CRF發(fā)病機制與防治

慢性腎衰竭的發(fā)病機制與防治

中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科紀玉蓮目前一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective涉及全球230多個國家(67億人口)

透析患者全球110萬,以每年7%的速度增長,預計2010年透析人數(shù)可達250萬發(fā)達國家CKD發(fā)病率為6.5-10%全球CKD的概況

目前二頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective美國CKD＞2000萬ESRD:1981年92.8/百萬2002年333.2/百萬(↑3.5倍)2000-2010年透析費用預計達1.1億美金2002年ESRD費用170億美金,占美國醫(yī)療費的6.7%全球CKD的概況目前三頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點我國CKD的現(xiàn)狀18,000,000

CKD患者

80,000~100,000透析患者1,100,000每年新增終末期腎病患者全球CKD的概況目前四頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點全球CKD的概況CKD被視為一種靜悄悄的“流行病”正在全球無情地蔓延，被稱為沉默的“殺手型”疾病，已成為全球性公共衛(wèi)生事件全世界透析人群呈明顯增長趨勢由透析所發(fā)生醫(yī)療費用日益增長2000年目前五頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

2002年,美國腎臟基金會(NKF)成立了“改善腎臟病預后的初步行動(K/DOQI)”的學術(shù)組織，頒布了CKD的定義和分類標準

提議每年3月份的第2星期四定為“世界腎臟日”全球CKD的概況目前六頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點全球CKD的概況干預不斷進展的CKD能延緩CRF的病程措施包括合理的降血壓徹底的減少蛋白尿（＜0.5g/24hr）低蛋白飲食降血脂抑制醛固酮PPAR-r激動劑，阻斷TGF-?作用維甲酸合理糾正代酸中藥、抑制氧化應急反應等目前七頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CRF與CKD的診斷與分期K/DOQI對CKD的定義腎損害≥3個月，腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功能異常,伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一病理異常(慢性改變)和/或有腎損害指標，包括血、尿成份異?；蛴跋駥W檢查異常

2.有或無腎損害,GFR＜60ml/min/173m2≥3個月NatianalKidneyFoundation,NKF,2002目前八頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CRF與CKD的診斷與分期

我國CRF分期與國際通用CKD分期的比較我國CRF分期標準K/DOQI對CKD的分期GFR（ml/min）分期描述GFR（

ml/min·/173m2）分期描述１期≥90腎損傷GFR正?；蛟黾?/p>

50-80代償期２期60~90腎損傷GFR輕度下降

25-50失代償期３期30~59GFR中度下降

10-25腎衰竭期４期15~29GFR重度下降

<10尿毒癥期５期<15(或透析)腎衰竭

目前九頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD分期及發(fā)病率分期12

34

5

ESRD(<15)

腎衰濾過嚴重降低(15-29)濾過中度降低(30-59)濾過輕度降低(60–89)腎臟損傷但濾過正常(>90)

發(fā)生率*

64%

31%

4.3%0.2%

0.2%RRT

*發(fā)生率為>20歲的成年人的比值

AJKD2002;39(Suppl1):S49.

HD,

CAPD>

Stage3=47,000PMP腎小球濾過率ml/min/1.73m2目前十頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD分期的意義NKF提出CKD定義和分期概念并進行規(guī)范化，首次在國際上建立了共同的診斷標準，已被臨床工作者廣乏接受和認可，至今已引用了8年在腎臟病的早期診斷、預防和指導臨床治療方面做出很大貢獻對延緩CKD的進展、降低ESRD的發(fā)生率，統(tǒng)一觀察療效和提高患者的生存質(zhì)量起到重要的推動作用目前十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD分期存在的爭論對K/DOQI推薦的Cockcroft-Galt(CG)公式和簡化MDRD公式進行GFR估算準確性的質(zhì)疑芬蘭人群研究：按CG公式老年人群CKD發(fā)病率58.5%按MDRD公式相同人群發(fā)病率35.8%東南亞6項研究：年齡相近的人群用CG公式得出的發(fā)病率高于MDRD公式的結(jié)果不同民族CKD發(fā)病率也不同高加索人和非洲美國人的發(fā)病率高于拉丁美洲人群公式是否適合體表面特殊人群尚未可知根據(jù)肌酐水平測算的GFR：分析方法的標準化可引起誤差肌酐本身代謝可受多種因素影響

