三級醫(yī)院感染管理考核細則

三級醫(yī)院感染管理考核細則（100分）日期科室檢查者日期科室檢查者考核指標考核內(nèi)容考核方法考核細則分值組織管理（8）建立科內(nèi)醫(yī)院感染管理小組，各成員職貨明確（2分）病區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實行科主任負責制，小組質(zhì)控醫(yī)生及護士熟悉并切實履行職責。查閱相關(guān)資料，并考查小組成員職責掌握情況。一項不合格扣1分制定管理計劃并付諸實施（2分）根據(jù)院感管理要求，結(jié)合科內(nèi)實際確定年度計劃，有具體落實措施。查閱相關(guān)資料。一項不合格扣1分定期組織科內(nèi)培訓和季度例會（4分）每月組織一次醫(yī)院感染知識培訓，并有相關(guān)記錄；每季度組織科內(nèi)全體對院感落實和科內(nèi)問題進行評議，并記錄。查看院感質(zhì)控記錄，現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員培訓知識掌握情況。一項不合格扣2分院感監(jiān)測（16）院感病例上報及登記（6分）醫(yī)院感染率V8%、漏報率＜20%I類切口感染率＜0.5%發(fā)現(xiàn)院感病例主動上報并送檢，病原學送檢率＞30%；散發(fā)醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)通過院感監(jiān)測系統(tǒng)上報，暴發(fā)病例電話及時報告醫(yī)院感染辦公室，醫(yī)院感染病例有記錄。查閱相關(guān)資料。一例未報扣3分，—項不符合要求扣2分掌握醫(yī)院感染診斷標準（2分）住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。包括醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染?？疾獒t(yī)務(wù)人員掌握情況?；卮疱e誤扣2分熟悉院感暴發(fā)定義（2分）在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生的3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象?？疾獒t(yī)務(wù)人員掌握情況。回答錯誤扣2分VAP、CRBSkUTkSSI等感控措施落實情況（6分）VAP：口腔護理、抬高床頭、有使用指征；CRBSI：無菌操作、接頭護理；UTI：有使用指征、尿管位置、集尿袋懸掛；SSI：換藥規(guī)范、備皮。有三管監(jiān)測評估記錄。查閱相關(guān)資料，并實地考查措施落實情況。一項不合格扣1分傳染病管理（10）掌握傳染病報卜指征及流程（1分）檢測結(jié)果陽性一一采集病人信息一一登錄院感系統(tǒng)一一主動報卡查閱相關(guān)資料，考查醫(yī)務(wù)人員掌握情況。傳染病上報及登記（6分）一般傳染病24h內(nèi)上報，信息填寫完整，上報正確率295%；疫情登記簿記錄完整。查閱相關(guān)資料一項不合格扣2分，遲報漏報瞞報不得分死因、慢病、食源性疾病等上報及時、完整，管控指標達標（3分）死因監(jiān)測填寫完整率100%,正確率295%；腹瀉病人檢索率＞20%；結(jié)核轉(zhuǎn)診率100%：死因、慢病監(jiān)測3rl內(nèi)上報，食源性疾病監(jiān)測24小時內(nèi)上報并留樣送檢。查閱相關(guān)資料一項不符合要求扣1分掌握多重耐藥菌定義（2分）一種微生物對三類或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類的三考查醫(yī)務(wù)人員掌握情況。未掌握不得分耐藥菌管理（10）種。熟悉多重耐藥菌管理流程（2分）檢驗科 臨床科室 上報、登記 感控措施 連續(xù)2次間隔大于24h培養(yǎng)陰性或痊愈一一解除隔離查閱相關(guān)資料，考查醫(yī)務(wù)人員掌握情況?！觥棽缓细窨?分控制措施的落實（6分）多重耐藥菌管理隔離措施及相關(guān)記錄填寫。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場查看措施落實情況。一項不合格扣1分手衛(wèi)生（10）設(shè)施完備，手衛(wèi)生耗材使用符合科室收治患者情況（4分）辦公區(qū)洗手池應(yīng)配備洗手液，張貼洗手流程圖；治療車配備快速手消毒劑；每月手衛(wèi)生耗材領(lǐng)用記錄。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場查看。一項不合格扣1分手衛(wèi)生執(zhí)行及督導（6分）手衛(wèi)生指標：普通科室依從率250%,正確率275；重點科室依從率28跳，正確率290%工作人員是否按照正確的洗手方法在手衛(wèi)生五個時刻進行手衛(wèi)生，即接觸患者前后、清潔操作前;接觸體液后、接觸患者周圍物品后；每月科內(nèi)進行手衛(wèi)生知識培訓及考核，有工作人員手衛(wèi)生依從率、正確性的調(diào)查。杳閱相關(guān)資料，現(xiàn)場杳看工作人員執(zhí)行情況。一項不合格扣1分消毒滅菌（20）物品符合清潔消毒滅菌要求（4分）可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心-清洗消毒機滅菌技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行現(xiàn)場查看。一項不合格扣2分一次性醫(yī)療器械及用品管理（4分）一次性物品不得重更使用，無過期現(xiàn)象：過期的一次性用品不得自行滅菌后再使用?，F(xiàn)場查看。一項不合格扣2分安全注射及各種無菌操作（6分）安全注射操作率290%,注射后醫(yī)療廢物正確處理率2100%嚴格執(zhí)行安全注射及無菌操作：換藥、注射、穿刺、插管等各項侵入性操作要嚴格執(zhí)行物品一用一換及無菌操作規(guī)程。現(xiàn)場查看。一項不合格扣1分其他消毒措施（6分）血壓計、體溫表定期清潔消毒，干燥存放，并有消毒記錄；使用中的消毒劑注明開啟時間，效期內(nèi)使用；病區(qū)環(huán)境物表每日清潔消毒，各種儀器及醫(yī)務(wù)人員使用的電腦、掃碼儀等電子設(shè)備定期清潔消毒，并記錄。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場查看。一項不合格扣1分醫(yī)療廢物（12）嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類處置（10分）感染性、病理性、損傷性、化學性、藥物性五類醫(yī)療廢物分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾不得混放，可回收與不可回收要區(qū)分；治療車上要配備銳器盒，使用后的針頭等損傷性物品必須裝入銳器盒，銳器盒上注明科室，裝滿3/4即封閉轉(zhuǎn)運；其他醫(yī)療廢現(xiàn)場查看，考查工作人員掌握情.一項不合格扣1分物裝滿3/4的黃色醫(yī)療垃圾袋封口運送并貼有醫(yī)療廢物標簽，內(nèi)容填寫完整（醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明），使用黃色醫(yī)廢專用轉(zhuǎn)運桶送至醫(yī)廢暫存問；醫(yī)療廢物登記本（2分）醫(yī)療廢物出科登記本填寫及時、準確、完整。查閱相關(guān)資料。一項不合格扣1分職業(yè)防護（8）掌握處置方法及上報流程（2分）局部處置流程：輕擠一一沖洗一一消毒一一上報一一用藥；上報：報告科室負責人一一報告院感辦一一追蹤檢測一一用藥查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考查。一項不合格扣1分掌握標準預(yù)防定義（2分）指把病人的血液、體液、分泌物、排泄物均認為具有傳染性需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施?？疾獒t(yī)務(wù)人員掌握情況。回答錯誤扣2分嚴格執(zhí)行防護措施（4分）配備足量防護用品，醫(yī)務(wù)人員能正確地用防護用品：手套、口罩、防護服與隔離衣、眼罩與面罩、帽子?、長筒膠靴/鞋套，必要時有洗眼裝置：正確處理銳器?，F(xiàn)場查看，考查醫(yī)務(wù)人員掌握情。一項不合格扣1分保潔人員清潔衛(wèi)生（6）正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔與消毒措施（6分）妥善保管清潔消毒用品，按規(guī)定配置各種消毒劑：清潔消毒工作應(yīng)由潔到污，分區(qū)、分室進行，清潔用具分區(qū)使用，標記明確；病區(qū)內(nèi)環(huán)境物表應(yīng)每日濕式清潔，使用后的布巾用含氯250mg/L消毒液，浸泡30min后,清洗干燥備用;使用后地巾用含氯500mg/L消毒液，浸泡30min后，清洗干燥備用。被小量血液或體液（V10ml）污染時，先用吸濕材料清除，然后