危重病人病情觀察及搶救和護理之歐陽家百創(chuàng)編

2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編2021.02.02歐陽索引創(chuàng)編危重病人病情觀察及搶救和護理歐陽家百（2021.03.07）病情觀察：一、常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧（一）常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱多臟器功能衰竭），而最危重的情況莫過于心跳驟停。腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿癥”）。有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上Ｒ梗阻）Ｂ.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷Ｄ.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8～10分鐘）（二）急危重癥的快速識：要點生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥生命八征1.體溫（Ｔ）：正常值為36～37℃。脈搏（Ｐ）：60～100次分、清晰有力、未聞及雜音。呼吸（R）：14～28次清晰一致，未聞及干濕羅音。血壓（BP)：平均動脈壓﹥70mmHg（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應考慮休克的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，如果：病人煩躁、緊張不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)——昏迷6、瞳孔（A）：正常直徑3-5mm，雙側(cè)等圓等大，對光反應敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔縮小——中毒；瞳孔一大一小——腦疝形成7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h稱為尿少（或24小時400ml）；﹤5ml/h（24100毫升稱為無尿提示發(fā)生了膠水、休克或者急性腎衰。8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（三）急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變。救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因，時間緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在時間窗內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先開槍！再瞄準！即：判斷、但暫不診斷；對癥、但暫不對因；救命、但暫不治病；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病、,救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類A、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、立即開放氣道、給予有效吸氧；Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即徹底止血、建立靜脈通路、快速補液擴容；Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐體位、有效吸氧建立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma)開放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying)擊除顫＋復蘇藥物最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道：保持呼吸道暢通有效吸氧：鼻導管或面罩建立靜脈通路：應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡：酌情靜脈輸液（水）廣義的ＡＢＣＤ“萬用急救流程：適用于任何急危重癥Ａ.判斷＋氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開往氣道Ｂ.呼吸：給氧＋人工呼吸Ｃ.循環(huán)：心臟＋血管＋血液Ｄ.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征Ａ.判斷＋氣道：徒手開放氣道Ｂ.呼吸：口對口人工呼吸Ｃ.循環(huán)：胸外心臟按壓Ｄ.電擊除顫＋復蘇藥物（高級）現(xiàn)場急救七大基本技術：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：基礎生命支持（ＢＬＳ）：有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術a.b.電擊除顫Ｄ（圖識別）c.