目前十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD分期存在的爭論分期的影響因素根據(jù)指南分期CKD的發(fā)病率過高CKD1～3期高達10%CKD4期以上＞70歲老人居多，GFR的下降是年齡因素還是CKD并不明確指南要求以尿試紙條進行蛋白尿檢測篩選CKD患者的方法是否嚴謹對現(xiàn)行分期的新認識有學者建議取消1、2期，將3-5期改為輕、中度腎損害及終未期腎衰竭3期改進或重新選用合適的方法評估腎功能美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANEC)對慢性腎病流行合作研究采用的公式（theChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaborationEquation,CKD-EPI）重視年齡、性別、種族等因素，避免肌酐值的干擾評價誤差小于MDRD，準確性更高目前十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CRF的病因

慢性腎實質(zhì)病變原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球疾病慢性腎小管間質(zhì)疾病腎血管疾病梗阻性腎病先天性和遺傳性腎病國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎、多囊腎等我國：慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎等慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病目前十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CRF進行性惡化的共同機制基礎疾病的活動“健存”腎單位學說矯枉失衡學說腎小球高濾過學說(高灌注、高壓力引起高濾過)①腎小球上皮細胞足突融合,系膜細胞和基質(zhì)顯著增生,腎小球肥大,繼而發(fā)生硬化②腎小球內(nèi)皮細胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,導致微血栓形成,損害腎小球而促進硬化③GBM

通透性增加,蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì)

目前十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CRF進行惡化的共同機制尿毒癥毒素學說殘余腎單位不能充分排泄代謝廢物和不能降解，包括數(shù)百種小、中、大分子物質(zhì)內(nèi)分泌激素積蓄引起毒性作用和內(nèi)分泌功能障礙：EPO、活性VitD

腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)W說脂質(zhì)代謝紊亂

上述過程形成惡性循環(huán),腎功能不斷惡化，是一切CKD發(fā)展至尿毒癥的共同途徑目前十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點ACEI心血管系統(tǒng)：

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1內(nèi)皮素氧應切力無活性肽緩激肽血管舒張NO前列環(huán)素氧應切力ACETabibiazarR,2001CRF進行惡化的共同機制

ATⅡ在腎衰竭中的作用靶器官目前十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CRF進行性惡化的共同機制炎癥介質(zhì)和細胞因子學說

NO↓∵擴張血管，增加腎血流量抑制系膜細胞的增殖和收縮調(diào)節(jié)腎素的釋放及全身血壓抑制血栓的形成

AngⅡ↑血管收縮TGF-β促進腎間質(zhì)缺血、纖維化血小板源性生長因子（PDGF）↑血管加壓素↑糖皮質(zhì)激素↑目前十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CKD進行性腎損害的危險因素1.高血壓2.蛋白尿3.血管緊張素Ⅱ4.高血糖（糖尿?。?.飲食中攝入過量蛋白、食鹽和水6.高脂血癥7.吸煙8.高半胱氨酸血癥9.胰島素抵抗10.非甾體類抗炎藥的應用（NSAID）11.高磷血癥12.低鈣血癥13.醛固酮14.高凝狀態(tài)15.性別（男性）日本醫(yī)學介紹2007年第28卷第6期目前十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點高血壓引起腎損害的機制直接促進腎硬化增加腎小球內(nèi)壓和系膜細胞機械應激,促進腎纖維化增加黏附分子ICAM1等的表達,促進炎癥細胞浸潤★控制CKD患者血壓是保護腎功能的首要方法嚴格控制達到降壓目標,尤其伴有蛋白尿者目前二十頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

