心血管疾病的生物化學檢驗

關于心血管疾病的生物化學檢驗1第1頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月2主要內容第一節(jié)概述第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測指標第三節(jié)心血管疾病主要生化檢測指標的臨床應用第2頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月3第一節(jié)概述一、心臟的解剖和生理心肌富含的蛋白與酶？有何臨床意義？

肌鈣蛋白肌紅蛋白CKLD第3頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月4心肌血液供應來自主動脈根部發(fā)出的左右冠狀動脈，冠狀動脈主干行走于心臟表面，沿途發(fā)出分支，在心肌和心內膜下層形成豐富的毛細血管網，毛細血管與心肌比例高達1:1。第4頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月5備注：內膜內皮細胞基膜內彈性膜

中膜外彈性膜平滑肌外膜內腔內皮細胞基膜第5頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月6HeartDiseaseHeartdiseaseisageneraltermthatreferstoavarietyofacuteandchronicmedicalconditionsthataffectoneormoreofthecomponentsoftheheart.Theheartisamuscular,fist-sizedorganthatislocatedintheleftsideofthechestcavity胸腔.Itcontinuouslypumpsblood,beatingasmanyas100,000timesaday.Thebloodthattheheartmovescarriesoxygenandnutrients營養(yǎng)素

throughoutthebodyandtransportscarbondioxide二氧化碳

andotherwastestothelungs,kidneys,andliverforremoval.第6頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月7Theheartensuresitsownoxygensupplythroughasetofcoronaryarteries冠狀動脈andveins.Theheartisalsoanendocrine內分泌的

organthatproducesthehormonesatrialnatriuretichormone(ANP)心房利鈉肽,心鈉素andB-typenatriureticpeptide(BNP),whichcoordinate協(xié)調heartfunctionwithbloodvesselsandthekidneys.第7頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月8Diseasesaffectingtheheartmaybestructuralorfunctional.Anythingthatdamagestheheartordecreasestheheart’ssupplyofoxygen,makesitlessefficient,reducesitsabilitytofillandpump,willdisruptthecoordinatedrelationshipbetweentheheart,kidneys,andbloodvesselsandwillharmnotonlytheheartbuttherestofthebodyaswell.第8頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月9Heartdiseasesmaybedueto:

Atherosclerosis動脈粥樣硬化Commondisorderofthearteriesinwhichdeposits沉著物consistingmostlyofcholesterol膽固醇andlipidsformontheinnerarterialwall.Asaresult,thevesselsbecomenonelastic無彈性的andnarrowed,leadingtodecreasedbloodflow.Oneofthemostimportantexamplesiscoronaryarterydisease冠心病.第9頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月10Autoimmuneconditions

Congenitalabnormalities先天性異常Hypertension高血壓Diabetes糖尿病Thyroiddysfunction(underandoveractive)甲狀腺功能異常Diet,especiallywhenhighinsaturatedfat飽和脂肪andcholesterol第10頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月11InjuryortraumaSmokingAlcoholuseCocaineuse可卡因Anabolicsteroiduse促蛋白合成類固醇Toxins,suchasmercury水銀,andsometimeschemotherapydrugsorHIV/AIDSdrugsBacterialinfectionViralinfection第11頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月12心血管疾病

（一）動脈粥樣硬化及冠心病動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)：多因素導致動脈壁增厚、變硬、彈性減弱和管腔縮?。徊∽儎用}壁內層形成很多黃色粥樣的斑塊，局部出現(xiàn)脂質、復合糖類的積聚，易形成血栓，纖維組織增生和鈣質沉著，動脈的退化和鈣化。根據(jù)侵犯部位不同分為腦動脈硬化、主動脈硬化、冠狀動脈硬化、腎動脈硬化或周圍動脈硬化等不同類型。第12頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月13AS的病理機制AS是多因素綜合作用的復雜過程。內皮細胞損傷和單核-巨噬細胞浸潤及平滑肌細胞轉移脂質的作用血液凝集系統(tǒng)的激活及血栓形成第13頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月14第14頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月15正常和動脈粥樣硬化動脈比較第15頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月16

毛細血管奔涌的血管第16頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月17動脈粥樣血栓的形成第17頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月18動脈粥樣硬化視頻動脈粥樣硬化形成過程.flv第18頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月19二、冠心病及其他心血管事件冠狀動脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡稱冠心病：各種原因致冠狀動脈狹窄，供血不足而引起的心肌功能障礙和/或器質性病變。coronaryheartdisease(CHD)

coronaryarterydisease(CAD)

