AKI的分級(jí)診斷與治療演示文稿

AKI的分級(jí)診斷與治療演示文稿目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)優(yōu)選AKI的分級(jí)診斷與治療目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)提綱

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23AKI的定義與診斷

AKI的分級(jí)診斷

AKI的分級(jí)治療

目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）由于各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）急劇減退引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床綜合征陳主初主編，病理生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)腎功能損傷程度與病死率密切相關(guān)2005年,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會(huì)，建議將ARF改名為AKI(AcuteKidneyInjury)JAmSocNephrol2005,16:3365–3370N=19,982目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的定義AKIN的AKI定義病程在3個(gè)月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)突然減退至少兩次血肌酐升高的絕對(duì)值≥26.5μmol/L血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%尿量<0.5ml/kg·h，時(shí)間超過6h排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的發(fā)病率及病死率仍居高不下CriticalCare2007,11:R68n=91,254in20ICUs目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)理想的AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋急性腎損傷危險(xiǎn)性適用于早期診斷可用于指導(dǎo)早期治療反映疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)患者預(yù)后有利于臨床和科學(xué)研究目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)提綱

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23AKI的定義與診斷

AKI的分級(jí)診斷

AKI的分級(jí)治療

目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年急性透析質(zhì)量控制倡議組織(acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI)于第二次國際共識(shí)會(huì)議提出CritCare.2004;8(4):R204–R212目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RetrospectivestudyAustralianandnewZealand57ICUs120,123patientsAdultICUadmissionsfor≥24hwithAKI2000.1.1~2005.12.31NephrolDialTransplant2008,23:1203-1210目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE評(píng)分能夠更準(zhǔn)確地診斷AKI評(píng)價(jià)AKI發(fā)生率RIFLE評(píng)分較血肌酐及尿量敏感尤其當(dāng)腎功能進(jìn)展至Injury和Failure時(shí)預(yù)測(cè)性較好NephrolDialTransplant2008,23:1203-1210目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE分級(jí)診斷有助于判斷患者預(yù)后NephrolDialTransplant2008,23:1203-1210目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)Retrospectivelyanalyzed41,972adultICUpatientsAllpatientswereadmittedto22ICUintheUnitedKingdomandGermanyBetweenJune1989andOctober1999CritCareMed2007,35:1837-1843.目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE分級(jí)越高，AKI患者病死率越高NoAKI8.4%Risk20.9%Injury45.6%Failure56.8%AKI死亡率高，分級(jí)越高，病死率越高CritCareMed2007,35:1837-1843.目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE分級(jí)診斷的意義較全面地包含了不同程度的AKI能夠用于早期診斷能反映病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者預(yù)后可應(yīng)用于臨床和科學(xué)研究自RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表至今，全球已有超過55萬人使用了該標(biāo)準(zhǔn)，引用該標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)超過17萬篇，初步達(dá)到對(duì)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)化的目的，是較理想、目前臨床應(yīng)用最廣的標(biāo)準(zhǔn)目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE的不足忽視了肌酐和尿量的輕微改變輕微的肌酐值的變化對(duì)預(yù)后死亡率也有極大的影響肌酐值升高150％過于保守肌酐變化缺少時(shí)間限制可能因腎功能緩慢變化造成誤診目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂2005年9月AKIN專家組在阿姆斯特丹召開會(huì)議對(duì)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論和修正2007年發(fā)布了新的AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)—AKIN標(biāo)準(zhǔn)目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKIN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)IncreasedCrx1.5or>0.3mg/dLStage1Stage2Stage3UO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedCrx3or>4mg/dL(withacuteof≥.5mg/dL)IncreasedCrx2UO<.5ml/kg/hx12hrUO<.3ml/kg/hx24hroranuria12h當(dāng)患者需要接受RRT治療時(shí)，均需歸為stage3Nephrol2007,3(8):439-442目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE與AKIN的比較Nephrology.2010,6:71-73目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKIN較RIFLE可能的優(yōu)勢(shì)將診斷時(shí)限限制在48h以內(nèi)，強(qiáng)調(diào)sCr動(dòng)態(tài)變化排除腎功能長(zhǎng)期緩慢改變帶來的誤診采用肌酐絕對(duì)值變化作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免了基線值無法確定帶來的診斷困難，為臨床上AKI的早期診斷和干預(yù)提供可能肌酐變化值更小，可能提高了診斷的敏感性對(duì)于造成肌酐和尿量短期急劇改變的可早期糾正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的復(fù)蘇和糾正時(shí)間，有助于提供更準(zhǔn)確的診斷目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AustralianNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)AdultPatientDatabase(APD)120,123criticallyillpatientsfrom57ICUs27.8%hadaprimarydiagnosisofsepsis1January2000to31December2005ComparedtheperformanceoftheRIFLEandAKINcriteriafordiagnosisandclassificationofAKIandforrobustnessofhospitalmortalityNephrolDialTransplant2008,23:1569–1574目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)NephrolDialTransplant2008,23:1569–1574AKIN診斷AKI的敏感性比RIFLE稍高目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)后判斷方面無明顯差異NephrolDialTransplant2008,23:1569–1574目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE和AKIN均能較好地預(yù)測(cè)患者的病死率，分級(jí)越高，患者病死率明顯增加，但兩者之間無明顯差異Retrospectivestudyn=291criticallyillpatientsShock2010,33(3):247-252目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)RIFLE與AKIN均能較準(zhǔn)確地判斷預(yù)后SOFA具有更高地判斷預(yù)后的價(jià)值RIFLE及AKIN均無腎外器官功能的評(píng)估Shock2010,33(3):247-252目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI分級(jí)診斷的局限性—肌酐受許多腎外因素影響：年齡、體重、容量狀況、肌肉分解、胃腸道出血等當(dāng)GFR下降50%時(shí)，肌酐方可表現(xiàn)升高趨勢(shì)CriticalCareMedicine2010;38:261-275目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI分級(jí)診斷的局限性—尿量影響因素多有效血容量、利尿劑、梗阻等50%AKI患者腎功能處于非少尿期尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致缺乏敏感性及特異性難以在回顧性研究中應(yīng)用目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)生物學(xué)標(biāo)記物可能是未來研究的方向，但目前仍缺少特異性指標(biāo)目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI分級(jí)診斷的目標(biāo)早期診斷AKI更準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情預(yù)測(cè)AKI患者預(yù)后指導(dǎo)AKI的治療分級(jí)診斷—分級(jí)治療目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)提綱

