhǎng)期臥床目前一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)CompanyLogoICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥氣道、氣管導(dǎo)管堵塞肺部感染/VAP中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）靜脈血栓栓塞癥（VTE）非計(jì)劃性拔管誤吸應(yīng)激性消化道出血水電解質(zhì)紊亂皮膚問(wèn)題ICU特定環(huán)境對(duì)患者的身心損害

目前二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（一）氣道、氣管導(dǎo)管堵塞

——排痰不暢、痰痂形成、氣道內(nèi)出血依據(jù)堵塞的部位而引起的后果不同。從低氧血癥、肺不張甚至窒息都有可能發(fā)生。

CompanyLogo目前三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理重視氣道濕化、翻身、叩背促進(jìn)痰液排除、及時(shí)吸出痰液呼吸機(jī)支持的患者還應(yīng)注意保持濕化液的溫度對(duì)于痰痂位置較深無(wú)法自行排出或吸出的可經(jīng)纖維支氣管鏡取出痰痂解除后低氧血癥仍不能糾正的常需呼吸機(jī)支持來(lái)改善通氣，糾正低氧血癥治療氣道出血人工氣道堵塞如無(wú)法通暢者更換氣管插管或氣管套管目前四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（二）肺部感染/VAP——人工氣道、呼吸機(jī)輔助呼吸、長(zhǎng)期臥床

VAP—常見(jiàn)的代價(jià)昂貴的并發(fā)癥

目前五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)VAP是患者接受機(jī)械通氣48小時(shí)后并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染。約30%的VAP發(fā)生在機(jī)械通氣后5天以?xún)?nèi)。死亡率高達(dá)33%~50%（為未發(fā)生VAP患者死亡率的5~7倍）。CompanyLogo目前六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)引起VAP因素患者自身：年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及患者的免疫狀態(tài)醫(yī)源性：患者口咽、上呼吸道、上消化道及氣囊上方黏液的細(xì)菌（患者自身細(xì)菌或交叉所得細(xì)菌）定植，然后通過(guò)人工氣道（氣管插管或切開(kāi)）誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。CompanyLogo目前七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)88美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引目前八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)VAP預(yù)防優(yōu)化干預(yù)策略如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；聲門(mén)下分泌物引流（預(yù)計(jì)置管＞72H，使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管導(dǎo)管）；每日按需口腔護(hù)理至少4次（2-6小時(shí)1次）；套囊壓力監(jiān)測(cè)，每天3次測(cè)壓（25-30cmH2O）；集水杯始終保持在最低位，冷凝水及時(shí)傾倒；每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管；放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除。目前九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（三）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）

——基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)管的類(lèi)型與位置、操作和術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)管放置時(shí)間

據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年大約要放置5多百萬(wàn)根中心靜脈導(dǎo)管，其中大約有30%~-50%的導(dǎo)管可能發(fā)生病源菌的定植，3%~5%的患者發(fā)生CRBSI

。目前十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)11預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則Handhygiene每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncare目前十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（四）靜脈血栓栓塞癥（VTE）——嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺疾病、手術(shù)、腫瘤病史、放置中心靜脈導(dǎo)管、制動(dòng)、使用鎮(zhèn)靜劑和使用呼吸機(jī)深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)是VTE的二種主要類(lèi)型

目前十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）高發(fā)生率202例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時(shí)內(nèi),DVT的發(fā)生率為11.90%7天內(nèi),DVT的發(fā)生率為27.02%：近端：39.29%；遠(yuǎn)端：60.71%ICU患者的臨床狀態(tài)（如插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙等）經(jīng)常掩蓋了VTE的臨床表現(xiàn)猝死的重要原因美國(guó)VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370

證實(shí)VTE并治療的患者為21,223(7%)

突發(fā)致死性PE101,032(34%)

可疑PTE為174,115(59%)

臨床漏診和誤診情況嚴(yán)重目前十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近50%腿部近端DVT的患者有無(wú)癥狀性PE。約80％的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無(wú)癥狀性）。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）建議需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療40歲以上因急性?xún)?nèi)科疾病住院患者，臥床≥3天同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)>30kg/m2）及高齡（≥75歲）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議.中華老年醫(yī)學(xué)雜志/中華結(jié)核呼吸雜志2009，Vol.1目前十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)VTE預(yù)防手段預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵一般措施早期活動(dòng)、糾正易患因素改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等機(jī)械預(yù)防足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）藥物預(yù)防低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林目前十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU患者的預(yù)防(ACCP)

