急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展

關(guān)于急進(jìn)性腎炎診治進(jìn)展第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1919年美國(guó)病理學(xué)家ErnestGoodpasture報(bào)道1例流感后死于彌漫性肺出血和重癥腎炎的病例,1958年，Stanton將其稱為Goodpasture綜合癥1942年英國(guó)教授ArthurEllis提出快速進(jìn)行性腎炎的概念1964年Harrison將其命名為急性少尿性腎炎1966年腎臟病理學(xué)家Heptinstall提出急進(jìn)性腎炎的概念

急進(jìn)性腎炎的演變

第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1967年Lerner和Glassock明確Goodpasture綜合癥為抗GBM抗體介導(dǎo)的繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎1968年Bacani提出非感染性急進(jìn)性腎炎1982年Davies在血管炎和壞死性腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)了ANCA，揭示血管炎與急進(jìn)性腎炎的關(guān)系1988年Courser對(duì)本病作了總結(jié)性闡明，按免疫病理學(xué)對(duì)急進(jìn)性腎炎進(jìn)行分類

第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

國(guó)內(nèi)對(duì)急進(jìn)性腎炎的認(rèn)識(shí)1964年中華內(nèi)科雜志“關(guān)于腎小球腎炎和腎盂腎炎的診斷、治療和治愈標(biāo)準(zhǔn)和參考意見(jiàn)”中提出“亞急性腎炎”1977年北戴河全國(guó)腎炎座談會(huì)上首次明確原發(fā)急進(jìn)性腎炎概念和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1982年腎小球疾病病理分類，明確了新月體性腎炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎的治療

3內(nèi)容提要第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)抗GBM抗體型抗GBM抗體介導(dǎo)的新月體腎炎約占10%-20%，兩個(gè)發(fā)病高峰，分別為20歲-40歲和60歲-80歲，年輕以男性為主，老年女性略高。免疫復(fù)合物型發(fā)達(dá)國(guó)家約占新月體腎炎的30%，以青少年為主；我國(guó)約占近50%。寡免疫沉積型多為原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎或腎臟局限的小血管炎所致，美國(guó)ANCA相關(guān)性小血管炎成人多見(jiàn)，白人多于黑人；在我國(guó)是成人腎小球腎炎的原因之一，男性多于女性

王海燕《腎臟病學(xué)》第3版.人民衛(wèi)生出版社.2008.979-988

第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

國(guó)外報(bào)道急進(jìn)型腎炎的發(fā)病率約為每年7人/每百萬(wàn)人口，占腎小球疾病活檢病理檢查的2%-5%

國(guó)內(nèi)腎活檢病理資料顯示：本病所占比例2%；在原發(fā)性腎小球病理類型中占1%-1.6%；在兒童腎活檢資料中所占比例＜1%。

曾彩虹,陳惠萍等.22年腎活檢資料的流行病學(xué)分析.腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(1):3-7第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FolkRJ等報(bào)道約10%-20%新月體腎炎為抗GBM抗體介導(dǎo)JennetteJC等報(bào)道免疫復(fù)合物型新月體腎炎在發(fā)達(dá)國(guó)家占30%；我國(guó)約占50%我國(guó)少免疫沉積型新月體腎炎較少，且男性較女性常見(jiàn)FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,2004:1293-1380JennetteJC.Theepitheliarantigenphenotypeofglomerularcrescentcells.AmJClinPathol,1986,86:274-280.趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,2001,409:739-748.第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫復(fù)合物型新月體腎炎腎小球疾病北醫(yī)一院（n=47）美國(guó)(n=36)IgA腎病17(36%)

5(14%)狼瘡性腎炎9(19%)

12(33%)過(guò)敏性紫癜3(6%)5(14%)膜增生性腎炎1(2%)3(8%)鏈球菌感染后腎炎1(2%)4(11%)纖維性腎小球病07(19%)特發(fā)性16(35%)？趙明輝等.100例新月體腎炎免疫病理分型及臨床病理分析.中華腎臟病雜志,2001,409:739-748.FolkRJ,etal.Primaryglomerulardisease.TheKidney,2001,1314.

