男性生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床診療中的應(yīng)用 深圳中山泌尿外科醫(yī)院

男性生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床診療中的應(yīng)用宋明哲深圳中山泌尿外科醫(yī)院

生殖醫(yī)學(xué)中心主要內(nèi)容精子發(fā)生的內(nèi)分泌激素調(diào)控概述生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床診斷中的應(yīng)用生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床治療中的應(yīng)用生精小管結(jié)構(gòu)模式圖緊密連接血睪屏障精子發(fā)生過程示意圖

第一階段：精原干細(xì)胞Adark有絲分裂、增殖為更多的精母細(xì)胞；（20天，1個(gè)A型精原細(xì)胞→2個(gè)B型精原細(xì)胞→4個(gè)初級(jí)精母細(xì)胞）有絲分裂ApaleB胞質(zhì)橋

第二階段：精母細(xì)胞經(jīng)過減數(shù)分裂為精子細(xì)胞；（22天，4個(gè)初級(jí)精母細(xì)胞→8個(gè)次級(jí)精母細(xì)胞→16個(gè)精子細(xì)胞）減數(shù)分裂

第三階段：精細(xì)胞變形到精子；（16天）變態(tài)

精子釋放：從U型曲細(xì)精管到附睪4天；

附睪可儲(chǔ)存3-13天支持細(xì)胞（Sertoli

cell）?

參與血-睪屏障的組成?

對(duì)生精細(xì)胞具有支持和營養(yǎng)作用?

運(yùn)送生精細(xì)胞，有利于精子釋放?

分泌功能分泌ABP，維持生精小管腔內(nèi)較高的T水平，有利于精子發(fā)生分泌抑制素和激活素，調(diào)節(jié)垂體遠(yuǎn)端合成和分泌FSH也可以分泌AMH和少量E2?

吞噬殘余胞漿和退化的生精細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞（Leydig

cell）?

間質(zhì)細(xì)胞的主要功能是合成和分泌雄激素，主要是T?

T在睪丸內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于雄激素結(jié)合蛋白ABP，通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到生精小管內(nèi)，保證精子發(fā)生所必須的高濃度T精子發(fā)生的內(nèi)分泌調(diào)控性激素的合成路徑膽固醇(27C)→孕烷衍生物(21C)→雄烷衍生物(19C)→雌烷衍生物(18C)甾體激素合成快速調(diào)節(jié)蛋白StAR膽固醇側(cè)鏈裂解酶P450scc羥化酶芳香化酶激素對(duì)支持細(xì)胞的調(diào)控?

支持細(xì)胞膜上存在FSHR，F(xiàn)SH誘發(fā)ABP的產(chǎn)生、INHB的分泌和芳香化酶的合成，調(diào)節(jié)生精細(xì)胞的分化?支持細(xì)胞核內(nèi)存在AR，T可上調(diào)FSHR的表達(dá)，增加其對(duì)FSHR的敏感性，促進(jìn)上述作用?FSH與受體結(jié)合后，可增加AR的表達(dá)?

在精子發(fā)生的不同階段，支持細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)和FSH受體的表達(dá)水平是不同的?

支持細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)受LH和FSH的調(diào)節(jié)激素對(duì)間質(zhì)細(xì)胞的調(diào)控?

LH可與間質(zhì)細(xì)胞LHR結(jié)合促進(jìn)T合成。低劑量LH/hCG可使間質(zhì)細(xì)胞LHR快速上調(diào)，但大劑量的LH/hCG可使LHR發(fā)生過度反應(yīng)，引起受體喪失，導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞對(duì)LH刺激脫敏?FSH可增加間質(zhì)細(xì)胞LHR對(duì)LH的敏感性，促進(jìn)T合成?

T可抑制其自身的合成?

E2可通過負(fù)反饋降低LH合成從而抑制T生成；也可以直接作用于間質(zhì)細(xì)胞的E2R，降低T的合成?間質(zhì)細(xì)胞有PRL受體，提示PRL可直接刺激間質(zhì)細(xì)胞促進(jìn)T產(chǎn)生。但是高催乳素血癥患者過量的PRL可抑制T合成激素對(duì)生殖細(xì)胞（germ

cells）發(fā)育的調(diào)控?

青春期需要FSH來啟動(dòng)精子發(fā)生，成年期需要FSH和T共同維持正常的精子發(fā)生?

FSH參與調(diào)控精原細(xì)胞數(shù)量、精母細(xì)胞成熟和減數(shù)分裂；而T對(duì)粗線期精母細(xì)胞發(fā)育和精子細(xì)胞的伸長變形至關(guān)重要?

FSH和T共同調(diào)節(jié)精母細(xì)胞減數(shù)分裂，并抑制精原、精母細(xì)胞的凋亡?

