細菌性腦膜炎

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科邵宇權病例現(xiàn)病史A38-year-oldwomanwasadmittedtothehospitalbecauseoffeverandconfusionThepatienthadbeenwelluntilfourdaysearlier,whenaheadachegraduallydevelopedandincreasedinintensity,accompaniedbymildphotophobiaandstiffnessoftheneck.Twodaysbeforeadmission,shebelievedthatshewasmildlyfebrile.Thedaybeforeadmission,shewasexaminedatanotherfacility,whereshewastoldshehada“viralillness.”Shewasgivenfluidsintravenouslyandwasdischarged.Onthemorningofadmission,sheawokewithshakingchillsandatemperatureof40°C.Duringthedayshewasawareofarapidheartbeat,lightheadedness,andlethargy.Herhusbandobservedthatshewasconfused,andshewasbroughttothishospitalandadmitted.病例體檢T36.4,HR99bpm,RR20,BP90/60mmHg.SaO299%Theneckwasrigid,andKernig’ssign(+)Shewasalertandorientedbutspokeinphrasesoftwotofourwords,ratherthancompletesentences.Theneurologicexaminationotherwiserevealednoabnormalities.病例輔助檢驗--CSF第一天第五天病例輔助檢驗--器械MRIshowedasubtlehyperintensityonT2imagesinbothhippocampalregionsandpossibleslightmeningealenhancement.EEGrevealedgeneralizedlow-amplitudeslowingandcontinuousfocalslowingovertheentirelefthemisphere;noepileptiformactivity病例病情演變Shortlyafterthepatient’sarrivalatthehospital,Troseto39.8,andthefeverwasaccompaniedbysomnolenceOnthe2ndhospitalday,Troseto39.5.Whenquestioned,sheknewthemonthbutnotthedateoryearortheagesofherchildrenLateronthe2ndday,shebecamemorelethargicandrespondedtoquestionsonlywith“yes.”Duringthenight,thepatient’smentalstatusimprovedandshewasabletofollowsimplecommandsOnthe3rdhospitalday,themaximalT39.2.Thepatientwasmoreresponsivetocommandsthanshehadbeenonthepreviousday,althoughshecouldnotdistinguishtherighthandfromtheleft.定位診療定性診療診療根據(jù)怎樣求證定義、解剖和病原學病毒細菌真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白細菌性腦膜炎化膿性腦膜炎非化膿性腦膜炎細菌：結(jié)核性腦膜炎非細菌：病毒性腦膜炎，隱球菌腦膜炎，螺旋體（神經(jīng)萊姆?。┑然撔阅X膜炎病因和發(fā)病機制病理臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療和鑒別診療治療預后化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機制發(fā)病率：1.5人/10萬/年病原菌：成年人：肺炎鏈球菌（50%），腦膜炎雙球菌（25%）小朋友：流感嗜血桿菌（50%），腦膜炎雙球菌（30%）新生兒：B組鏈球菌(50%)，大腸桿菌（20%）腰穿、腦室引流和顱腦手術：金葡、綠膿感染途徑血行播散直接擴散經(jīng)腦脊液化膿性腦膜炎--病理大致：大量膿性滲出物，血管擴張鏡下：腦膜：炎細胞浸潤蛛網(wǎng)膜下腔：中性粒細胞，纖維蛋白滲出物室管膜和脈絡膜：炎細胞浸潤，充血腦實質(zhì)：偶見小膿腫化膿性腦膜炎--臨床體現(xiàn)頭痛87%發(fā)燒77%頸強83%意識變化69%嘔吐35%驚厥5%低溫或發(fā)燒疲軟思睡易激惹高音調(diào)哭叫拒食、吸吮無力嘔吐、腹瀉囟門隆起（1/3)驚厥(40%)成人（涉及大小朋友）嬰幼兒感染癥狀：寒戰(zhàn)，發(fā)燒腦膜刺激征：頸強，克氏征，布氏征陽性顱內(nèi)高壓：頭痛，嘔吐，意識障礙局灶癥狀：偏癱，失語其他癥狀：出血性皮疹腦脊液檢驗血象頭顱MR或CT腦電圖其他：血培養(yǎng)、皮膚瘀點培養(yǎng)化膿性腦膜炎試驗室檢驗診療：急性發(fā)病+三聯(lián)征+腦脊液檢驗鑒別診療：病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎化膿性腦膜炎診療和鑒別診療化膿性腦膜炎治療：抗生素基本原則全程住院靜脈給藥足療程選擇原則肺炎球菌：頭孢曲松+（萬古霉素）腦膜炎雙球菌：頭孢曲松桿菌：綠膿（復達欣），其他（頭孢曲松）李斯特菌（氨芐青）；金葡（萬古霉素）未擬定病原菌：頭孢曲松激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天補液和脫水發(fā)燒驚厥腦積水隔離化膿性腦膜炎—治療：其他化膿性腦膜炎預后病死率15%后遺癥：智力減退癲癇腦積水結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機制病理臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療和鑒別診療治療預后結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率—0.35-0.7/10萬/年結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機制病原菌人型結(jié)核分枝桿菌牛型結(jié)核分枝桿菌感染途徑血行播散淋巴系統(tǒng)播散局部播散結(jié)核性腦膜炎病理腦底部滲出物血管炎腦積水結(jié)核性腦膜炎臨床體現(xiàn)慢性、亞急性、急性腦膜炎共有癥狀顱高壓腦膜刺激征結(jié)核菌相對有特點旳癥狀毒血癥狀：低熱、盜汗、納差、乏力、精神軟腦神經(jīng)損害腦室質(zhì)損害結(jié)核性腦膜炎輔助檢驗金原則：抗酸染色，結(jié)核菌培養(yǎng)新措施：PCR、ADA、免疫組化、酶聯(lián)免疫腦脊液：常規(guī)、生化影像學：胸片/CT，腦CT/MRI其他：PPD皮試，血沉，血常規(guī)結(jié)核性腦膜炎