第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫攻擊（多形核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、C5b-9）GBM破裂纖維素吸引單核細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成包曼氏囊破裂包曼氏囊完整新月體中膠原合成，GBM增厚新月體消失纖維化及腎小球消失第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎的治療

3內(nèi)容提要第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急進(jìn)性腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）指在腎炎綜合癥（血尿，蛋白尿，水腫，高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿,無(wú)尿，腎功能急驟進(jìn)展的一組臨床綜合癥，病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎定義第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三型分類法免疫病理特點(diǎn)血清自身抗體檢測(cè)五型分類法Ⅰ抗GBM抗體型

IgG、C3沿腎小球抗GBM抗體陽(yáng)性Ⅰ

毛細(xì)血管襻呈ANCA陰性線條樣沉積抗GBM抗體陽(yáng)性Ⅳ

ANCA陽(yáng)性Ⅱ免疫復(fù)合物型Ig和補(bǔ)體顆粒樣或Ⅱ團(tuán)塊樣沉積于腎小球毛細(xì)血管襻和系膜區(qū)Ⅲ寡免疫沉積型無(wú)明顯Ig成分沉積ANCA陽(yáng)性Ⅲ

ANCA陰性Ⅴ分型和免疫病理特點(diǎn)CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Courser分類Ⅰ型抗GBM抗體型

合并肺出血無(wú)肺出血并發(fā)于膜性腎病Ⅱ型免疫復(fù)合物型

感染性疾病有關(guān)鏈球菌感染后內(nèi)臟膿腫其他膠原—血管疾病狼瘡性腎炎

過(guò)敏性紫癜混合性冷球蛋白血癥原發(fā)性腎臟疾病

IgA腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎特發(fā)性Ⅲ型寡免疫沉積物型

血管炎顯微鏡下多血管炎Wegener肉芽腫特發(fā)性CourserWG.Rapidlyprogressiveglomerulonephritis:classification,pathogeneticmechanismsandtherapy.AmJKidneyDis,1988,11:449.第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

類型臨床表現(xiàn)病理表現(xiàn)預(yù)后Ⅰ型急進(jìn)性腎炎綜合癥，IgG/C3沿GBM呈線條樣差，多依賴部分患者有肺出血沉積。多數(shù)腎小球新月腎臟替代治體形成且新月體類型較療為一致，常伴GBM及包曼囊斷裂

Ⅱ型急進(jìn)性腎炎綜合癥，Ig和補(bǔ)體呈顆粒樣和團(tuán)療效尚可，可有腎臟基礎(chǔ)病表現(xiàn)塊樣沿腎小球毛細(xì)血管及時(shí)治療可襻和系膜區(qū)沉積，腎小脫離透析球細(xì)胞沉積明顯Ⅲ型急進(jìn)性腎炎綜合癥，無(wú)明Ig沉積，可有腎小療效較好，多有全身多臟器受球襻壞死，新月體多新及時(shí)治療可累的表現(xiàn)舊不一脫離透析

王海燕《腎臟病學(xué)》第3版.人民衛(wèi)生出版社.2008.988-989。

不同免疫病理類型新月體腎炎特點(diǎn)第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎活檢組織光鏡及免疫熒光檢測(cè)—光鏡：大量新月體形成—免疫熒光：免疫復(fù)合物型、抗GBM抗體型、

ANCA相關(guān)性

實(shí)驗(yàn)室檢查肉眼：急性期見(jiàn)腎臟腫大，色暗或蒼白，表面有點(diǎn)片狀出血故稱蚤咬腎或大彩腎第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月++

第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血清GBM測(cè)定—間接免疫熒光法（正常腎組織+患者血清+抗人IgG熒光抗體）—放射免疫分析法—酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血清抗中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）測(cè)定診斷Wegener’s肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及寡免疫型新月體性腎炎間接免疫熒光法胞漿型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA）ELISA和放射免疫分析

蛋白酶-3（PR3）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）循環(huán)免疫復(fù)合物測(cè)定第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體P-ANCAC-ANCA第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急進(jìn)性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）伴進(jìn)行性腎功能下降腎臟病理