95%以上CHD由冠狀動脈粥樣硬化引起，故常將CHD與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病混用。冠心病分為心絞痛和心肌梗死兩種臨床類型。第19頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月20第20頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月21（一）心絞痛(angina)

冠狀動脈絕對或相對供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris,SAP)

勞累型，最常見變異型心絞痛(variantanginapectoris,VAP)

休息或夜間熟睡后發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris,UAP

)

介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死間第21頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月22(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)

某支冠狀動脈閉塞，血液供應中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。透壁性心肌梗死：梗死灶累及心室壁全層，又稱Q波心肌梗死或ST段抬高心肌梗死。灶性心肌梗死：梗死灶較小并灶性分布。心內膜下心肌梗死：梗死灶局限于心壁內1/2，小灶性但分布較廣。

后兩類AMI常無的典型心電圖改變，統(tǒng)稱非Q波心肌梗死（NQMI），生化檢驗有助診斷。第22頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月23（三）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：UAP和AMI統(tǒng)稱。UAP：血栓部分阻塞AMI：血栓完全阻塞冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定，繼而破裂導致血栓形成。

第23頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月24心肌病：心肌肥厚，擴張，纖維化，心肌小范圍損傷。心力衰竭（心功能不全）：泵血功能障礙。高血壓：原發(fā)性，繼發(fā)性第24頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月25第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測指標

一動脈粥樣硬化及冠心病的危險因素(一)危險因素(riskfactor)

：與某種疾病發(fā)生、發(fā)展有關的體內、行為和環(huán)境因素。相對危險度(relativerisk,RR)：暴露于該危險因素者與未暴露或低于危險水平者發(fā)病概率的比值。RR>1才有意義，越大則預測價值越高。(二)動脈粥樣硬化及冠心病的危險因素:第25頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月26第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測指標

一心血管疾病危險因素相關生化指標（一）血清脂質致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白譜)高TC、LDL-C,低HDL-C作為AS獨立危險因素早獲公認。TC/HDL-C比值與冠心病危險度呈對數(shù)線性關系，TC/HDL-C比值＞5冠心病風險顯著增大。新顯現(xiàn)的AS脂質危險因素：高TG、高載脂蛋白ClII、Lp(a)、載脂蛋白B

。常規(guī)測定：TG、TC、LDL-C、HDL-C第26頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月27(二)超敏C反應蛋白(highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP）

CRP是多種致炎因素刺激肝細胞和血管內皮細胞產生的急性時相反應蛋白。

YourliverproducesC-reactiveprotein(CRP)inresponsetoinjuryorinfection.CRPisalsoproducedbymusclecellswithinthecoronaryarteries.CRPisageneralsignofinflammation,whichplaysacentralroleinatherosclerosis.。第27頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月28因AS為慢性炎癥過程，只有檢測到CRP輕度升高的狀態(tài)才有價值。因此建立高靈敏度(靈敏度≤0.3mg/L)的CRP檢測方法，即hs-CRP的由來。高敏C反應蛋白的測定多采用其特異性抗體的定量免疫學方法，包括免疫濁度法、ELISA法、放射免疫法等。參考值：用于AS危險性評估時，hs-CRP<1.0mg/L為低危險性；1.0~3.0mg/L為中度危險性，3~10mg/L為高度危險性。若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其他急性炎癥，應在控制后重新測定。

第28頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月29hs-CRP是AS炎癥狀態(tài)危險因子中目前唯一實際應用者。研究證實其RR遠遠高于任何脂質因素，hs-CRP和TC/HDL-C聯(lián)合應用，RR高達5.2。

hs-CRP亦是AS病變活躍，斑塊破裂，血栓形成的標志。現(xiàn)推薦CHD患者常規(guī)監(jiān)測hs-CRP，以預測AMI和冠脈性猝死等冠脈事件的發(fā)生，hs-CRP升高者需積極干預。作業(yè)：簡述超敏CRP與CRP的異同？第29頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月30（三）新型炎癥反應標志物

IL-6、E-選擇素(E-selectin)和P-選擇素(P-selectin)、可溶性細胞間粘附分子l(sICAM-1)已被列為新顯現(xiàn)的AS危險因素，但仍主要在研究中應用。脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)

巨噬細胞和淋巴細胞產生，獨立危險因子第30頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月31第31頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月32（四）促血栓形成相關危險因子

(1)纖溶酶原激活劑抑制物1(plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)

