ICU各類導(dǎo)管的管理

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種侵入性導(dǎo)管的應(yīng)用在其中越來(lái)越廣泛，而醫(yī)院感染作為重癥患者病情控制的重要因素，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染的控制顯得尤為重要。目前一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)1CU常見導(dǎo)管1.CVC2.鼻胃管3.動(dòng)脈導(dǎo)管4.雙腔大靜脈導(dǎo)管5.尿管6.氣管插管及氣切導(dǎo)管7.各類專科導(dǎo)管目前二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管(CVC)目前三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目的：1、為長(zhǎng)期不能進(jìn)食或丟失大量液體者（危重、晚期腫瘤惡液質(zhì)不能進(jìn)食）補(bǔ)充大量高熱量、高蛋白2、糾正血容量不足，升高血壓。3、輸入刺激性強(qiáng)化學(xué)藥物（先抽回血，有回血方可加藥）4、測(cè)定中心脈靜壓．目前六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)評(píng)估1.穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛、硬結(jié)、分泌物，滲血，詢問(wèn)患者有無(wú)刺激和癢的感覺(jué)、有無(wú)粘膏痕跡及過(guò)敏情況

2.鎖穿管是否滑出、移位、縫線處皮膚情況，即導(dǎo)管外露刻度目前七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管（CVC)護(hù)理1、敷貼干燥固定牢靠

（以穿刺點(diǎn)為圓心，適當(dāng)盤旋導(dǎo)管在貼膜內(nèi)）2、導(dǎo)管固定妥當(dāng)，無(wú)打折

（高舉平臺(tái)法）3、病人頸部活動(dòng)自如，美觀目前八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

目前九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)比較置入危險(xiǎn)性較?。庑兀┰u(píng)估同CVC,及臂圍導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)較CVC細(xì)，長(zhǎng)度較長(zhǎng)（根據(jù)體形）不可測(cè)壓目前十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)護(hù)理1.穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，其它每7天更換，松動(dòng)或者潮濕隨時(shí)更換2.輸注血制品或TPN后沖洗導(dǎo)管3.外露導(dǎo)管‘S”型固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)4.自下向上撕貼膜5.推薦用20ml注射器脈沖式正壓封管6.每7天維護(hù)時(shí)更換敷料、肝素帽、肝素液封管，及時(shí)記錄外露長(zhǎng)度、臂圍、穿刺點(diǎn)情況在維護(hù)單上目前十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)拔管1.囑患者屏住呼吸，均勻速度與皮膚平行拔出導(dǎo)管。2.如導(dǎo)管退出時(shí)感到卡住，應(yīng)是由于導(dǎo)管痙攣造成。切忌強(qiáng)行往外拉，以免導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂，應(yīng)用熱毛巾熱敷血管待擴(kuò)張后再試。3.拔管按壓至少5min至不出血為止，防止皮下血腫4.在置管期間病人高熱，應(yīng)在管中取血，及外周取血，兩組進(jìn)行血培養(yǎng)對(duì)照比較。目前十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)導(dǎo)管的管理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染2.嚴(yán)格交接班3.保持各管道通暢，在位4.妥善固定，預(yù)防逆行感染5.效期內(nèi)使用，過(guò)程中嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有無(wú)異常情況，異常及時(shí)報(bào)告6.預(yù)防非計(jì)劃性拔管目前二十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)醫(yī)院感染病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得后發(fā)生的感染；但不包括入院時(shí)已存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)為什么醫(yī)院感染在重癥這么重要？增加患者的痛苦延長(zhǎng)住院時(shí)間給患者精神和肉體帶來(lái)新的傷害增加醫(yī)務(wù)人員的工作量；給家庭和國(guó)家造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)ICU醫(yī)院感染因素（一）病人的易感性（二）ICU內(nèi)環(huán)境的污染（三）先進(jìn)醫(yī)療儀器消毒不徹底（四）各種侵入性操作為微生物提供入路與繁殖基地（五）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)影響肝功能并改變腸道內(nèi)的正常菌群目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)（六）耐藥菌株的增加使很多常用抗生素失去預(yù)防感染的作用（七）ICU設(shè)置不合理與不完善（八）對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染重視不夠目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59

泌尿系5.68

其他4.46目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)如何控制感染？

傳播途徑感染源易感宿主

感染鏈目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)預(yù)防ICU醫(yī)院感染的原則：切斷感染鏈，保護(hù)易感宿主，保護(hù)人體正常棉衣功能和微生態(tài)平衡WHO提出控制醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵措施有：消毒，滅菌，無(wú)菌技術(shù)，隔離，合理使用抗生素等。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)預(yù)防措施1.切斷交叉感染的傳播途徑,有效控制感染，盡早拔除各種留置導(dǎo)管2.保持各種引流管的通暢每日更換，無(wú)菌操作，防止逆行感染。3.嚴(yán)格病房管理及消毒隔離制度目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)一般措施1.醫(yī)院感染控制的組織機(jī)構(gòu)2.消毒滅菌設(shè)施：供應(yīng)室高壓蒸氣滅菌3.醫(yī)院感染的檢測(cè):