蛋白尿引起腎損害的機制腎小球足突上皮細胞損害，腎小球硬化進展蛋白尿中各種成分通過補體活化的途徑,通過膜攻擊復合物沉積損害腎小管和間質(zhì)脂蛋白與腎小管上皮細胞反應,誘導趨化因子的表達補體活化活性氧引起腎小管上皮細胞損傷甚至凋亡,誘導炎癥細胞活化,產(chǎn)生炎性細胞因子和血管活性肽,誘導內(nèi)皮素(ET)21、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)2β表達,促進腎間質(zhì)缺血、纖維化目前二十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

蛋白尿引起腎損害的機制MDRD和REIN研究的結(jié)果表明：蛋白尿＜1g/日的CKD,GFR↓3~4ml/min/年;蛋白尿＞3g/日的CKD,GFR↓達7~14ml/min/年大量蛋白尿未合并高血壓的CKD患者,盡管每年GFR下降速度為7ml/min,,若不及時處理,由于大量蛋白尿的高濾過，約7年內(nèi)可進展至ESRD目前二十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

腎小球毛細血管高壓↑腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性蛋白質(zhì)在近端曲管被濃縮

大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收內(nèi)溶酶體與內(nèi)漿網(wǎng)蛋白堆積

刺激炎癥和血管活性基因成纖維細胞增殖間質(zhì)炎癥反應合成細胞外基質(zhì)腎疤痕化

蛋白尿促進腎損害的機理目前二十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點目前二十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

全身和腎小球血壓腎小球肥大ECM合成

FSGS生長因子、炎癥因子（TGF2β1、PDGF、

IL26、PAF、

TXA2）腎小管損害間質(zhì)炎癥纖維化腎小球硬化AngⅡ

蛋白尿小管間質(zhì)損傷前炎癥分子激活小管損害間質(zhì)炎癥AngⅡCKD進行性腎損害的危險因子

目前二十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水中毒，高鉀血癥，代酸，高磷和低鈣尿毒癥毒素潴留：BUN、CR、PTH↑各系統(tǒng)癥狀心血管和肺并發(fā)癥：高血壓和左心室肥大，心衰，心包炎，動脈硬化胃腸道癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血，出血傾向，白細胞功能異常內(nèi)分泌失調(diào)：腎素↑,1,25-VitD3↓,EPO↓，胰島素、胰長血糖素、PTH等半衰期延長代謝失調(diào)：碳水化合物代謝異常，高尿酸血癥，脂代謝異常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：不寧腿綜合征皮膚癥狀：皮膚瘙癢腎性骨營養(yǎng)不良目前二十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點慢性腎衰竭的防治目前二十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點原發(fā)疾病的早期治療糾正加重腎臟疾病進展的可逆因素飲食療法必需氨基酸的應用（LPD+EAA）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓(早期ACEI/ARB等降壓藥)糾正貧血腎性骨病的處理糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂調(diào)脂治療中醫(yī)中藥腎臟替代治療

慢性腎衰竭的防治原則目前二十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點慢性腎衰竭的三級預防一級預防（Primaryprevention）對已有的腎臟疾?。ㄈ鏑GN/LN等）或可能引起腎臟損害的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病等）進行有效治療，防止CRF的發(fā)生二級預防（Secondaryprevention）是指對早、中期的CKD進行治療，延緩或防止尿毒癥的發(fā)生三級預防（Teritaryprevention）對尿毒癥患者進行有效的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和盡可能恢復其勞動能力目前二十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點慢性腎衰竭的飲食療法低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白（低磷＜800mg）飲食高熱量30～35kCal/kg（碳水化合物、葡萄糖100g）高維生素和部分微量元素（如補鈣等）必需氨基酸多不飽和脂肪酸監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài)（包括體重、精神狀態(tài)、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽因醇等）保證血漿白蛋白>40g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白>2g/L，目前三十頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