抑制激活纖溶酶原→穩(wěn)定血栓(2)血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)即凝血因子I(3)凝血因子VII第32頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月33（五）同型半胱氨酸

HomocysteineHCY過多HCY形成硫內酯，與LDL表面載脂蛋白的游離氨基酸形成肽鍵，促進細胞攝取LDL，加速膽固醇沉積。冠心病獨立因素第33頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月34正?？崭寡獫{總Hcy水平為5～15μmol/L。研究表明：Hcy每升高5umol/L腦卒中風險升高59%，缺血性心臟病風險升高32%；代謝輔助因子如葉酸、維生素B6、B12缺乏，均可導致高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生。中國人的飲食習慣吃煮熟的食物(葉酸主要存在于蔬菜、肉類、動物肝臟等)，食物在煮熟的過程中90%以上的葉酸被破壞，導致中國人普遍的葉酸缺乏。第34頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月35第35頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月36幾種冠心病檢測方法（指標）比較血管造影：可顯示血管狹窄，有創(chuàng)性檢查，不適于普查、預防、檢測。血脂：最常用，受脂代謝影響，特異性較低心肌梗死標志物：在心肌梗死時顯著，預防意義較低。Hs-CRP：較常用，受感染影響較大。Hcy：較常用，易糾正Lp-PLA2

：不常用，貴，有前景第36頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月37分類主要危險因素主要獨立危險因素吸煙、糖尿病、高血壓、高LDL-C、低HDL-C、有成年前發(fā)生AS家族史、年齡潛在的危險因素致AS飲食、超重/肥胖、缺乏體力活動、遺傳影響新顯現(xiàn)的危險因素新脂質危險因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高ApoB等促血栓形成狀態(tài)：高血小板凝集性，高血漿纖維蛋白原等促炎癥狀態(tài)：高敏C反應蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6等胰島素抵抗/糖耐量異常第37頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月38RiskFactorsandCoronaryHeartDiseaseAmericanHeartAssociation:Extensiveclinicalandstatisticalstudieshaveidentifiedseveralfactorsthatincreasetheriskofcoronaryheartdiseaseandheartattack.Majorriskfactorsarethosethatresearchhasshownsignificantlyincreasetheriskofheartandbloodvessel(cardiovascular心血管的)disease.

Otherfactorsareassociatedwithincreasedriskofcardiovasculardisease,buttheirsignificanceandprevalence患病率,流行率haven'tyetbeenprecisely精確地determined.They'recalledcontributingriskfactors.第38頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月39TheAmericanHeartAssociationhasidentifiedseveralriskfactors.Someofthemcanbemodified緩和,減輕treatedorcontrolled,andsomecan't.Themoreriskfactorsyouhave,thegreateryourchanceofdevelopingcoronaryheartdisease.Also,thegreaterthelevelofeachriskfactor,thegreatertherisk.Forexample,apersonwithatotalcholesterolof300mg/dL(milligram

perdeciliter

)hasagreaterriskthansomeonewithatotalcholesterolof245mg/dL,eventhougheveryonewithatotalcholesterolgreaterthan240isconsideredhigh-risk.第39頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月40Whatarethemajorriskfactorsthatcan'tbechanged?

Increasingage

—

Over83

percentofpeoplewhodieofcoronaryheartdiseaseare65orolder.Malesex(gender性別)

—

Menhaveagreaterriskofheartattackthanwomendo,andtheyhaveattacksearlierinlife.Evenaftermenopause絕經(期),whenwomen'sdeathratefromheartdiseaseincreases,it'snotasgreatasmen's.

第40頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月41年齡與性別第41頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月42第42頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月43Heredity遺傳(includingRace種族)

—

Childrenofparentswithheartdiseasearemorelikelytodevelopitthemselves.AfricanAmericanshavemoreseverehighbloodpressurethanCaucasians高加索人,白種人andahigherriskofheartdisease.HeartdiseaseriskisalsohigheramongMexicanAmericans,AmericanIndians,nativeHawaiiansandsomeAsianAmericans.Thisispartlyduetohigherratesofobesity肥胖anddiabetes糖尿病.Justasyoucan'tcontrolyourage,sexandrace,youcan'tcontrolyourfamilyhistory.Therefore,it'sevenmoreimportanttotreatandcontrolanyotherriskfactorsyouhave.第43頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月44Whatarethemajorriskfactorsyoucanmodify,treatorcontrolbychangingyourlifestyleortakingmedicine?Highbloodcholesterol

—

Asbloodcholesterolrises,sodoesriskofcoronaryheartdisease.Whenotherriskfactors(suchashighbloodpressureandtobaccosmoke)arepresent,thisriskincreasesevenmore.Aperson'scholesterollevelisalsoaffectedbyage,sex,heredityanddiet.