環(huán)境監(jiān)測(cè)患者監(jiān)測(cè)

4.垃圾分類：生活垃圾，感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物，藥物性及化學(xué)性廢物目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)具體措施（一）建筑設(shè)施及其環(huán)境的清潔保持與消毒處理1、ICU設(shè)施人體是室內(nèi)空氣中微生物的發(fā)源地,每人每分鐘要釋放700萬(wàn)個(gè)皮屑，每l～2d就要脫掉一層完整的皮膚,這些皮屑帶有大量的細(xì)菌。由此可見，人的交通量越大，室內(nèi)空氣污染就越嚴(yán)重。因此，ICU應(yīng)設(shè)于最清潔的區(qū)域內(nèi)，最好遠(yuǎn)離人流量大的交通要口。入ICU前應(yīng)備有更衣更鞋柜、手消毒設(shè)備。洗手池，最好是腳踏水龍開關(guān)。

目前三十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)2、空氣凈化及消毒(1)室內(nèi)空氣凈化首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。通風(fēng)是減少空氣中致病微生物有效而簡(jiǎn)單易行的辦法。通風(fēng)有兩種，一種是自然通風(fēng)，即開窗換氣，一般每日2～3次，每次20～30min。另一種為機(jī)械通風(fēng)，也稱為過(guò)濾除菌，主要是以物理阻留的方法去除介質(zhì)中的微生物。其空氣凈化的程序?yàn)椋何廴究諝膺M(jìn)入→前置過(guò)濾→高效過(guò)濾→凈化空間→氣流排出。(2)空氣消毒①紫外線照射②藥物熏蒸及噴霧目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)3、無(wú)塵與清潔的保持(1)墻壁、天花板墻壁和天花板不會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重污染，但應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，每日用濕抹布擦凈，每月用消毒劑如0.2％過(guò)氧乙酸徹底擦洗一次。(2)門窗、柜、病床及各種裝備儀器表面易落塵埃，每日需用0.2％過(guò)氧乙酸溶液擦拭，各室各類抹布分開使用，分類放置，定期消毒。3)地面地面須用0.2％過(guò)氧乙酸消毒劑濕拖后清掃，每日應(yīng)不少于4次，可減少細(xì)菌數(shù)95％以上。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)(二)污染用品的消毒處理1、被污染的床單、被服類應(yīng)及時(shí)更換2、床上用品如枕芯、棉被、褥墊、毯子等用后最好用環(huán)氧乙烷或γ射線消毒，如無(wú)條件，也可在日光下曝曬或用紫外線燈兩面照射。3、便盆及尿壺最好病人固定使用4.醫(yī)療廢物的分類放置：隔離病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活廢物，醫(yī)療廢物要用雙層黃色袋子，封閉后專程運(yùn)送目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)(三)裝備與器械的消毒1.通氣機(jī)和附帶設(shè)備由于通氣機(jī)中維持著一定的溫度和濕度，有利于革蘭氏陰性桿菌的生存和繁殖，特別是綠膿和克雷白氏桿菌，對(duì)通氣機(jī)內(nèi)部的清潔和消毒比較困難，對(duì)呼吸器消毒方法不夠完善。2.外科器械ICU內(nèi)使用的一切外科器械、敷料、換藥盤碗等必須達(dá)到滅菌3.一次性使用的醫(yī)療器材在生產(chǎn)過(guò)程中滅菌較徹底，可以有效地預(yù)防交叉感染，使用方便安全可靠據(jù)報(bào)道，使用一次性器材后，手術(shù)后感染率降低約l／3。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)4.接觸病人的各類物品如換要碗，鑷子，止血鉗，霧化面罩，呼吸機(jī)管道等在使用后用清水沖洗后用消毒液浸泡半小時(shí)，再用滅菌用水洗凈后待干。物品經(jīng)消毒供應(yīng)室消毒后注意保存及消毒時(shí)限，避免污染5.監(jiān)護(hù)儀與患者連接的導(dǎo)體物在病人轉(zhuǎn)出后要及時(shí)清潔消毒。聽診器和體溫計(jì)每個(gè)病人專用，病人轉(zhuǎn)出后及時(shí)消毒，以及死亡病人的終末消毒。(四)抗生素的合理使用合理使用抗生素對(duì)ICU控制和成功地治療感染極其重要。所以正確掌握抗生素使用指針，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素，并及時(shí)停藥，防止二重感染及耐藥菌產(chǎn)生。目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)（五）人員管理1.醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)和無(wú)菌觀念的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到醫(yī)院感染的危害性，使每一位醫(yī)護(hù)人員從被要求遵守消毒隔離制度轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)的行為，從被動(dòng)到主動(dòng)，具有慎獨(dú)精神。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手的重視程度，由于洗手是防止感染擴(kuò)散的最簡(jiǎn)單而最重要的一項(xiàng)措施。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)2.患者適當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行隔離，感染病人與非感染病人分開，特殊病人盡可能置于單間病房，如無(wú)單間，則將相同致病菌感染的病人安置于同一房間，并且操作時(shí)應(yīng)提供保護(hù)屏障，使病人相互間的傳播率降到最低。每個(gè)病人應(yīng)有專人管理，做好床邊隔離，在給其他病人做治療或護(hù)理使，必須在規(guī)范洗手或用快速手消毒劑消毒后工作。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)3.家屬及陪伴人員嚴(yán)格探視制度，限制探視人員的數(shù)量。特殊探視人員，如有傳染病或疑似傳染病者，免疫功能偏低等人員禁忌探視。凡進(jìn)入ICU的人員必須戴帽子和口罩，穿隔離衣，換鞋和洗手，避免帶入其他細(xì)菌做好健康教育工作，對(duì)病人和病人家屬做好醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳工作，使他們積極，自覺(jué)配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生目前四十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)護(hù)理干預(yù)1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度2.嚴(yán)格無(wú)菌操作在吸痰、導(dǎo)尿及深靜脈置管嚴(yán)格無(wú)菌操作

