BOWTIE模型研究和運(yùn)用

BOWTIE模型研究和運(yùn)用安全管理培訓(xùn)目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟件使用目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)1.模型概念一、BOWTIE模型原理BowTie模型最早出現(xiàn)在澳大利亞昆士蘭大學(xué)關(guān)于帝國(guó)化學(xué)工業(yè)公司危害分析的課程講義，隨后殼牌公司將其應(yīng)用于阿爾法鉆井平臺(tái)爆炸災(zāi)難分析中，至今這一模型已被廣泛應(yīng)用到生產(chǎn)領(lǐng)域的安全管理和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作中。2016年，在哥本哈根舉行的IATA國(guó)際運(yùn)行會(huì)議上，該模型作為民航安全管理&風(fēng)險(xiǎn)分析的有效工具，被重點(diǎn)推介。2016年6月集團(tuán)安委會(huì)正式通過英國(guó)民航局(CAA)及安全管理咨詢公司CROSSMANAGEMENT引入此模型理念。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)完整的BOWTIE模型圖包含8大要素：危險(xiǎn)源（Hazard）風(fēng)險(xiǎn)事件（TopEvent）風(fēng)險(xiǎn)隱患（Threat）潛在結(jié)果（Consequence）預(yù)防措施屏障（Barriers）糾正措施屏障（Barriers）干擾因素（Escalation）干擾因素的措施屏障（Barriers）。BOWTIE模型是風(fēng)險(xiǎn)管理的一種工具辦法，BOWTIE旨在通過設(shè)置防止一定量的不安全事件發(fā)生的屏障方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，來達(dá)到降低結(jié)果發(fā)生的概率或嚴(yán)重程度。在含有防止頂層風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的保護(hù)性結(jié)圖方法中，針對(duì)隱患的預(yù)防性措施屏障，其在頂層事件的左邊針對(duì)結(jié)果的糾正或止損性措施屏障，其在頂層事件的右邊1.模型概念一、BOWTIE模型原理目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)1.模型概念一、BOWTIE模型原理為什么要用BOWTIE？1.集團(tuán)、公司安全績(jī)效管理的新思路和開展需求。2.更直觀、更全面地展示、分析、控制安全風(fēng)險(xiǎn)。目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.理論支撐一、BOWTIE模型原理BOWTIE模型實(shí)質(zhì)是一系列安全管理理論和模型的集合：（一）奶酪REASON模型REASON模型是曼徹斯特大學(xué)教授JamesReason在其著名的心理學(xué)專著《Humanerror》一書中提出的概念模型，通過國(guó)際民航組織的推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。REASON模型的內(nèi)在邏輯是：事故的發(fā)生不僅有一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，還同時(shí)存在一個(gè)被穿透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風(fēng)險(xiǎn)）是長(zhǎng)期存在的并不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷并不一定造成不安全事件，當(dāng)多個(gè)層次的組織缺陷在一個(gè)事故促發(fā)因子上同時(shí)或次第出現(xiàn)缺陷時(shí)，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生了。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（二）冰山理論模型事故事故征候差錯(cuò)&風(fēng)險(xiǎn)不安全事件目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（三）CAPA理論CAPA（CorrectiveAction&PreventiveAction）是ISO9001推薦的一種質(zhì)量管理的方法。對(duì)已出現(xiàn)的或潛在的不合格原因進(jìn)行分析、采取必要的措施，防止不合格發(fā)生或再發(fā)生，以及在產(chǎn)品性能、過程能力、成本及服務(wù)等方面采取糾正/預(yù)防措施，從而不斷提高產(chǎn)品/過程質(zhì)量水平以達(dá)到顧客滿意。糾正措施組織應(yīng)采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。糾正措施應(yīng)與所遇到不合格的影響程度相適應(yīng)。應(yīng)編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面的要求：a)評(píng)審不合格（包括顧客抱怨）；b)確定不合格的原因；c)評(píng)價(jià)確保不合格不再發(fā)生的措施的需求；d)確定和實(shí)施所需的措施；e)記錄所采取措施的結(jié)果（見）；f)評(píng)審所采取的糾正措施的有效性。預(yù)防措施組織應(yīng)確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生。預(yù)防措施應(yīng)與潛在問題的影響程度相適應(yīng)。應(yīng)編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面的要求：a)確定潛在不合格及其原因；b)評(píng)價(jià)防止不合格發(fā)生的措施的需求；c)確定并實(shí)施所需的措施；d)記錄所采取措施的結(jié)果（見）；e)評(píng)審所采取的預(yù)防措施的有效性。目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（四）ICAO風(fēng)險(xiǎn)矩陣（RISKMATRIX）風(fēng)險(xiǎn)程度R＝可能性概率P×后果嚴(yán)重度S目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟件使用目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)1.危險(xiǎn)源二、BOWTIE模型要素“危險(xiǎn)源是一種潛在可能造成人員傷亡、設(shè)備結(jié)構(gòu)損傷、材料功能失能的條件、物體或活動(dòng)?！保‥ASA）BOWTIE模型中危險(xiǎn)源如何確定：1.任何可能造成傷害或損失的來源，都是危險(xiǎn)源。如：雨雪天氣運(yùn)行、易燃物、在繁忙跑道上滑行2.危險(xiǎn)源常伴隨后果，但不意味著危險(xiǎn)源就是后果！危險(xiǎn)源的描述中不應(yīng)包括后果。如：起飛時(shí)飛機(jī)失控、明火&爆炸、飛機(jī)相撞起飛時(shí)飛機(jī)失控明火&爆炸飛機(jī)相撞雨雪天氣易燃物繁忙跑道滑行