第44頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月45Tobaccosmoke

—

Smokers'riskofdevelopingcoronaryheartdiseaseis

2–4times

thatofnonsmokers.Cigarettesmokingisapowerful

independentriskfactorforsuddencardiacdeathinpatientswithcoronaryheartdisease;smokers

haveabouttwicetheriskofnonsmokers.Cigarettesmokingalsoactswithotherriskfactorstogreatlyincreasetheriskforcoronaryheartdisease.Exposuretootherpeople'ssmokeincreasestheriskofheartdiseaseevenfornonsmokers.第45頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月46Highbloodpressure

—

Highbloodpressureincreasestheheart'sworkload,causingthehearttothicken變厚andbecomestiffer僵硬.Italsoincreasesyourriskofstroke中風,heartattack,kidneyfailureandcongestiveheartfailure充血性心力衰竭.Whenhighbloodpressureexistswithobesity,smoking,highbloodcholesterollevelsordiabetes,theriskofheartattackorstrokeincreasesseveraltimes.

第46頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月47Physicalinactivity

—

Aninactivelifestyleisariskfactorforcoronaryheartdisease.Regular,moderate-to-vigorousphysicalactivityhelpspreventheartandbloodvesseldisease.Themorevigoroustheactivity,thegreateryourbenefits.However,evenmoderate-intensity中度強度activitieshelpifdoneregularlyandlongterm.Physicalactivitycanhelpcontrolbloodcholesterol,diabetesandobesity,aswellashelplowerbloodpressureinsomepeople.

第47頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月48Obesityandoverweight

—Peoplewhohaveexcessbodyfat—especiallyifalotofitisatthewaist腰部—aremorelikelytodevelopheartdiseaseandstrokeeveniftheyhavenootherriskfactors.Excessweightincreasestheheart'swork.Italsoraisesbloodpressureandbloodcholesterolandtriglyceride甘油三酯levels,andlowersHDL("good")cholesterollevels.Itcanalsomakediabetesmorelikelytodevelop.Manyobese肥胖的andoverweightpeoplemayhavedifficultylosingweight.Butbylosingevenasfewas10

pounds,youcanloweryourheartdiseaserisk.第48頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月49肥胖第49頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月50第50頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月51Diabetes

—

Diabetesseriouslyincreasesyourriskofdevelopingcardiovasculardisease.Evenwhenglucose(bloodsugar)levelsareundercontrol,diabetes

increasestheriskofheartdiseaseandstroke,buttherisksareevengreaterifbloodsugarisnotwellcontrolled.Aboutthree-quartersofpeoplewithdiabetesdieofsomeformofheartorbloodvesseldisease.第51頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月52Whatotherfactorscontributetoheartdiseaserisk?Individualresponsetostressmaybeacontributingfactor.Somescientistshavenotedarelationshipbetweencoronaryheartdiseaseriskandstressinaperson‘slife,theirhealthbehaviorsandsocioeconomic社會經濟的status.Thesefactorsmayaffectestablished確定的riskfactors.Forexample,peopleunderstressmayovereat,startsmokingorsmokemorethantheyotherwisewould.第52頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月53Drinkingtoomuchalcoholcanraisebloodpressure,causeheartfailureandleadtostroke.Itcancontributetohightriglycerides,cancerandotherdiseases,andproduceirregular不齊的heartbeats.Itcontributestoobesity,alcoholism酒精中毒,suicideandaccidents.

第53頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月54CardiacRiskAssessmentFormalname:CardiacRiskAssessmentRelatedtests:Lipidprofile;hs-CRP;Lp(a)

Whatisacardiacriskassessment?Thisisagroupoftestsandhealthfactorsthathavebeenproventoindicateyourchanceofhavingacardiovasculareventsuchasheartattackorstroke.Theyhavebeenrefined精煉的toindicatethedegreeofrisk:slight,moderate,orhigh.第54頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月55Whatisincludedinacardiacriskassessment?

Perhapsthemostimportantindicatorsforcardiacriskarethoseofyourpersonalhealthhistory.Age,hereditaryfactors,weight,cigarettesmoking,bloodpressure,exercisehistory,anddiabetesareallimportantindeterminingyourrisk.Thelipidprofile描繪,輪廓isthemostimportantbloodtestforriskassessment.Thereareimagingtests,non-invasiveandinvasive侵入的,thatmaybeusedincardiacriskassessment.

