太和醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院

太和醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院第一頁，共58頁。主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務(wù)

強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù)

圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學設(shè)計。第二頁，共58頁。第三章：患者安全

提出十大患者安全目標，確保患者醫(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第三頁，共58頁。第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標

用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。第四頁，共58頁。標準的解讀和體會總體感覺：2012新標準是跳起來摘蘋果

項目條款分三個層次C,B,A

核心條款明確評判方式改變（以前是1000分制）

評審結(jié)論改變第五頁，共58頁。新標準特點之一：門檻設(shè)定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。第六頁，共58頁。特點之二：不再進行量化評分設(shè)置356項考評指標；其中33項必須基本達到的核心指標；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。第七頁，共58頁。特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第八頁，共58頁。第1--6章節(jié)的條款分布名稱名稱節(jié)條款核心條款★

第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務(wù) 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理2314132213

第五章護理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

合計 6332158333

第九頁，共58頁。為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。關(guān)于核心條款第十頁，共58頁。三十三條核心條款1、主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。（★）2、編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）3、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）第十一頁，共58頁。三十三條核心條款6、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）7、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）9、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）第十二頁，共58頁。三十三條核心條款10、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）11、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）13、對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）第十三頁，共58頁。三十三條核心條款15、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）16、有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（★）19、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）20、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）第十四頁，共58頁。三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）22、對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）23、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）24、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

26、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）第十五頁，共58頁。三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）第十六頁，共58頁。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對策略?！荆谩拷M織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育第十七頁，共58頁。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案,明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案,持續(xù)完善。第十八頁，共58頁。表2標準條款的性質(zhì)結(jié)果

A

B

C

D

優(yōu)秀

良好

合格

不合格

有持續(xù)改進，

成效良好

有監(jiān)管

有結(jié)果

有機制

且能有效執(zhí)行

僅有制度或章，

未執(zhí)行

PDCA

PDC

PD

僅P或全無

第十九頁，共58頁。表3第一章至第六章評審結(jié)果

項目

類別

基本標準

核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥l0%

第二十頁，共58頁。特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。第二十一頁，共58頁。特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組第二十二頁，共58頁。特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)第二十三頁，共58頁。評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃）

Ｄ即do，（實施）Ｃ即check，（檢查）Ａ即action，（處理）

通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。第二十四頁，共58頁。特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告第二十五頁，共58頁。特點之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。第二十六頁，共58頁。條款中C,B,A內(nèi)涵C是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A大部分是改進和或更高要求。 第二十七頁，共58頁。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范?！綜】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。【A】符合“B”,并

1.持續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的護理措施?！綜】1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。

2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施?！続】符合“B”,并落實預(yù)防壓瘡措施,無非評估壓瘡事件發(fā)生。

第二十八頁，共58頁。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】符合“C”,并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。(★)【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

【B】符合“C”,并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。

2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率≥95%。

第二十九頁，共58頁。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.6.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

(1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。

(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。

(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責,根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理?！続】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序,并落實。

2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料?！続】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時更新相關(guān)信息。第三十頁，共58頁。九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審標準評價要點3.9.1有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)【C】

1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

3.每百張開放床位年報告≥10件?！綛】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率。

第三十一頁，共58頁。5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。【C】1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護士均知曉。

【B】符合“C”,并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實,做到可及?！続】符合“B”,并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護理單元護士的配臵原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護理單元護士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力,滿足臨床工作需要?！綜】1.護理部管理全院護士信息,掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施,可以對全院護士進行調(diào)配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。【B】符合“C”,并

1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”,并

1.每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點,合理配臵護理人力資源,效果良好。第三十二頁，共58頁。特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個。第三十三頁，共58頁。特點之九：必備技術(shù)指標設(shè)置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平。第三十四頁，共58頁。可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/專科醫(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。第三十五頁，共58頁。特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理第三十六頁，共58頁。特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標第三十七頁，共58頁。第三部分：資料準備一，真實性，準確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性第三十八頁，共58頁。資料！內(nèi)容行動記憶

寫你要做的！

做你所寫的！

記你所做的！第三十九頁，共58頁。評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價第四十頁，共58頁。評審方法1、首先自評

自我評價ABCD。必須有依據(jù)

規(guī)章制度實施方法實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審

聽匯報看材料一事一查

專家要就自查材料進行研究制定檢查路徑第四十一頁，共58頁。3、訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo)

隨機抽取病區(qū)

隨機抽取病人

隨機選擇科主任

隨機選擇醫(yī)生

隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能作假沒有用是國際醫(yī)院評審過程廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院而不是從醫(yī)院自身角度審視第四十二頁，共58頁。追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。第四十三頁，共58頁。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。第四十四頁，共58頁。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。第四十五頁，共58頁。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→看職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。第四十六頁，共58頁。評審資料目錄的編制主要包括二部分：

各科室的基礎(chǔ)資料目錄

創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要分二部分：

各職能科室

臨床、醫(yī)技科室第四十七頁，共58頁。臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作計劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關(guān)的護理和院感第四十八頁，共58頁。文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度文件盒4：醫(yī)療安全管理文件盒5：醫(yī)院感染管理文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準入管理文件盒7：各種病例討論記錄文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本文件盒10：科室計劃、總結(jié)、目標管理文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知文件盒13：院內(nèi)文件文件盒14：臨床教學文件盒15：傳染病管理文件盒16：統(tǒng)計指標第四十九頁，共58頁。要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加