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23AKI的定義與診斷

AKI的分級(jí)診斷AKI的分級(jí)治療目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjuryKDIGOKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomesKidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)與AKIN標(biāo)準(zhǔn)相同Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的KDIGO分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)與AKIN分期法類似，強(qiáng)調(diào)<18歲患者估算GFR<35ml/min/1.73m2歸入3期應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致AKI的原因Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI危險(xiǎn)因素評(píng)估應(yīng)根據(jù)暴露因素及易感因素評(píng)價(jià)患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)(1B)根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理，減少AKI發(fā)生對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，需進(jìn)一步測(cè)定血肌酐和尿量評(píng)價(jià)是否發(fā)生AKI，測(cè)定的頻次根據(jù)個(gè)體情況決定Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的分期處理Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138盡快明確病因，尤其關(guān)注可逆性因素測(cè)定肌酐及尿量，并進(jìn)行AKI分期，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行處理判定為新發(fā)AKI或慢性腎病惡化目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與液體管理除失血性休克，其他原因?qū)е碌腁KI或具有高危因素的患者在選擇復(fù)蘇液體時(shí)，建議首選晶體液(2B)存在血管張力異常的休克患者中，推薦液體復(fù)蘇同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用縮血管藥物(1C)存在發(fā)生AKI或AKI加重高危因素(手術(shù)、感染性休克)，應(yīng)采用規(guī)范化血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝管理策略(如EGDT)(2C)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的血糖控制重癥患者的血糖建議應(yīng)用胰島素控制在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)NephrolDialTransplant2007;22:2849–2855Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138強(qiáng)化胰島素治療(IIT)能降低AKI的發(fā)病率目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI患者的營養(yǎng)支持所有分期的AKI患者均建議20-30kcal/kg/d給予足量營養(yǎng)(2C)避免因延緩RRT開始時(shí)間而限制蛋白攝入(2D)建議非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.8–1.0g/kg/d，行RRT者1.0–1.5g/kg/d，行CRRT或存在高分解代謝者1.7g/kg/d(2D)AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑(2C)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)利尿劑在AKI中的應(yīng)用不推薦應(yīng)用利尿劑預(yù)防AKI(1B)除液體過負(fù)荷狀態(tài)，不建議應(yīng)用利尿劑治療AKI(2C)Anaesthesia2010;65:283–293Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)血管擴(kuò)張藥物在AKI中的地位與應(yīng)用不推薦應(yīng)用小劑量多巴胺預(yù)防及治療AKI(1A)不建議應(yīng)用非諾多泮預(yù)防及治療AKI(2C)不建議應(yīng)用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)及治療AKI(2B)AnnInternMed2005;142:510–524Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)生長(zhǎng)因子與腺苷受體抑制劑不推薦應(yīng)用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子(rhIGF-1)預(yù)防及治療AKI(1B)建議在出現(xiàn)嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息而存在AKI高危因素的新生兒，應(yīng)用單劑磷酸二酯酶抑制劑(2B)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)特殊類型AKI的處理–氨基糖甙及兩性霉素B相關(guān)AKI除無其他合適替代藥物，否則盡可能避免使用氨基糖甙類抗生素(2A)；可能的情況下采用表面或局部用藥(2B)腎功能正常的患者應(yīng)用氨基糖甙時(shí)，建議采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次給藥大于24小時(shí)(1A)或每日一次給藥大于48小時(shí)(2C)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度建議應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體(2A)在治療系統(tǒng)性真菌病或寄生蟲病時(shí)，若療效相當(dāng)，推薦選用唑類或棘白菌素類藥物(1A)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)特殊類型AKI的處理