第55頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月56第二節(jié)心血管疾病主要生化檢測指標二、心肌損傷標志物為什么不完全依靠心電圖診斷？心電圖陰性的？心電圖陽性的？第56頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月57理想的心肌損傷標志物應滿足：高度心肌特異性，心肌含量高，一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放，血中濃度升高即表明心肌損傷。能檢測早期心肌損傷，在血液中較穩(wěn)定，有合適的“診斷窗口期”。能估計梗死范圍大小，判斷預后。能評估溶栓效果。第57頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月58CardiacBiomarkersCardiacbiomarkersaresubstancesthatarereleasedintothebloodwhentheheartisdamaged.Measurementofthesebiomarkersisusedtohelpdiagnose,evaluate,andmonitorpatientswithsuspectedacutecoronarysyndrome(ACS).Note:Cardiacbiomarkersarenotthesametestsasthosethatareusedtoscreenthegeneralhealthypopulationfortheirriskofdevelopingheartdisease.ThosecanbefoundunderCardiacRiskAssessment.第58頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月59心肌損傷標志物主要包括：1.心肌損傷酶譜2.肌紅蛋白3.肌鈣蛋白T和I亞單位4.研究中的心肌損傷標志物（脂肪酸結合蛋白、糖原磷酸化酶同工酶PP，缺血修飾性清蛋白）第59頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月60Onlyafewcardiacbiomarkertestsareroutinelyusedbyphysicians.Thecurrentbiomarkertestofchoicefordetectingheartdamageistroponin肌鈣蛋白.Othercardiacbiomarkersarelessspecificfortheheartandmaybeelevatedinskeletalmuscleinjury,liverdisease,orkidneydisease.Manyotherpotentialcardiacbiomarkersarebeingresearched,buttheirclinicalutilityhasyettobeestablished.

第60頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月61Currentcardiacbiomarkertestsusedtohelpdiagnose,evaluate,andmonitorpatientssuspectedofhavingAcuteCoronarySyndrome(ACS):

CKandCK-MB,Troponin,Myoglobin

Additionalbiomarkerteststhatmaybeusedtoevaluateriskoffuturecardiacevents(prognosis):

BNP(orNT-proBNP),hs-CRP

Phasedoutbiomarkers-thetestsbelowarenotspecificfordamagetotheheartandarenolongerrecommendedforevaluatingpatientswithsuspectedACS:AST,LDH

第61頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月621.心肌損傷酶譜(enzymeprofileofmyocardialinjury)

一般指天門冬氨酸氨基轉移酶AST、乳酸脫氫酶LD、肌酸激酶CK、以及后兩者同工酶。第62頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月63(1)天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartateaminotransferase,

AST)

人體內AST分子量約100kD，在心肌中含量最高，因此而具有相對心肌分布特異性。

AMI發(fā)生后6~12h血液中AST始出現(xiàn)升高，24~48h達峰值，若無再損傷發(fā)生，5~7d恢復正常水平。第63頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月64因其體內分布廣泛，多種器官病變均可致血中水平升高，特異性不高；此外，紅細胞亦富含AST，輕度溶血即可致AST水平非病理性顯著升高。AST診斷AMI的特異性僅53%。AST分子較大，AMI發(fā)生6~12h后血清AST水平才出現(xiàn)升高，24h左右才達峰值，遠不能滿足盡早干預，恢復有效血液灌注的要求?，F(xiàn)在建議不再用AST作為心肌損傷標志。第64頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月65(2)乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LD)及其同工酶LD是由肌(muscle,M))型和心(heart,H)型兩種亞單位組成的4聚體，分子量約134kD。LD至少有5種同工酶，按電泳條帶距陽極的近遠，依次命名為LD1~LD5

。

LD廣泛存在于各種器官組織胞漿，按含量多少依次為肝、心、腎、骨骼肌、紅細胞、腦等。第65頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月66命名亞單位組成主要分布組織及細胞LD1