復蘇藥物及氣管插管)基礎創(chuàng)傷急救(BTLS):有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項,稱之為外傷的四大急救基本技術:止血、包扎、固定、搬運各種支持療法與高級手段：呼吸支持——循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常，腦功能支持——降顱壓、?低溫，腎功能支持——肝功能支持——人工肝、保肝藥物危重病人的搶救制度要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，相符。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。病情穩(wěn)定后方可搬動。及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結(jié)束后所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記6h內(nèi)補記，并加以注明。及時與病人家屬或單位聯(lián)系。搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、醫(yī)學教.育網(wǎng)搜集整理器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。常用的搶救技術：基礎生命支持，氧氣吸入法，吸痰法，人工呼吸器的使用搶救工作的組織管理立即指定搶救負責人，組成搶救小組：要求各級護理人員在搶救過程必須聽從指揮，態(tài)度嚴肅、認真，動作迅速準確，既要分工明確，又要密切配合。護士在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當、及時的緊急處理，如外傷失血的病人給予止血，迅速建立靜脈通路，給予吸氧、心電監(jiān)護…制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救記錄：執(zhí)行口頭醫(yī)囑是，須向醫(yī)生復述一放置，以便統(tǒng)計和查對。一切搶救工作都應做好記錄，字跡清晰、及時準確、全面詳細，注明時間和執(zhí)行者。安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診和病例討論搶救室內(nèi)應備有完善的搶救器械和藥品，嚴格執(zhí)行”五定”制度，即定數(shù)量、定點安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時使用搶救物品使用后要及時清理，歸還原處和補充，并保持整齊清潔。做好交接班工作搶救設備搶救室搶救床搶救車三聯(lián)：尼可剎米，回蘇林，諾貝林，其它用物無菌用物：注射器及針頭、輸液器、輸血器、壓舌板、舌鉗、牙墊非無菌用物：聽診器、血壓計、手電筒、止血帶、寬膠布、心電監(jiān)護儀常用搶救技術（一）基礎生命支持技術基礎生命支持又稱現(xiàn)場急救，是心肺腦復蘇中的初始急救技術，又稱之為CPR。主要是針對任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救。對于心源性猝死病人，生存鏈包括四個環(huán)節(jié)即早期呼救、早期心肺復蘇、早期除顫、早期高級生命支持。其中任何一個環(huán)節(jié)都十分重要，緊密關聯(lián)，缺一不可。早期呼救：急救系統(tǒng)立即行動以減少反應時間早期CPR：立即開始CPR(1-4分鐘之內(nèi)重要臟器的氧攝入量。如隨后的除顫和藥物治療均行之有效，早CPR是至關重要的。早期除顫：如果病人在4分鐘之內(nèi)得到CPR治療，8-12內(nèi)得到除顫治療，那么他的生存機率會顯著提高。早期ALS情，進一步增加生存的機會。采取早期CPR技術是否及時以及操作方法是否得當與能否挽救病人的生命和獲得良好的預后密切相關。當呼吸和心跳停止后6分鐘，由于缺氧大腦開始死亡。在專業(yè)人員和設備到達之前，盡早實施CPR可以維持身體重要臟器，特別是大腦的氧供應，以避免不必要的損傷。為要使病人得救，避免腦細胞死亡，以便于心搏呼吸恢復后，意識也能恢復，就必須在搏停止后立即進行有效的心肺復蘇。復蘇開始得越早，存活率越高。盡管某些實驗與臨床研究有心搏驟停長達20分鐘而心肺復蘇仍獲得成功的報道，但大量實踐表明，4分鐘之內(nèi)進行復蘇者可能有一半人被救活；4-6分鐘開始進行復蘇者，10％可以救活；超過64％；10分鐘以上開始進行復蘇者，存活可能性更小。1徒手心肺復蘇CPR指救護者在現(xiàn)場及時對呼吸、心跳聚停者實施人工胸外心臟按壓和人工呼吸的急救技術，建立含氧的血液循環(huán)，維持基礎生命所需。CPR采用的步驟，一般以CAB或CABDE的順序進C-Circulation 人工循環(huán)或胸外心臟按壓A-openAirway開放氣道B-Breathing 人工呼吸D-Drug 使用藥物E-Electric 心臟除顫心搏、呼吸驟停的臨床征象-判斷心搏、呼吸停止1、突然意識喪失、面色死灰：輕搖或輕拍并大聲呼叫，觀察是否有反應，如確無反應，說明病人意識喪失。2、大動脈搏動消失：因頸動脈淺表且頸部易暴露，便于迅速觸摸，作為首選。