50%以上腎小球有新月體形成新月體體積大于小球體積的50%血清學(xué)檢查抗GBM抗體、ANCA等診斷第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性腎衰竭急性腎小管壞死過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病慢性腎臟疾病的急驟進(jìn)展繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎Goodpasture綜合征、SLE、過(guò)敏性紫癜腎炎所致新月體腎炎原發(fā)性腎小球?。褐匕YMPGN等鑒別診斷第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急進(jìn)性腎炎的流行病學(xué)1急進(jìn)性腎炎的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2急進(jìn)性腎炎的治療

3內(nèi)容提要第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急進(jìn)型腎炎的治療強(qiáng)化治療基礎(chǔ)治療替代治療第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化治療AAAAABAACEAAD強(qiáng)化血漿置換治療免疫吸附治療細(xì)胞置換治療甲潑尼龍沖擊治療磷酰胺沖擊治療第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月將患者血漿和血細(xì)胞分離后，棄去血漿用等量正常新鮮冷凍血漿(或血漿白蛋白）置換患者血漿，每次置換2L-4L,

qdorqod一般需置換6-10次主要適用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型。作用肯定，迅速需配合應(yīng)用波尼松1mg/kg/d，2-3月后減量及CTX2-3mg/kg/d,總量＜8g強(qiáng)化血漿置換第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙重濾過(guò)血漿置換（新方法）由第一個(gè)膜血漿濾器分離患者血細(xì)胞和血漿，分離出的血漿再通過(guò)第二個(gè)膜血漿濾器，后者膜孔小，能阻擋球蛋白通過(guò)，最后將過(guò)濾后的血漿輸回體內(nèi)。

既可清除致病抗體及免疫復(fù)合物，又可避免大量輸注他人血漿第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分離血漿后，血漿經(jīng)過(guò)免疫吸附柱清除致病抗體或免疫復(fù)合物常用GBM吸附柱清除抗GBM抗體，或蛋白A吸附柱清除抗體及免疫復(fù)合物主要適用于抗基底膜抗體型或免疫復(fù)合物型，作用肯定，迅速

免疫吸附第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分級(jí)純化廢物枸緣酸鹽緩沖液pH7.0洗脫液pH2.2血泵血泵免疫吸附柱免疫吸附治療示意圖第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自身的血漿被回輸，無(wú)需替代液防止傳染性疾?。ú《拘愿窝祝珹IDS等）吸附具有選擇性或特異性，血漿成分、包括凝血因子等僅輕微下降不影響藥物治療

優(yōu)點(diǎn)第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白細(xì)胞置換粒細(xì)胞置換近年已有個(gè)案報(bào)道治療ANCA陽(yáng)性的急進(jìn)性腎炎獲得很好療效，但尚需積累經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞置換第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲潑尼龍每次0.5-1.0g或7-15mg/kg靜脈注射qd或qod，3次一療程；可用1-3療程，療程間隔3-7天間歇期可用強(qiáng)的松60mg/d口服,2-3月漸減量至10mg/d維持常見(jiàn)副作用:水鈉潴留、高血壓、高血糖、消化道出血及感染等甲潑尼龍沖擊第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月每次1g或0.5–1.0g/m2靜脈注射，每月1次，共應(yīng)用6次，后改為每3個(gè)月1次，再應(yīng)用6次注意：不要片面強(qiáng)調(diào)環(huán)磷酰胺的總量而過(guò)早停用，從而不能有效達(dá)到病情完全緩解；監(jiān)測(cè)WBC計(jì)數(shù)和肝功能環(huán)磷酰胺沖擊第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)

潑尼松+環(huán)磷酰胺國(guó)外潑尼松+硫唑嘌呤新免疫來(lái)氟米特抑制劑嗎替麥考酚酯

基礎(chǔ)治療第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院對(duì)14名經(jīng)環(huán)磷酰胺和激素誘導(dǎo)緩解的WG患者給予MMF維持治療,平均隨訪10個(gè)月,結(jié)果提示53.1%的患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā),且無(wú)明顯副反應(yīng)出現(xiàn)。