FSH刺激支持細(xì)胞產(chǎn)生抑制素和ABP，T可促進(jìn)這種作用?

T是精子發(fā)生的關(guān)鍵激素，F(xiàn)SH缺乏時(shí)，T可以維持一定的生精功能。但兩者同時(shí)存在時(shí)，生精效率大大提高，且所需劑量比單獨(dú)作用要低很多精原細(xì)胞激素對(duì)生殖細(xì)胞發(fā)育的調(diào)控精母細(xì)胞FSH和T在多個(gè)位點(diǎn)抑制精原細(xì)胞和精母細(xì)胞細(xì)胞的凋亡FSH保證精母細(xì)胞的正常減數(shù)分裂T維持精母細(xì)胞減數(shù)分裂和次級(jí)精母到圓形精子細(xì)胞的發(fā)育精子細(xì)胞精子FSH維持圓形精子細(xì)胞的存活，T促進(jìn)精子細(xì)胞和支持細(xì)胞的粘附和伸長變形男性生殖激素檢查主要包括：FSH、LH、T、E2、PRL、INHB、AMH……主要內(nèi)容精子發(fā)生的內(nèi)分泌激素調(diào)控概述生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床診斷中的應(yīng)用生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床治療中的應(yīng)用少精子癥的病因診斷FSH或（和）LH升高:多提示由睪丸生精功能受損所致，應(yīng)建議患者盡早ART治療，以免發(fā)展為非梗阻性無精子癥（NOA），貽誤治療時(shí)機(jī)臨床常見此類嚴(yán)重的少精子癥患者1-3年內(nèi)進(jìn)展為NOAFSH、LH、T、E2均降低:提示低促性腺激素型性腺功能減退癥，可行促性腺激素聯(lián)合/序貫治療促進(jìn)精子發(fā)生，部分可致配偶自然懷孕期間除定期復(fù)查精液常規(guī)外，需定期檢測(cè)血清性激素指導(dǎo)治療，判斷療效和預(yù)后無精子癥的病因診斷FSHLHTPRL可能病因正常正常正常OA或NOA（晚期生精阻滯）升高

正常/升高

降低/正常原發(fā)性睪丸生精功能障礙雄激素不敏感綜合癥正常降低升高降低升高降低低促性腺激素型性腺功能減退癥無精子癥的生精功能評(píng)估無精子癥的手術(shù)獲精率預(yù)測(cè)無精子癥的手術(shù)獲精率預(yù)測(cè)無精子癥的手術(shù)獲精率預(yù)測(cè)無精子癥的手術(shù)獲精率預(yù)測(cè)主要內(nèi)容精子發(fā)生的內(nèi)分泌激素調(diào)控概述生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床診斷中的應(yīng)用生殖激素檢測(cè)在男性生殖臨床治療中的應(yīng)用非梗阻性無精子癥的內(nèi)分泌治療hCG/hMG雌激素受體精囊腺、附睪、前列腺雌激素芳香化酶5α還原酶睪酮雙氫睪酮雌激素受體拮抗劑芳香化酶抑制劑常用內(nèi)分泌藥物分類芳香化酶抑制劑適用于T低、E2高、T/E2低的患者，抑制E2的生成，降低其負(fù)反饋?zhàn)饔?，提高FSH、LH和T的水平，促進(jìn)精子發(fā)生雌激素受體調(diào)節(jié)劑通過與E2受體競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合，降低E2的負(fù)反饋?zhàn)饔?，提高FSH、LH和T的水平促性腺激素適用于低促性腺激素型性腺功能減退癥，及不明原因的NOA患者EUA指南未明確提及NOA的內(nèi)分泌治療美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AACE）對(duì)男性性腺功能低下的治療指南提出：若性腺功能低下發(fā)生在青春期發(fā)育完成之前（一般睪丸體積<5ml），治療時(shí)應(yīng)采用hCG結(jié)合hMG（或FSH）以啟動(dòng)精子發(fā)生；若青春期后獲得性性腺功能低下或之前曾有完整的精子發(fā)生，則治療時(shí)只用hCG即可；若使用hCG或LH治療6-12個(gè)月仍無精子發(fā)生，則應(yīng)添加FSH75IU每周三次，若6個(gè)月后仍無精子或精子濃度<105/ml，則應(yīng)加大FSH劑量到150IU每周三次治療過程中應(yīng)檢測(cè)性激素，尤其是血清T水平NOA的經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)分泌治療研究目前研究認(rèn)為，NOA患者接受經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)分泌治療后，部分患者可獲得射出精子，并可能提高未獲得射出精子患者接受手術(shù)取精的成功率。治療期間，定期檢測(cè)血清性激素水平可以有效指