重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持

重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持2021/5/91供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。向“調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)”方向拓展。營養(yǎng)支持的目的2021/5/92重癥患者的代謝與營養(yǎng)改變特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝增加能量與蛋白質(zhì)消耗與需求量增加2021/5/93營養(yǎng)狀態(tài)評估1.體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高2（m2）2021/5/94實(shí)驗(yàn)室檢測1.內(nèi)臟蛋白測定2021/5/952.氮平衡測定：氮平衡＝24h總?cè)氲?總出氮量[尿氮+（3~4）]3.功能測量：握力、肌電刺激檢測、呼吸功能測定、免疫功能測定等實(shí)驗(yàn)室檢測2021/5/96營養(yǎng)支持方法1、營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN）大量循證醫(yī)學(xué)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，更能保護(hù)腸粘膜完整性、防治腸道細(xì)菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)。2021/5/972.營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)經(jīng)過早期復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)與內(nèi)環(huán)境失衡得以糾正后，應(yīng)及早（24~48h后）開始營養(yǎng)支持治療。2021/5/983.能量消耗與供給早期供給20~25kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/(kg·d)[氨基酸0.2~0.25g/(kg·d)]；應(yīng)激改善后熱量可增至30~35kcal/(kg·d)早期“允許性低熱卡”，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂2021/5/99重癥患者體重判斷易產(chǎn)生偏差，可采用理想體重計(jì)算或預(yù)測體重計(jì)算方法：預(yù)測體重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）據(jù)此計(jì)算基礎(chǔ)代謝的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡2021/5/910腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：2021/5/911EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。20022021/5/912內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障損傷與細(xì)菌移位1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT2021/5/913PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年2021/5/914EN適應(yīng)證1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。20022021/5/915EN適應(yīng)證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。20022021/5/916EN適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。20022021/5/917EN適應(yīng)證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。20022021/5/918EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個(gè)月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。20022021/5/919腸內(nèi)營養(yǎng)制劑2021/5/920腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。2021/5/921腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。2021/5/922氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。2021/5/923短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。2021/5/924整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能2021/5/925疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑糖尿病型、腫瘤適用型、高蛋白型、免疫增強(qiáng)型、肺病型腎病用復(fù)方α-酮酸類似物等。2021/5/926選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價(jià)廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。2021/5/927選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。2021/5/928管飼途徑的選擇原則

應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管2021/5/929EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔2021/5/930有創(chuàng)置管技術(shù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口2021/5/931有創(chuàng)置管技術(shù)2.手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口2021/5/932鼻胃/腸管短期EN的首選2021/5/933經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易2021/5/934腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥2021/5/935導(dǎo)管并發(fā)癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥2021/5/936返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識不清或嘔吐反射減弱等。

處理：

喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液>200ml，改變途徑（幽門下）2021/5/937消化道反應(yīng)惡心、嘔吐；10-20％腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30％，ICU超過60％藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生素、抗心律失常藥物、2021/5/938代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（10％-30％）再喂養(yǎng)綜合征：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。2021/5/939優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式：相對間斷分次注射而言，更為安全和容易耐受對于返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式體位：保持上胸部抬高>30°監(jiān)測胃殘留量和應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物監(jiān)測血糖對EN耐受性降低、營養(yǎng)量不足者可考慮聯(lián)合PN2021/5/940腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）適應(yīng)癥：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。2021/5/9412.營養(yǎng)素及其需要量碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白質(zhì)熱量的50%~60%，應(yīng)聯(lián)合胰島素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：40~50：50脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占總熱量的15~30%氨基酸：蛋白質(zhì)1.2~1.5g/(kg·d)電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷微量元素和液體

2021/5/942PN相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防*TNA：全營養(yǎng)素混合液2021/5/943藥理營養(yǎng)素谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、核酸、膳食纖維等?？烧{(diào)整腸道免疫功能2021/5/944中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）推薦意見對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（A）；無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時(shí)禁食（A）；2021/5/945CSPEN推薦意見對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食（A）；2021/5/946CSPEN推薦意見不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，特