Ahuja診療原則A臨床：發(fā)燒頭痛>14天（必須）；嘔吐/局灶缺失癥狀（不是必須）B腦脊液：1細胞數(shù)>20（淋巴〉60%），2蛋白>100mg/dl，糖<60%血糖，3墨汁染色（-），腫瘤細胞（-）C影像學：有下列2項或以上：1基底池和外側(cè)裂滲出物；2腦積水；3腦梗塞；4腦回強化D顱外結(jié)核確診TBM：A+找到結(jié)核桿菌或尸解 100%高度可能TBM：A+B+C+D 91.7%很可能TBM：A+(B+C+D)中旳2個 66.7%可能TBM：A+（B+C+D）中旳1個 38.5%

陽性預測值（PPV）結(jié)核性腦膜炎診療新措施Sensitivityandspecificityofimmunocytochemicalstainingofmycobacterialantigensinthecytoplasmofcerebrospinalfluidmacrophagesfordiagnosingtuberculousmeningitis.ShaoY,XiaP,ZhuT,HuX.JClinMicrobiol.2023Sep;49(9):3388-91.結(jié)核性腦膜炎鑒別診療化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎腦膜癌病結(jié)核性腦膜炎治療抗癆治療藥物種類：異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)合用方案和療程：常用（HRZ），耐藥加E/S副作用和監(jiān)測：肝酶激素：指證對癥：脫水降顱壓、抗癲癇、腦積水引流術結(jié)核性腦膜炎預后自然病程6-8周死亡合理治療90%恢復，但25%有后遺癥嬰幼兒和老年人預后差入院時意識障礙、顱神經(jīng)損害、腦脊液蛋白濃度高預后差其他臟器結(jié)核或粟粒性結(jié)核不影響預后后遺癥輕重不一單純皰疹病毒性腦炎病因和發(fā)病機制病理臨床體現(xiàn)試驗室檢驗診療和鑒別診療治療預后單皰腦炎病因和發(fā)病機制發(fā)病率4-8/10萬單純皰疹病毒（HSV）I型（90%），II型（10%）途徑：HSV-1：親密接觸、飛沫（三叉神經(jīng)節(jié)）HSV-2：性接觸、母嬰（骶神經(jīng)節(jié)）病機：病毒直接損害：HSV-1致細胞凋亡，HSV-2無免疫介導損害單皰腦炎病理部位出血壞死炎性包涵體單皰腦炎臨床體現(xiàn)腦實質(zhì)癥狀精神行為異常、認知障礙癲癇發(fā)作意識障礙局灶癥狀感染癥狀前驅(qū)癥狀：上感、皰疹單皰腦炎試驗室檢驗腦電圖影像學腦脊液病原學病理單皰腦炎診療臨床擬診臨床體現(xiàn)：前驅(qū)、感染癥狀、腦實質(zhì)癥狀腦脊液腦電圖影像學確診PCR雙份CSF發(fā)覺HSV特異性抗體變化腦活檢單皰腦炎鑒別診療其他病毒性腦炎帶狀皰疹病毒巨細胞病毒性乙型病毒腮腺炎病毒麻疹病毒急性播散性腦脊髓炎（ADEM）單皰腦炎治療抗病毒治療早期、按時、足療程阿昔洛韋，更昔洛韋激素對癥治療抗癲癇降溫治療精神癥狀降顱壓單皰腦炎預后不治療死亡率70-80%，阿昔洛韋治療后降至28%預后取決于意識情況患者年齡治療是否及時后遺癥