–圍術(shù)期AKI若考慮需預(yù)防AKI或減少RRT應(yīng)用，建議盡量不選擇不停跳冠脈搭橋術(shù)(2C)不停跳搭橋出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)的可能明顯增大不建議應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸(NAC)預(yù)防低血壓重癥患者的AKI(2D)；不推薦口服或靜脈應(yīng)用NAC預(yù)防術(shù)后AKI(1A)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)特殊類型AKI的處理–造影劑相關(guān)AKI(CI-AKI)對(duì)應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)腎功能異常者，在考慮CI-AKI同時(shí)，需排查其他病因?qū)е翧KI可能在靜脈或口服應(yīng)用碘造影劑前，評(píng)估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)若存在高危風(fēng)險(xiǎn)，盡可能選擇其他可替代的檢查方法應(yīng)用盡可能低劑量的造影劑推薦應(yīng)用等滲或低滲碘造影劑(1B)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)特殊類型AKI的處理–造影劑相關(guān)AKI(CI-AKI)存在CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者，推薦靜脈予等滲生理鹽水或碳酸氫鈉擴(kuò)容(1A)，不建議單獨(dú)應(yīng)用口服補(bǔ)液(2C)建議靜脈補(bǔ)液同時(shí)，予口服NAC預(yù)防AKI(2D)建議不要應(yīng)用茶堿(2C)、非諾多泮(1B)預(yù)防CI-AKI無需預(yù)防性應(yīng)用間斷血液透析或血液濾過清除造影劑(2C)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的RRT策略Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138時(shí)機(jī)劑量模式目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的RRT策略AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時(shí)可考慮開始RRT，但不應(yīng)僅依賴BUN、Cr的結(jié)果來決定RRT時(shí)機(jī)無論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是RRT無法達(dá)到治療目標(biāo)，均應(yīng)考慮終止RRT建議不要應(yīng)用利尿促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時(shí)間(2B)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的RRT策略患者無出血風(fēng)險(xiǎn)且未應(yīng)用全身抗凝時(shí)，推薦在RRT時(shí)應(yīng)用抗凝(1B)患者無出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能異常，且未應(yīng)用有效的全身抗凝間斷RRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素(1C)若無禁忌，CRRT建議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝(2B)存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍建議應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝(2C)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1–138目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于十點(diǎn)AKI的RRT策略患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，且未應(yīng)用全身抗凝無禁忌時(shí)建議選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝(2C)建議CRRT時(shí)避免局部肝素化(2C)患者出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少(HIT)時(shí)，應(yīng)立即停用肝素，推薦選用凝血酶抑制劑(阿加曲班)或Xa因子抑制劑(達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素)

(1A)若無嚴(yán)重肝功能異常，HIT患者建議首選阿加曲班(2C)Kidneyinter.

Suppl.2012;2:1