頸動脈位于氣管與胸鎖乳突肌之間，可用示指、中指指端觸及氣管正中，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移 3cm，滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，即在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸有無搏動。其次選股動脈。確認摸不到頸動脈或股動脈搏動，即可確定心搏停止。3、呼吸停止：應在保持氣道開放的情況下進行判斷。可以通過聽有無呼氣聲、用面頰部靠近病人的口鼻部感覺有無氣體逸出，臉轉(zhuǎn)向病人觀察胸腹部有無起杖。4、瞳孔散大：注意循環(huán)完全停止后超過1min才會出現(xiàn)瞳孔散大，且有些病人始終無瞳孔散大現(xiàn)象，同時藥物對瞳孔的改變也有一定影響。5、皮膚蒼白或紫紺：一般以口唇和指甲等末梢處最明顯。6、心尖搏動及心音消失：聽診無心音。心電圖表現(xiàn)為心室顫動。7、傷口不出血8、部分病人可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。憑突然意識喪失、頸動脈搏動消失這兩點即可肯定心搏聚停的診斷，立即開始實施現(xiàn)場急救。由于現(xiàn)場急救要示分秒必爭，因此，在臨床工作中不能等心搏驟停的各種表現(xiàn)均出現(xiàn)后再行診斷。一定注意不要因聽心音、測血壓，做ECG救時間。CPR操作過程：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸（新版）按壓頻率至少100次分，胸骨下陷深度至少5㎝，按壓后保證胸骨完全回彈，每次吹氣量約為800-1000ml，一般不超過1200ml，氣量過大或過快，可造成咽部壓力超過食管開放壓，使氣體進入胃部，引起胃膨脹。兒童吹氣量視年齡不同而異，以胸廓上抬為準。頻率：成人14-16次/分；兒童：18-20次/30-40次30230：2原因：1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高。2、動物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會減少生存率，所以被延誤的情況應最小化。3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行嘴對嘴呼吸都需要花費時間。4、在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時，第一個30次胸外按壓也就結(jié)束了。5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會推遲進行人工呼吸這點應該明確。6、按壓次數(shù)，中斷時間，決定了胸外按壓的頻率。這也是影響正常循環(huán)和神經(jīng)功能的重要因素。在大多數(shù)研究中，胸外按壓次數(shù)與存活率成正比。作為CPR組成的重要部分，胸外按壓不僅要把重點放在按壓頻率上，也要盡量縮短中斷時間。7、按壓不足或頻繁中斷將會使每分鐘的按壓次數(shù)減少。胸外按壓通過擠壓心臟增加的血流量，可以為腦和心臟提供氧和能量。此外，現(xiàn)有科學表明，按壓深度至少5㎝時比4㎝更有效。心肺復蘇有效的指標1）頸動脈搏動 按壓有效時，每一次按壓可以摸到一次搏動，如若停止按壓，搏動也消失，此時應繼續(xù)進行胸外按壓；如若止按壓后脈搏仍然跳動，則說明病人心搏已恢復。（按壓有效時，可測到血壓在60/40mmHg）2）面色（口唇）由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；如面色變?yōu)榛野?，則說明復蘇無效。3）神志復蘇有效時，意識逐漸恢復，昏迷變淺，可見病人有眼球活動，甚至手腳開如活動，或出現(xiàn)反射或掙扎。4）改善。但自主呼吸出現(xiàn)，并不意味著可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍應堅持口對口呼吸。5）瞳孔復蘇有效時，可見瞳孔由大變小，并有對光反射；如瞳孔由小變大、固定，則說明復蘇無效。2電除顫操作流程：接通電源——協(xié)助患者取平臥位——取下患者身上所有金屬物品，如鑰匙，皮帶，矚其他人離開床邊——根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)能量————電按鈕充電——2肋間，另一電極放在心尖部————2——成功后需監(jiān)測并記錄生命體征————注意事項：.放電前后確認患者身上無金屬物品及沒有其他人員與病人有身體接觸。.醫(yī)務人員手應保證干燥。3.成人電擊能量遞增（200,200~300,360），兒童為2~4ws/kg。.電極板放置位置正確，使綠色燈亮?？稍诓∪似つw上小幅度11~14kg壓力。.除顫時要加大患者吸氧量，避免心肌缺氧，輸液針頭固定牢固。.可用90%內(nèi)，用軟布清潔顯示屏。.電擊能量充滿但未放電，需將電極板放回除顫機上后調(diào)至內(nèi)部放電進行放電，禁止對空及電極板面對面放電。適應癥：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。況。臨時替代呼吸機遇到呼吸機因故障、停電等特殊情況時，可臨時應用簡易呼吸器替代。禁忌癥：未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。中等量以上的咯血。重度肺囊腫或肺大泡。低血容量性休克未被充血容量之前。急性心肌梗死。簡易呼吸器的組成：（1）面罩（2）