降低患者死亡率或延遲透析降低蛋白尿(是CKD治療的一個重要目標)，與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用減輕腎單位負荷改善胰島素抵抗降低氧化應激降低血清甲狀旁腺激素水平改善脂質(zhì)代謝

.JAmSocNephrol，20073(7)：383-392

LPD的腎臟保護益處目前三十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點營養(yǎng)效應:

達到氮平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài)

增加食物種類改善依從性腎臟效應:

減少表觀尿素氮

減輕高濾過

減少蛋白尿延緩CKD進展

任何一個中度或重度CKD患者應該從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益LPD的腎臟保護益處目前三十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點LPD延緩腎病進展JAmSocNephrol，1999，10:2426–2439016481220242840363244隨訪時間（月）ESRD或死亡的累積患者數(shù)6301291518RR=0.63P=0.056常規(guī)蛋白飲食LPD目前三十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

補充必需氨基酸，治療蛋白質(zhì)代謝紊亂配合低蛋白飲食，延緩腎衰進展含氮低，降低尿素氮，糾正氮質(zhì)血癥含鈣，改善鈣磷代謝，防治甲旁亢和腎性骨病糾正代謝性酸中毒-酮酸在CKD中應用目前三十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點-酮酸在CKD中應用CRF分期(Ccrml/min)每日酮酸用量每日蛋白攝入量代償期(50-80)不需補充1.0g/kgBW失代償期(20-50)3x4片0.3-0.6g/kgBW衰竭期(10-20)3x4-6片0.3-0.4g/kgBW尿毒癥期(<10)3x4-8片0.3g-0.4/kgBW目前三十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點專家共識

透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法CKD分期每日蛋白攝入開同?的補充1蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重/d不需要2蛋白攝入0.8g/kg體重/d不需要3蛋白限制0.6/0.7g/kg體重/d1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）4蛋白限制（1）最多0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d5蛋白限制（1）0.6g/kg體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重/d（1）1片/5kg體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片/5kg體重/d2006年《國際專家顧問委員會共識》目前三十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CKD中CAD的發(fā)病率與死亡率CKD4-5期患者有癥狀的CAD的發(fā)生率為22—39%，以后每年增加3.6—12%CVD為CKD患者死亡的主要原因(約50%),而AMI為總死亡的20%發(fā)生AMI后第一年死亡率為62%,第二年為74%，5年為89.9%目前三十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD中CAD的危險因素傳統(tǒng)的危險因素高血壓高脂血癥糖尿病肥胖吸煙體力活動減少老年 尿毒癥相關(guān)危險因素慢性炎癥血液動力學高負荷貧血主動脈硬化及冠脈鈣化內(nèi)皮損傷氧化應激低蛋白血癥透析不充分代謝性酸中毒，低鉀／高鉀高凝傾向高同型半胱氨酸血癥鈣磷代謝紊亂及甲旁亢胰島素抵抗目前三十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點治療CKD的CAD的慢性病變或ACS，治療原則同一般人群藥物應根據(jù)GFR進行劑量調(diào)整，體現(xiàn)及時充分CKD中CAD的治療原則目前三十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD中CAD的一般治療一般治療藥物及透析方式的選擇控制血壓降低PTH降低血脂治療糖尿病控制肥胖及健康生活方式糾正貧血，HCT33－36％之間藥物抗凝及抗血小板藥物

β受體阻滯劑、CCB、硝酸制劑阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷合理選擇透析方式，嚴格控制兩次透析間期體重增長目前四十頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點ROD防治措施ROD防治措施控制高血壓

CKD高血壓的控制要求

125～100/75～77mmHg(<40歲)

135～100/80～60mmHg(<40-59歲)

140～105/85～60mmHg(>60歲)

MDRD建議

尿蛋白>1.0g/d125/75mmHg

尿蛋白0.25～1.0/d130/80mmHg目前四十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點常用的抗高血壓藥物

ACE抑制劑ATⅡ受體Ⅰ拮抗劑鈣通道阻滯劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑利尿劑抑制醛固酮藥物

為了達到良好的降壓效果常需聯(lián)合應用3~4種抗高血壓藥物目前四十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.(主要擴張出球小動脈)

腎小球

腎小球囊入球小動脈

出球小動脈腎小球囊內(nèi)壓白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴張目前四十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點1.改善腎小球濾過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性

ACEI阻斷AⅡ生成，減少尿蛋白和大分子蛋白濾過2.減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球系膜細胞增生ECM產(chǎn)生過多

AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解減少

3ACEI阻斷了AⅡ的上述作用，減少ECM蓄積ACEI腎保護作用目前四十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CRF患者應用ACEI的策略Scr133~309mol/L的CRF,應用ACEI對改善腎臟病的進展是有益的,控制血壓的目標值為130/80-85mmHg;2.應用ACEI中,若Scr不升高或升高<30%可繼續(xù)使用,觀察Scr變化（3~6個月）;3.應用ACEI中,若Scr升高30%,降低ACEI劑量,加用其它降壓藥物,使BP維持靶目標,并使Scr升高<30%;4.應用ACEI中,若Scr升高50%,需要排除低灌注狀態(tài),排除雙側(cè)腎動脈狹窄,停用或明顯降低ACEI劑量5.Scr>309mol/L(3.5mg/dL)時應用ACEI應謹慎目前四十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點干咳（3-20%，含巰基）血管神經(jīng)性水腫類過敏反應低血壓急性腎功能衰竭高血鉀10%貧血ACEI的副作用目前四十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CKD與腎性骨病

2005年第二屆腎臟疾病-改善全球預后指導委員會（KDIGO）提出了腎性骨病新定義：包括兩種概念對其定義

腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎臟病的骨礦化和骨異常

指由慢性腎臟病所致的骨代謝和礦化異常的系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)為下面一種或幾種表現(xiàn):Ca、P、iPTH或VitD代謝異常；骨轉(zhuǎn)化，礦化，骨量，線性增長或強度上的異常；血管或其它軟組織的鈣化。

KidneyInt.2006,69:1945-1953目前四十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病組織學分類腎性骨病Renalosteodystrophy高轉(zhuǎn)化骨?。ɡw維性骨炎）Highturnoverbonedisease低轉(zhuǎn)化骨病Lowturnoverbonedisease骨軟化osteomalacia動力缺陷性骨病adynamicbonedisease混合性骨病mixedosteodystrophy目前四十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD腎性骨病現(xiàn)狀慢性腎臟病中不同類型骨病的發(fā)病率類型3期4期5期高轉(zhuǎn)化90％90％25％～40％低轉(zhuǎn)化10％10％60％（ABD20％～40％OM4％～12％）ABD=無動力性骨病OM=骨軟化癥

JManagCarePharm.2007;13(5):397-411.目前四十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

盡早關(guān)注腎性骨病防治骨轉(zhuǎn)換異常在慢性腎病的早期即已開始，因此，應該在慢性腎病的3和4期（兒童應更早）開始治療，而不是到了患者透析時才開始治療CoenG,etal.Nephron,2002,91:103-111MartinK,eral.AJKD,2004,43(3):558-65目前五十頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能磷代謝紊亂GFR(mL/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-29<15可能出現(xiàn)磷潴留磷潴留高磷血癥繼發(fā)性甲旁亢可能存在PTH升高PTH升高異常代謝K/DOQI：Guideline1,25(OH)2D3鈣代謝紊亂開始降低可能存在低鈣血癥低鈣血癥目前五十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病的主要發(fā)生機制高磷血癥PTH分泌增加甲狀旁腺增生磷儲留升高腎功能下降繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進活性維生素D合成降低腸鈣吸收降低血鈣下降腎性骨病MoeSM,etal.AmJNephrology,2003,23:369-79目前五十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點國際KDIGO腎性骨病指南（2009）