如何準(zhǔn)確定義一個(gè)危險(xiǎn)源：

目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)1.危險(xiǎn)源二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個(gè)不是危險(xiǎn)源：機(jī)場(chǎng)終端區(qū)的雷雨新疆風(fēng)沙天氣運(yùn)行機(jī)場(chǎng)上空的鳥群沖出跑道污染跑道輿論媒體的負(fù)面影響機(jī)場(chǎng)終端區(qū)的雷雨新疆風(fēng)沙天氣運(yùn)行機(jī)場(chǎng)上空的鳥群沖出跑道污染跑道目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.風(fēng)險(xiǎn)事件

二、BOWTIE模型要素在BOWTIE中，風(fēng)險(xiǎn)事件（TOPEVENT）是伴隨風(fēng)險(xiǎn)源（HAZARD）次生出現(xiàn)的，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)事件都有對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)源，而每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)源往往可能有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)事件伴隨。BOWTIE模型中風(fēng)險(xiǎn)事件如何確定：例如危險(xiǎn)源為雨雪天氣運(yùn)行，那么風(fēng)險(xiǎn)事件就可以描述為飛機(jī)機(jī)翼帶冰雪起飛，或者飛機(jī)在濕滑跑道上起飛。風(fēng)險(xiǎn)事件是風(fēng)險(xiǎn)源具體狀態(tài)+體量（規(guī)模）+發(fā)生時(shí)間+發(fā)生地點(diǎn)+發(fā)生可能性的綜合。風(fēng)險(xiǎn)事件可以描述的更為具體，取決于你制定BOWTIE的深度和維度。例如：1.公司B737飛機(jī)在長(zhǎng)治機(jī)場(chǎng)濕跑道條件下起飛2.新疆烏魯木齊機(jī)場(chǎng)因雨雪天氣關(guān)閉時(shí)間持續(xù)2小時(shí)請(qǐng)注意，風(fēng)險(xiǎn)事件的描述中同樣是不包含事件后果的目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.風(fēng)險(xiǎn)事件