第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

近年來(lái)來(lái)氟米特在血管炎維持期治療中取得了理想效果Metzler等選擇經(jīng)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療后處于完全或部分緩解的20例韋格納肉芽腫患者,給予來(lái)氟米特20mg/d聯(lián)合小劑量激素(≤10mg/d)治療12周,隨后來(lái)氟米特劑量增加至30mg/d。觀察1～2.5年發(fā)現(xiàn),20例患者中11例病情無(wú)活動(dòng)或復(fù)發(fā);8例出現(xiàn)一過(guò)性病情活動(dòng),但經(jīng)來(lái)氟米特增大劑量至40mg/d治療后病情均再次趨于穩(wěn)定;

只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究證實(shí)來(lái)氟米特可以作為韋格納肉芽腫緩解期長(zhǎng)期維持用藥的替代方案之一第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月唐政等運(yùn)用MMF治療19例小血管炎患者,其中12例為Ⅲ型新月體腎炎,平均治療10.5個(gè)月,血管炎活動(dòng)性均得到控制,8例完全緩解(42.1%),7例部分緩(36.8%),僅4例無(wú)效(21.2%)。解放軍腎臟病研究所報(bào)道19例大劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯治療的寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎患者，該研究認(rèn)為MMF聯(lián)合激素治療能有效控制血管炎活動(dòng),并改善腎功能。

胡偉新等.霉酚酸酯治療小血管炎腎損害的臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志,2002,11(2):110-115第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

來(lái)氟米特和嗎替麥考酚酯有望成為治療急進(jìn)性腎炎的有效藥物第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月替代治療凡急性腎衰已達(dá)透析指征應(yīng)及時(shí)透析對(duì)于慢性腎功能不全、尿毒癥進(jìn)行血液靜化，病情穩(wěn)定后半年可考慮腎移植Ⅰ型RPGN應(yīng)在血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后半年方可進(jìn)行腎移植NACA陽(yáng)性小血管炎患者只要病情控制就可以進(jìn)行腎移植第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

類型治療方案預(yù)后Ⅰ型抗GBM抗體型首選血漿置換；差，多依賴

MP沖擊療法；腎臟替代治療糖皮質(zhì)激素+

細(xì)胞毒藥物Ⅱ型免疫復(fù)合物型MP沖擊療法；療效尚可，及時(shí)糖皮質(zhì)激素+治療可脫離透析細(xì)胞毒藥物Ⅲ型寡免疫沉積物型MP沖擊療法；療效較好，及時(shí)糖皮質(zhì)激素+治療可脫離透析細(xì)胞毒藥物不同免疫病理類型的新月體腎炎治療第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)已有用單克隆或多克隆抗體來(lái)抑制免疫反應(yīng)抗TNF-α抗體（infliximab）抗胸腺抗體球蛋白（ATG）抗CD52抗體細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞蛋白4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）抗CD20抗體（rituximab）抗IL-4抗體抗IL-18抗體脫氧精胍菌素(DSG):新型免疫抑制劑治療進(jìn)展第43頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗TNF-α的單克隆抗體infliximab,已被應(yīng)用于臨床研究,BoothA等研究對(duì)于16名急性期血管炎患者和16名非急性期患者分別給予infliximab,結(jié)果發(fā)現(xiàn)緩解率達(dá)88%

BoothA,etal.ProspectivestudyofTNF-alphablockadewithinfliximabinanti-neutrophilcytoplasmicantibody-associatedsystemicvasculitis[J].JAmSocNephrol,2004,15:717-721第44頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗胸腺抗體球蛋白(ATG)或抗T細(xì)胞的單抗(例如抗CD52抗體)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞耗竭,從而阻遏血管炎病情活動(dòng)。該療法正在進(jìn)行小樣本臨床試驗(yàn)。Hagen等報(bào)告9/10例難治性患者經(jīng)過(guò)ATG治療后部分或完全緩解。有學(xué)者對(duì)16/17個(gè)