住ICU的患者常規(guī)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)多數(shù)患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防住ICU并具有中度風(fēng)險(xiǎn)患者(如內(nèi)科疾病或外科術(shù)后)推薦應(yīng)用LMWH或LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A）存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)者（例如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或骨科術(shù)后）推薦應(yīng)用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A）存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防方法，直到出血危險(xiǎn)降低（1A）當(dāng)出血危險(xiǎn)性下降后，推薦應(yīng)用藥物替代機(jī)械性血栓預(yù)防措施預(yù)防血栓，或與機(jī)械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用（1C）

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism:ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2008;133(6,Suppl):381S-453S

目前十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）護(hù)理密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT及PTE：肢體腫脹、呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血等早期臥床休息，抬高患肢呼吸循環(huán)支持治療抗凝、溶栓等治療的護(hù)理（用藥、出血的觀察）

大、小腿周徑的測(cè)量：分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處，雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（五）非計(jì)劃性拔管

——舒適改變、置管方式及種類(lèi)、固定方式欠妥、鎮(zhèn)靜不當(dāng)、約束不當(dāng)、操作不當(dāng)、護(hù)士知識(shí)缺乏、護(hù)士人力不足目前十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)非計(jì)劃性拔管（UEX）特點(diǎn)自行拔管人群的年齡特點(diǎn)：多見(jiàn)于高齡病人發(fā)生自行拔管時(shí)間特點(diǎn)：發(fā)生于夜間的計(jì)劃外拔管率高于白天意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者患者發(fā)生UEX與護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)目前二十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)非計(jì)劃性拔管（UEX）防范措施加強(qiáng)對(duì)患者評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況）選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法及時(shí)有效的肢體約束選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒ㄅp輕患者不適--合理使用鎮(zhèn)靜劑提供必要的心理支持和建立良

好的溝通方式重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理高危事件操作時(shí)注意保護(hù)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)發(fā)生UEX后的處理無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣重新插管?chē)?yán)密監(jiān)護(hù)，吸氧促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（六）誤吸

——嘔吐、胃液（胃內(nèi)容）返流、咯血依據(jù)吸入量的多少而引起的后果不同，從短暫的低氧血癥、肺不張、吸入性肺炎到窒息死亡都有可能發(fā)生目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)發(fā)生誤吸的處理大量咯血時(shí)患者頭側(cè)向一側(cè)，如血壓穩(wěn)定，則取頭低足高位，及時(shí)去除血塊、血液患者嘔吐時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物床邊備吸引器及其相關(guān)物品合適的氣囊壓力床頭抬高目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（七）應(yīng)激性消化道出血

——危重疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：1~2周多無(wú)前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（5~10%）大量出血（2~5%）目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生主要機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)保護(hù)機(jī)制削弱損傷引子作用增強(qiáng)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生3大因素胃粘膜局部缺血、微循環(huán)障礙胃粘膜屏障受損胃酸分泌升高CompanyLogo目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)防積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源慎用胃黏膜損害性藥物高危人群的監(jiān)測(cè)：胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，胃液、大便隱血藥物預(yù)防：抑酸劑、抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)出血期護(hù)理心理飲食護(hù)理，必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)體位絕對(duì)休息意識(shí)不清出血時(shí)，平臥頭偏向一側(cè)，防止窒息癥狀護(hù)理病情觀察目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（八）水電解質(zhì)紊亂

——大量輸液，利尿劑、脫水劑的使用，禁食，腹瀉

低鈉，高鈉、低鉀、高鉀、高鈣、低鈣、水鈉潴留目前三十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)處理防治原發(fā)病，去除病因?qū)ΠY處理目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)護(hù)理評(píng)估水電解質(zhì)紊亂的類(lèi)型遵醫(yī)囑及時(shí)予以藥物治療密切觀察病情：意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重；及時(shí)追回檢驗(yàn)報(bào)告。觀察并預(yù)防電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥：心律失常、肌無(wú)力、腸麻痹、低血壓、皮膚受損等實(shí)施各類(lèi)治療預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生：飲食、胃腸減壓、腹瀉、藥物影響目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU病人常見(jiàn)并發(fā)癥（九）皮膚問(wèn)題壓瘡失禁性皮炎皮膚腌漬目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)皮膚問(wèn)題原因

皮膚問(wèn)題的原因全身營(yíng)養(yǎng)情況差、皮膚抵抗力低下被動(dòng)或被迫臥位會(huì)陰部潮濕，排泄物、分泌物的刺激約束帶的使用氣管插管和氣管切開(kāi)患者固定帶的使用局部血液循環(huán)不良

目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)皮膚護(hù)理的措施

護(hù)理全面評(píng)估避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)保持皮膚的清潔干燥約束帶的正確使用使用防壓瘡床墊、減壓

敷貼等加壓設(shè)備目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICU