ICU中的MRSA現(xiàn)狀和對策新演示文稿

ICU中的MRSA現(xiàn)狀和對策新演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點ICU中的MRSA現(xiàn)狀和對策新目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點內(nèi)科ICU常見感染的部位RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22心血管5%眼耳鼻喉3%肺炎30%皮膚軟組織3%血液16%尿路30%胃腸道5%下呼吸道6%目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點外科ICU常見感染的部位RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22心血管4%眼耳鼻喉3%肺炎33%皮膚軟組織3%血液13%尿路18%胃腸道4%手術切口15%下呼吸道6%目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點ICU中的MRSA美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常見病原菌：17%金葡菌是ICU血液感染第二位最常見的病原菌：12%1999年，ICU的MRSA分離率：53.5%與前5年的數(shù)據(jù)（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點中國醫(yī)院ICU的MRSA北京協(xié)和醫(yī)院1995-2000年ICU分離的208株金黃色葡萄球菌中，MRSA占87%李毅,等.ICU細菌耐藥性監(jiān)測.北京醫(yī)學,2002;24(1):3-5目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點革蘭陽性菌所占比例（CHINET數(shù)據(jù)）目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點金葡菌的致病物質(zhì)與所致疾病

致病物質(zhì)所致疾病血漿凝固酶侵襲性疾病皮膚局部的化膿性炎癥葡萄球菌溶血素各種器官的化膿性感染：中耳炎、腦膜炎、心瓣膜炎，化膿性骨髓炎，敗血癥殺白細胞素（PVL）causesleukocytedestructionandtissuenecrosis全身的感染和敗血癥、膿毒血癥等；腸毒素食物中毒；假膜性腸炎；表皮剝脫毒素燙傷樣皮膚綜合征；中毒性休克綜合征毒素中毒性休克綜合征；目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點金葡菌感染目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點金葡菌感染目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點MRSA的臨床意義MRSA菌血癥和MSSA菌血癥的病例對照研究薈萃分析9個研究中共包括778例MRSA菌血癥；1431例MSSA菌血癥其中8個研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MRSA菌血癥的病死率高于MSSA菌血癥，相對危險性為2.12(95%CI:1.76-2.57)WhitbyM,etal.Riskofdeathfrommethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:ameta-analysis.MedJAustral2001;175:264-267目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點MRSA/MRSE感染常常是致命的1.吳本權(quán)，等.中華醫(yī)院感染學雜志2000年;10(5):3412.GangRK,etal.Burns2000;26:359-36625%(13/52)243.75%(28/64)1死亡率%05101520253035404550MRSA肺部感染燒傷MRSA敗血癥目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點ICU中MRSA感染的治療已經(jīng)明確為MRSA感染首選糖肽類抗生素（替考拉寧或萬古霉素）經(jīng)驗治療取決于當?shù)豈RSA分離率的高低和病人病情的輕重目前醫(yī)院ICU中的MRSA分離率都較高（達50%以上），如果懷疑MRSA感染，大多數(shù)情況下需要經(jīng)驗性使用糖肽類抗生素治療RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點獨特的分子結(jié)構(gòu)和作用機理高親脂性 極佳的組織和細胞穿透性生理pH條件下溶解 局部耐受性好,

可以靜脈或肌肉途徑給藥與細胞壁主要成分肽聚糖的前體物D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基端結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)糖基反應，令肽聚糖不能合成，使細菌不能合成細胞壁。脂肪酸側(cè)鏈CO-(TA2-1)CO-(TA2-2)CO-(TA2-3)CO-(TA2-4)CO-(TA2-5)ClNHRHOHOOOO2ONH(+)NH31OHOO3HOHNONHOHN5OHOCH2OHOHOHHOHO7(-)OCH2OHCI64ONHOOOCH2OHHOHONHCOOCH3NHCOO由放線菌Actinoplanesteichomyceticus產(chǎn)生通用名:替考拉寧6種密切相關成分的混合物5種主要成分分別為(TA2-1到TA2-5)，1種次要成分為(TA3)主要成分的區(qū)別在于其脂肪酸側(cè)鏈分子量:1993道爾頓3糖7肽他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點組織和體液濃度高(5.0)2.8(2.0)1.1(6.0)4.0(1.0)27.9(2.7)14.8金黃色葡萄球菌MIC=0.8mg/ml體液濃度mg/ml胸腔23支氣管分泌物23滑液24腹膜液25水泡液25軟骨22(0.5)7.9(3.0)4.8(3.0)6.7(3.0)4.8(3.0)5.6(3.0)6.4(3.0)4.1金黃色葡萄球菌MIC=0.8mg/ml組織濃度mg/ml肺20骨松質(zhì)21骨密質(zhì)21髖關節(jié)囊21肌肉21骨髓22靜脈給予替考拉寧400mg后的組織和體液濃度(取樣距用藥時間：小時)HardingI.Dataonfile,HoechstMarionRousselRosinaRetal.In:Prog&Abst,16thIntCongChemother,Jerusalem,1989;Abstno.185LendersHE,WalliserDetal.Munich,26-291987.AbstractNo.124JacobsF,RocmansP,NewOrleans,1986;p232MorganJretal.Dataonfile,HoecstMarionRousselWiseR,DonovanIAetal.JHospInfect1986;7(Suppl.A):47-55目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點藥代動力學特點半衰期長,每天給藥一次70-100h蛋白結(jié)合率高

(90%-95%)–

腎臟不能排泄和蛋白結(jié)合的藥物，這也是其半減期長和組織通透性好的原因之一與蛋白結(jié)合力弱,易于解離，因此不影響替考拉寧的游離抗菌活性替考拉寧的高親脂性使之具有極高的組織穿透性目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧：清除無代謝的證據(jù)大部分藥物在終末期清除總的清除率低：0.006-0.016L/h/kg，無劑量相關性未結(jié)合藥物的腎臟清除率＝120mL/min/70kg＝GFR替考拉寧幾乎全部通過腎小球濾過而清除，不通過肝臟代謝目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧肌酐清除率和腎臟清除率的關系408012048120腎臟清除率

ml/h/kg肌酐清除率(ml/h/kg)正常對象(n=6)中度腎衰病人(n=6)重度腎衰病人(n=7)Falcozetal,1987,AAC,31,1255-1262目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率>90%，因而是半減期長&良好組織分布的原因之一結(jié)合疏松，宜于從結(jié)合狀態(tài)解離為游離狀態(tài)新生兒中未有發(fā)生核黃疸的證據(jù)目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點單劑靜脈和肌肉注射后的平均血清濃度VerbistLetal.AntimicrobAsgentsChemother1984;26:881-886.0102030405060708090100100101IVIM時間(h)血清濃度(mg/L)(n=6)替考拉寧目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點藥代動力學的特點保證其每天用藥一次168替考拉寧血清濃度(mg/ml)351224487296120144302520151050時間(小時)n=106mg/kg100906040201086421.610.80.60.40.200481224時間(小時)MIC90金黃色葡萄球菌MIC90表皮葡萄球菌糞腸球菌替考拉寧血清濃度(mg/ml)3mg/kgIV6mg/kgIV3mg/kgIMN=6健康者VerbistL,TjandramagaB,etal.AntimicrobAgentsChemother1984;26(6):881-886.TjandramagaBetal.Dataonfile,HoechstMarionRoussel.目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧和萬古霉素

血清濃度監(jiān)測替考拉寧僅在下列情況下需要藥物濃度監(jiān)測:燒傷IVDA(IV毒品濫用)腎功能損害葡萄球菌心內(nèi)膜炎 (建議替考拉寧單用治療金葡菌感染的心內(nèi)膜炎血清谷濃度不低于20mg/L，即每天用藥800mg到1g)保持替考拉寧的谷濃度是為了保證療效，而不是安全性原因目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點每次注射量:6mg/kg（400mg)前3劑*每12小時用藥1次,以后每24小時用藥1次*包括金葡菌心內(nèi)膜炎等

**必要時可在下一次用藥前測定血藥濃度

D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg測定**IV負荷劑量

*IV或

IM治療成年人:簡單靈活的給藥方案

可使血清谷濃度10mg/L他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

腎功能損害情況下的劑量調(diào)整劑量調(diào)整從治療的第4天開始對于嚴重感染，血清的谷濃度不應低于10mg/L肌酐清除率 劑量調(diào)整40-60ml/min

正常劑量的1/2，q24h或正常劑量，隔天一次<40ml/min或血液透析患者正常劑量的1/3，q24h或正常劑量，每三天一次替考拉寧他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧治療202例重癥患者的血漿谷濃度平均值（±SD)血漿替考拉寧Cmin(mg/l)療程（天）藍色線條代表治療重癥感染市推薦的最低血藥濃度（10mg/l)N=202n=63n=30n=84n=65n=85n=74N=67n=49n=54n=48n=117n=20n=18n=20n=351.PeaF,Brollol,VialeP,etal.AntimicrobChemother.2003,51(4):971-5.目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧谷濃度>10mg/l患者百分比治療天數(shù)Cmin≧10mg/l患者百分比23.2％435％770％1190％1595％1.PeaF,Brollol,VialeP,etal.AntimicrobChemother.2003,51(4):971-5.目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧治療重癥患者的血漿谷濃度平均值（±SD)血漿替考拉寧Cmin(mg/l)療程（天）虛線代表治療重癥感染市推薦的最低血藥濃度（10mg/l)n=41n=22n=55P<0.001n=29N=58n=27P=0.022P＝0.001WithloadingdoseWithoutloadingdose1.PeaF,Brollol,VialeP,etal.AntimicrobChemother.2003,51(4):971-5.目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點研究結(jié)論絕大數(shù)患者至少經(jīng)過4天的治療才能達到理想的治療效果，因此堅持在治療的頭3天給予負荷劑量非常重要接受替考拉寧負荷量治療的患者血漿谷濃度均值明顯高于不接受負荷量治療的患者，而且有明顯的統(tǒng)計學意義不管患者的腎功能情況如何，都應該給予替考拉寧負荷劑量（6mg/kg/12小時3次），從而在治療早期獲得理想的血藥濃度目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧和萬古霉素藥代動力學比較藥代動力學參數(shù)替考拉寧(6mg/kg)萬古霉素(500mg)給藥途徑IV/IMIVCmax(mg/L)43.2(IV)12.3(IM)10-25Vdss(L/kg)0.8-2.30.3-0.4Cltot(L/h)0.93.7蛋白結(jié)合率88-9450代謝

無-CLR(ml/h/kg)1060Vdss穩(wěn)態(tài)分布容積Cltot總清除率ClR腎臟清除率Harding,JChemotherapy,2000,Vol12,Suppl5目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點歐洲革蘭陽性菌多中心臨床試驗結(jié)果(n=1431)Lewisetal,1988,JAC,21,SupplA,61-67

(72%)

(14%)

(1%)

(6%)

(7%)目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧治療1431例病人的不良事件不良事件例數(shù)（%）注射局部反應41（2.9%）非特異性事件73（5.1%）過敏反應72（5.0%）血液化驗指標異常31（2.2%）生化指標異常67（4.7%）耳毒性4（0.3%）腎毒性5（0.35%）JAntimicrobChemother1988Jan;21SupplA:61-7目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

Wood1996.JAC37,209-222替考拉寧和萬古霉素的臨床有效率比較薈萃分析（P=ns）目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點替考拉寧良好的體外抗菌活性類別MIC(mg/l)紙片法（mm)敏感≤8≥14中敏1611~13耐藥≥32≤10NCCLs推薦的藥敏試驗判斷標準NCCLs（ICSL）2005JanuaryVol25.No.1目前三十三頁\