循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓

循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓第一頁，共44頁。血壓的定義及形成因素定義血液在血管中流動對血管壁的壓力習(xí)慣用毫米汞柱(mmHg)為單位第二頁，共44頁。

血壓產(chǎn)生的機制

平均動脈血壓＝心排血量X外周阻力心排血量體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應(yīng)性血管的舒、縮狀態(tài)第三頁，共44頁。血壓監(jiān)測

診室血壓動態(tài)血壓家測血壓

第四頁，共44頁。正確的血壓測量第五頁，共44頁。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)第六頁，共44頁。平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診室血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓給藥血壓的“點”與“全景”：診室血壓與動態(tài)血壓NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.第七頁，共44頁。原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。第八頁，共44頁。

高血壓的診治現(xiàn)狀第九頁，共44頁。第十頁，共44頁。第十一頁，共44頁。發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常第十二頁，共44頁。第十三頁，共44頁。病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化。第十四頁，共44頁。病因第十五頁，共44頁。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。第十六頁，共44頁。體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。第十七頁，共44頁。惡性或急進型高血壓病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭第十八頁，共44頁。并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。第十九頁，共44頁。腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是一種嚴重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。第二十頁，共44頁。并存的臨床情況腦血管病缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心急梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能受損、蛋白尿、腎功能衰竭糖尿病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變第二十一頁，共44頁。血壓與心腦血管疾病的關(guān)系第二十二頁，共44頁。實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。第二十三頁，共44頁。診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層第二十四頁，共44頁。類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類第二十五頁，共44頁。其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變。第二十六頁，共44頁。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄第二十七頁，共44頁。凌晨高血壓的風(fēng)險第二十八頁，共44頁。

高血壓“晨峰現(xiàn)象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983第二十九頁，共44頁。

血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險”

早晨血壓升高，心腦血管急性事件↑ElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!第三十頁，共44頁。降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率第三十一頁，共44頁。嚴格控制血壓水平高危和極高?；颊邞?yīng)立即開始藥物治療一般降壓目標<140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病合并高血壓<130/80mmHg，老年收縮期高血壓SBP<140-150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65-70mmHg綜合性措施：改善生活行為和藥物治療第三十二頁，共44頁。改善生活行為減輕體重合理膳食戒煙限酒增加運動心理平衡第三十三頁，共44頁。降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑第三十四頁，共44頁。

利尿劑噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑起效緩慢，作用持久，2-3周作用達高峰適用于輕中度高血壓低鉀血癥和影響糖、脂和尿酸代謝不良反應(yīng)：乏力、尿量增加注意：痛風(fēng)禁用；保鉀利尿劑在腎功能不全禁用，且不宜與ACEI合用第三十五頁，共44頁。β受體阻滯劑選擇性、非選擇性和雙受體阻滯劑起效迅速、強力，降低靜息血壓和活動時血壓的急劇升高適用各種高血壓，老年性高血壓相對較差不利作用：心動過緩、撤藥綜合征、胰島素抵抗、掩蓋低血糖注意：急性心衰、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用第三十六頁，共44頁。鈣通道阻滯劑（CCB）二氫吡啶類和非二氫吡啶類，長效和短效起效迅速、強力，劑量療效呈正相關(guān)副作用：心率加快，面部潮紅、頭痛和下肢水腫優(yōu)勢：老年患者效果較好；高鈉、嗜酒及非甾體類抗炎藥攝入不影響療效；抗動脈粥樣硬化作用注意：非二氫吡啶類不宜用于心衰、緩慢心律失常第三十七頁，共44頁。ACEI起效慢，3-4周達最大作用，合用利尿劑使迅速起效且作用增強改善胰島素抵抗和減少蛋白尿，尤適于合并心衰、心梗、糖耐量減退和糖尿病腎病不良反應(yīng)：刺激性干咳（10%-20%）和血管神經(jīng)性水腫注意：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，血肌酐（Cr)>265umol/L時慎用第三十八頁，共44頁。ARB起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6-8周時達最大作用，持續(xù)時間24小時以上治療對象和臨床應(yīng)用與ACEI相同特點：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少第三十九頁，共44頁。

α受體阻滯劑

不主張單獨應(yīng)用用于輕中度高血壓高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改善前列腺肥大癥患者的排尿困難適用于并前列腺肥大和高脂血癥患者第四十頁，共44頁。降壓藥物治療方案與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加量；長期治療，不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)1-2年后可根據(jù)需要逐漸減少藥物種類和劑量2級以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；AB/CD聯(lián)合原則；3種藥物聯(lián)合應(yīng)用除有禁忌癥外必須有利尿劑第四十一頁，共44頁。噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;