3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理特別是昏迷病人的皮膚，口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背，扣擊等綜合胸部護(hù)理治療及排痰，以防止肺部，皮膚等部位。應(yīng)有效吸痰，避免頻繁吸痰導(dǎo)致呼吸道粘膜損傷而增加感染的機(jī)會(huì)。目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)ICU洗手為什么那么重要？

致病菌通過(guò)醫(yī)護(hù)人員攙扶病人，測(cè)量病人的脈搏，血壓和體溫，翻身等等操作接觸病人的手，肩膀或腹股溝及全身，接觸床單，衣物，輸液通道等途徑傳播。故洗手是最簡(jiǎn)單，方便，有效的預(yù)防和減少醫(yī)院感染的重要措施。應(yīng)使每一名醫(yī)院工作人員，尤其是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到洗手的重要性。而有些醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行以上操作時(shí)居然沒(méi)洗過(guò)一次手，有些則草草地將手淋濕，自然晾干或往白大褂上抹干。目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)WHO洗手指征1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1.禁止雙手回套針帽，一旦被針刺傷應(yīng)立即擠出傷口處血液用肥皂水或流動(dòng)水沖洗15分鐘，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓，再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要時(shí)采用病毒血清檢查確定是否存在隱性感染2.若被HBV污染應(yīng)盡早肌注乙肝免疫球蛋白，最遲也要在7天內(nèi)注射0.06ml/kg3.若被HIV污染的針頭刺傷立即在24小時(shí)報(bào)告有關(guān)部門備案，進(jìn)行跟蹤檢測(cè)和治療4.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)，登記。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)ICU物品更換頻率內(nèi)部使用，僅供參考。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)專科引流管1.根據(jù)醫(yī)囑。2.污染隨時(shí)更換。3.引流袋常規(guī)每天更換，量多時(shí)隨時(shí)更換并計(jì)量。目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)氧療、人工氣道及呼吸機(jī)相關(guān)管路1.根據(jù)醫(yī)囑2.污染隨時(shí)更換3.吸氧管每天更換4.濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水每天更換，濕化瓶及輸氧導(dǎo)管3天更換，常規(guī)周一、四更換5.氣管插管用牙墊及膠布每天更換6.氣管切開處扁平帶及寸墊每周一更換目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)輸液及監(jiān)測(cè)相關(guān)管路1.根據(jù)醫(yī)囑2.污染隨時(shí)更換3.輸液器，微泵延長(zhǎng)管及注射器每天更換4.CVP、ABP處注射器每天更換5.三通、敷貼3天更換，常規(guī)每周一、四更換6.CRRT專用導(dǎo)管不用時(shí)單日按科內(nèi)常規(guī)維護(hù)或遵醫(yī)囑執(zhí)行封管7.呼吸機(jī)回路、濕熱交換器、密閉式吸痰關(guān)7天更換，常規(guī)每周一更換目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十三點(diǎn)8.呼吸機(jī)回路濕熱交換器密閉式吸痰管7天更換，常規(guī)每周一更換。9.帶加熱導(dǎo)絲自動(dòng)加水呼吸回路不用更換，直至病人下機(jī)。10.吸痰管連接管和玻璃接頭常規(guī)每周一四更