骨活檢指征對于CKD3-5D期患者，進行骨活檢的合理指征包括：病因不明的骨折持續(xù)性骨痛病因不明的高鈣血癥病因不明的低磷血癥可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前進行骨活檢的指征不局限于以上情況。目前五十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病的臨床表現(xiàn)骨痛與骨折肌病皮膚瘙癢鈣化防御關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周炎自發(fā)性腱破裂骨骼畸形和生長遲緩目前五十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病治療原則維持血鈣磷水平盡可能正常防止甲狀旁腺功能亢進的發(fā)展避免接觸鋁和氟化物等物質(zhì)恢復正常骨礦化防止和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化避免治療帶來的風險目前五十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病防治措施控制低鈣、高磷和高PTH

高磷血癥的控制（限制磷的攝入、應用磷結(jié)合劑、增加磷的清除）補充鈣劑，糾正低血鈣，降低PTH和AKP應用活性維生素D制劑甲狀旁腺手術(shù)治療（臨床藥物治療失?。〤aR激動劑血液凈化治療

目前五十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病防治措施限制磷的攝入（蛋白營養(yǎng)治療）磷的攝入：800-1000mg/d低蛋白或極低蛋白飲食＋復方α酮酸制劑低蛋白飲食（0.6g/kgBW/day）或極低蛋白飲食（0.4g/kgBW/day）其中應有一半的蛋白質(zhì)為含磷較少的植物蛋白質(zhì)目前五十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病防治措施增加磷的排出（磷結(jié)合劑治療）目前常用的磷結(jié)合劑：碳酸鈣和醋酸鈣非鈣非鋁的磷結(jié)合劑：鹽酸斯維拉莫（SevelamerHydrochloride）、

腎凝膠(RenalGel)等，主要成分為多聚鹽酸丙烯胺，通過離子交換結(jié)合磷與膽酸，不被胃腸道吸收。降低血清磷酸鹽水平上與含鈣的磷結(jié)合劑一樣有效碳酸鑭（lanthanumcarborate）和聚苯乙烯磺酸鑭,可在胃腸道內(nèi)與磷結(jié)合，療效要優(yōu)于斯維拉莫目前五十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點腎性骨病防治措施(鈣劑應用)磷結(jié)合劑，有效減少腸道磷吸收，治療高磷血癥鈣補充劑，有效糾正低鈣血癥，降低血PTH水平，同時糾正酸中毒碳酸鈣具有較好的療效和安全性,可予3~10g/d應保持鈣磷乘積<55mg2/dl2目前五十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點CKD不同時期VitD的使用若iPTH在靶目標之下，停用VitD，避免iPTH過度抑制CKD3期iPTH>70CKD4期iPTH>110,Ca<2.37mmol/L,P<1.49mmol/L.給予骨化三醇0.25ug/dCa>2.37mmol/L,，停用VitD；血Ca恢復后，劑量減半P>1.49mmol/L，停用VitD；使用或加量磷結(jié)合劑。血磷恢復后，恢復治療血Ca和/或血P超出目標范圍時，可使用VitD類似物（paricalcitol、doxercalciferol）CaR激動劑(擬鈣劑)鹽酸西那卡塞Cinacalcet(KRN1493),作用于甲狀旁腺細胞表面鈣敏感受體,抑制PTH分泌.目前六十頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點低鈣透析液治療多數(shù)患者需要減少透析中鈣的含量，避免鈣的正平衡降低透析液鈣含量，可以應用含鈣的磷結(jié)合劑留有空間對于有血管鈣化以及高[Ca][P]乘積的病人，更宜使用低鈣透析液目前六十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十一點

CKD貧血的現(xiàn)狀和啟示

CKD患者不同程度存在貧血，應予重視早期發(fā)現(xiàn)Hb初次腎臟?？凭驮\時10.0g/dL(+/-2.1)

透析開始時9.5g/dL