消化系統(tǒng)病例分析13

臨床技能課程組---陳偉毅病例分析-131、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。學(xué)習(xí)目標(biāo)

男性，26歲。腹痛、腹脹、嘔吐5天。

患者于5天前早上吃粽子后感劍突下不適，惡心。下午感臍周陣發(fā)性絞痛，每小時(shí)2-3次，每次持續(xù)1-3分鐘，伴惡心、嘔吐，為非噴射性嘔吐，嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，繼而為黃苦水，每次量約50ml，無咖啡樣內(nèi)容物，同時(shí)出現(xiàn)腹部飽脹，以上腹和臍周明顯，嘔吐后腹脹減輕。發(fā)病后在家自服中藥治療，癥狀不緩解?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食納、睡眠欠佳，小便正常，大便量少，體重下降1kg。既往因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史。病歷摘要

查體：T36.9℃，P91次/分，R18次/分，BP118/75mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，急性面容，表情痛苦，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚及鞏膜無黃染，皮膚彈性差，咽不充血，扁桃體不腫大，頸軟，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸深快，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。心率91次/分，律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，以上腹部明顯，可見腸型，右下腹可見切口疤痕長約6厘米，腹氏呼吸受限，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不滿意，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音約12次/分，可聽到氣過水音。病歷摘要

實(shí)驗(yàn)室檢查：

動脈血?dú)夥治觯簆H7.20，PaCO235mmHg、HCO3-18mmol/L。

立位腹部平片：可見多個(gè)高低不一，長短不等的階梯狀氣液平面。病歷摘要據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

一、初步診斷（15分）

1、粘連性腸梗阻（答“機(jī)械性腸梗阻”扣2分）（10分） 2、代謝性酸中毒（5分）評分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、青年男性，急性起病，既往有腹部手術(shù)史（或既往行闌尾切除術(shù)）。（3分）2、腹痛、腹脹、嘔吐、大便量少。（4分）3、查體示：腹部膨隆，以上腹部明顯，可見腸型，腸鳴音約12次/分，可聽到氣過水音。（6分）

4、動脈血?dú)夥治觯簆H7.20，PaCO235mmHg、HCO3-18mmol/L。（3分）5、立位腹部平片：可見多個(gè)高低不一，長短不等的階梯狀氣液平面。（4分））參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、消化性潰瘍穿孔（4分）

2、急性胰腺炎（4分）

3、急性膽囊炎（4分）

4、麻痹性腸梗阻（4分）

5、急性胃腸炎（4分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）

1、血常規(guī)（3分）2、血、尿淀粉酶（5分）3、血電解質(zhì)（或電解質(zhì)）（3分）

4、腎功能（3分）

5、嘔吐物檢查、大便隱血試驗(yàn)（3分）

6、腹部B超（3分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、禁食禁飲、胃腸減壓。（5分）2、輸液、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（5分）3、解痙止痛、鎮(zhèn)靜、抗感染（或使用抗生素）。（5分）

4、口服或胃腸道灌注生植物油（或石蠟