二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個(gè)不是風(fēng)險(xiǎn)事件：北京-烏魯木齊航班機(jī)長(zhǎng)不滿足新機(jī)長(zhǎng)天氣標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致航班取消西寧機(jī)場(chǎng)高溫，西寧-北京航班存在限載飛機(jī)定檢未完成導(dǎo)致飛機(jī)起飛后出現(xiàn)單發(fā)返航目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)3.風(fēng)險(xiǎn)隱患二、BOWTIE模型要素風(fēng)險(xiǎn)隱患（THREAT）也叫威脅，是通過產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)事件從而導(dǎo)致危險(xiǎn)源出現(xiàn)的原因或可能性BOWTIE模型中風(fēng)險(xiǎn)隱患如何描述：1、風(fēng)險(xiǎn)隱患的描述要直接2、每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患都必須對(duì)應(yīng)一個(gè)后果（但多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患可以對(duì)應(yīng)同一個(gè)后果）3、每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患是獨(dú)立存在的，不存在兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患相互干擾、影響4、在描述風(fēng)險(xiǎn)隱患時(shí)可以從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面逐一考慮和劃分目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)4.潛在結(jié)果二、BOWTIE模型要素潛在結(jié)果（CONSEQUENCE），是風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后所可能產(chǎn)生的結(jié)果。BOWTIE模型中風(fēng)險(xiǎn)隱患如何描述：1、潛在結(jié)果只是結(jié)果事件，而不是事件造成的后續(xù)人員傷亡、物體損傷等例如飛機(jī)失去控制、航班備降&返航、沖出跑道、飛機(jī)相撞2、每一個(gè)潛在結(jié)果都必須至少對(duì)應(yīng)一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)火眼金睛——哪個(gè)不是潛在結(jié)果：重著陸中斷起飛宣布最低油量飛機(jī)機(jī)尾擦傷更換尾翼偏出跑道飛機(jī)顛簸造成2名乘務(wù)員受傷4.潛在結(jié)果二、BOWTIE模型要素目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)5&6預(yù)防和糾正措施屏障二、BOWTIE模型要素在BOWTIE中，預(yù)防和糾正措施，根據(jù)措施的實(shí)施階段和程度不同，大體可細(xì)分為4種：1、清除性措施（Elimination），即通過落實(shí)此措施，可直接避免隱患發(fā)生2、預(yù)防性措施（Prevention），即通過落實(shí)此措施，在隱患出現(xiàn)后可避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生3、減少性措施（Reduction），即通過落實(shí)此措施，在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后可減少潛在后果發(fā)生的可能性4、止損性措施（Mitigation），即通過落實(shí)此措施，在潛在后果出現(xiàn)后，減少后果帶來的損失目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)7.干擾因素二、BOWTIE模型要素干擾因素（ESCALATION），是可能造成措施屏障失效的因素或者事件。BOWTIE模型中干擾因素如何描述：1、制定一個(gè)BOWTIE時(shí)，往往要考慮措施屏障的有效性，一旦在評(píng)估一個(gè)措施屏障為失效時(shí)，就要考慮其失效的原因，而這就是干擾因素。2、干擾因素的引入是BOWTIE運(yùn)用PDCA閉環(huán)管理的一個(gè)重要體現(xiàn)，BOWTIE的制定者可以根據(jù)需要，對(duì)每個(gè)預(yù)防&措施屏障進(jìn)行干擾因素的分析，當(dāng)然也可以僅針對(duì)某個(gè)或某些有效性較低的措施進(jìn)行干擾因素分析，從而再針對(duì)干擾因素制定專門的措施屏障，最終達(dá)成閉環(huán)管控。目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)8.干擾因素措施屏障二、BOWTIE模型要素干擾因素的措施屏障，原理與預(yù)防&糾正措施屏障相同，此處不再贅述。1、清除性措施（Elimination），即通過落實(shí)此措施，可直接避免隱患發(fā)生2、預(yù)防性措施（Prevention），即通過落實(shí)此措施，在隱患出現(xiàn)后可避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生3、減少性措施（Reduction），即通過落實(shí)此措施，在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后可減少潛在后果發(fā)生的可能性4、止損性措施（Mitigation），即通過落實(shí)此措施，在潛在后果出現(xiàn)后，減少后果帶來的損失目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)如何完成一個(gè)BOWTIE二、BOWTIE模型要素第一步確定一個(gè)危險(xiǎn)源和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)事件：目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)如何完成一個(gè)BOWTIE二、BOWTIE模型要素第二步確定該風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)隱患和潛在后果：目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)如何完成一個(gè)BOWTIE二、BOWTIE模型要素第三步確定風(fēng)險(xiǎn)隱患的措施屏障以及潛在后果的措施屏障：目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)如何完成一個(gè)BOWTIE二、BOWTIE模型要素第四步確定措施屏障的干擾因素(如有)：目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)如何完成一個(gè)BOWTIE二、BOWTIE模型要素第五步確定干擾因素的措施屏障并最終生成一個(gè)BOWTIE：目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟件使用目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)1.界面介紹三、BOWTIE

XP軟件BOWTIEXP軟件的界面截圖目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)1.界面介紹三、BOWTIE

XP軟件BOWTIEXP軟件的操作演示……目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.案例練習(xí)三、BOWTIE

XP軟件練習(xí)1危險(xiǎn)源:在高速公路上開車請(qǐng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)事件、隱患、后果及相應(yīng)的措施屏障和干擾因素，形成一個(gè)BOWTIE……目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.案例練習(xí)三、BOWTIE

XP軟件目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十點(diǎn)2.案例練習(xí)三、BOWTIE

XP軟件練習(xí)2危險(xiǎn)源:載量限制請(qǐng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)事件、隱患、后果及相應(yīng)的措施屏障和干擾因素，形成一個(gè)BOWT