無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用簡(jiǎn)述

關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用簡(jiǎn)述第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的目的目的：機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。①糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對(duì)COPD患者達(dá)到緩解期水平即可

②糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月③降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。④防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。⑥穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）定義：NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。優(yōu)點(diǎn)：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院日數(shù)。第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)通氣的禁忌證呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時(shí)對(duì)面罩材料過敏咳痰無力嚴(yán)重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV禁忌證

呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時(shí)對(duì)面罩材料過敏咳痰無力嚴(yán)重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV并發(fā)癥上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍結(jié)膜炎腹脹（包括急性胃擴(kuò)張）鼻竇炎面罩處皮膚過敏、壓傷、耳廓及根部破潰第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月種類第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的教育

與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻、面罩的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻、面罩的合理選擇因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻、面罩的合理選擇常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻、面罩的合理選擇原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人優(yōu)點(diǎn)：保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人優(yōu)點(diǎn)：漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月體位首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月模式S：自主呼吸模式（呼吸機(jī)與病人的呼吸保持同步）T：時(shí)間控制模式（呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）CPAP:在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月模式S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式）：人通過自己的自主呼吸來控制機(jī)器的工作（吸氣時(shí)機(jī)器提供吸氣壓，呼氣時(shí)機(jī)器提供呼氣壓），機(jī)器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者T模式（又稱被動(dòng)模式或時(shí)間控制模式）：機(jī)器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動(dòng)的跟隨機(jī)器的工作。此模式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月模式S/T模式：當(dāng)患者的呼吸頻率高于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸頻率低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在T模式CAPA模式：無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個(gè)較高壓力的呼吸平臺(tái)，讓肺泡充分?jǐn)U張第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞思邁”呼吸機(jī)VPAPIIIST-A系統(tǒng)參數(shù)四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）動(dòng)態(tài)壓力：吸氣壓IPAP：2cmH2O~30cmH2O呼氣壓EPAP：2cmH2O~25cmH2O最大壓差：28cmH2O動(dòng)態(tài)氣流：2cmH2O~20cmH2O壓力下氣流為130升/分鐘呼吸頻率：VPAPIIIST-A具有5-30次/分的呼吸頻率可供醫(yī)生自主選擇第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP（吸氣正壓水平）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強(qiáng)病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧；從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：10~22cmH2OEPAP(呼氣正壓水平)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。注：EPAP需≥呼吸機(jī)排氣系統(tǒng)的固有阻力，即≥4~10cmH2O，否則引起重復(fù)吸入，增加死腔量。第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月參數(shù)調(diào)節(jié)RISETIME(壓力上升時(shí)間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機(jī)送氣流速的一致性，避免人機(jī)不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時(shí)影響吸入氣體的濃度；一般情況：0.4~0.5秒；太高：氧濃度下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性；太低：潮氣量低，不能有效改善通氣，增加死腔量，影響氧合F(頻率):14~16次/分潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)生命體征呼吸功能；血?dú)?；血流?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時(shí)有意義。）心電圖顱內(nèi)壓氣道溫度第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L時(shí)間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情