H4

心肌、紅細胞、腎皮質、白細胞、肝LD2

H3,M1白細胞、腎、紅細胞、心肌、肝LD3H2,M2白細胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1,M3肝、骨骼肌、白細胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板LD1比總LD更具心肌特異性。LD作為心肌損傷標志物，包括血清LD總活性、LD1同工酶活性或相對比例測定。第66頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月67臨床意義及評價：由于分子較大，AMI等心肌損傷發(fā)生后,8~12h血中LD及LD1始出現(xiàn)升高，3d左右達峰值，8~12d緩慢恢復正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌損傷時血中LD以LD1為主，并由此導致LD2的相對比例下降，出現(xiàn)LD1/LD2>1的比值反轉(flippedLDisoenzymeratio)特點。第67頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月68評價：不能滿足AMI早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時間較遲，同工酶譜檢測周期較長。特異性低。分布廣泛，紅細胞LD同工酶譜與心肌相似，溶血亦可表現(xiàn)為LD1/LD2>1比值反轉。LD活性診斷AMI的特異性僅53%，LD1/LD2反轉特異性亦僅85%~90%。不適宜用作再灌注標志。

不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標志。第68頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月69(3)肌酸激酶(CreatineKinase,CK)催化：肌酸與ATP之間高能磷酸鍵轉移生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應，為肌肉收縮和運輸系統(tǒng)提供能量來源。第69頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月70CK及其同工酶的組織分布組織總酶活性(U/g)CK-MMCK-MBCK-BB骨骼肌250098.9%1.1%0.06%腦5550%2.7%97.3%心臟47378.7%20%1.3%骨骼肌里幾乎都是CK-MM腦中CK-BB含量明顯高于其他組織心肌是唯一含CK-MB較多的器官。第70頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月71M亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解的C-端賴氨酸殘基，因此：血清CK-MM同工酶存在3種亞型：

CK-MM1(無C-端賴氨酸殘基)CK-MM2(1個C-端賴氨酸殘基)CK-MM3(含2個C-端賴氨酸殘基的原型)。同理CK-MB同工酶存在2種亞型：

CK-MB1(無C-端賴氨酸殘基)CK-MB2(1個C-端賴氨酸殘基的原型)第71頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月72

測定方法抗凝劑，可對CK活性產生影響，應以血清為活性檢測標本?？侰K活性測定推薦酶偶聯(lián)法為參考方法。pH為6.7~6.9時，CK催化磷酸肌酸和ADP生成肌酸和ATP(逆反應);在己糖激酶催化下，ATP使葡萄糖磷酸化為6-磷酸葡萄糖;再在6-磷酸葡萄糖脫氫酶催化下，氧化NADP+為NADPH。340nm監(jiān)測NADPH的生成速率代表總CK活性。第72頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月73上述第一步反應中生成的肌酸，亦可直接用雙乙酰和α-萘酚反應顯色，520nm測定其光密度代表CK活性。但肌酸顯色反應不穩(wěn)定，并且肌酐等多種血中物質，均可構成干擾。第73頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月74血清CK-MB活性測定用免疫抑制法:測定血清總CK活性后，加入抗M亞單位抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測定殘留CK活性，即為CK-BB和CK-MB中B亞單位活性。由于血清中CK-BB水平通常<5U/L，可忽略。因此，認可殘留CK活性即代表血清CK-MB水平。CK-MB=2X，CK-MM=CK總-CK-MB第74頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月75現(xiàn)在推薦以抗CK-MB單克隆抗體的免疫法測定CK-MB質量(CK-MBisoenzymemass)，反映血清CK-MB水平。該法高度特異，最低檢測限可達1μg/L，并且可在10~40min內自動完成檢測。第75頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月76參考范圍酶偶聯(lián)法(37℃)血清CK總活性為：46~171U/L(男)，34~145U/L(女)CK-MB活性<25U/L酶質量法CK-MB為<5μg/LCK-MB百分相對指數(shù)(CK-MBpercentrelativeindex,CK-MB%RI)，即CK-MB質量(μg/L)/CK總活性(U/L)比值<5%CK-MB活性/CK總活性比值(%CK-MB)<4%第76頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月77臨床意義及評價

AMI后3~8h血清CK水平可增高于參考范圍上限，約10~24h達峰值。若無再梗死或其他損傷，2~3天恢復至正常水平CK-MB心肌相對含量最高，并且缺血時，心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。AMI后將導致血清CK-MB水平和其在總CK中比值顯著升高。出現(xiàn)CK總活性升高同時，CK-MB質量>5μg/L，活性>25U/L，以及CK-MB%RI>5%，或CK-MB%升高至4%~25%間。第77頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月78在診斷AMI上，CK及CK-MB廣泛應用，診斷性能優(yōu)于AST和LD及其同工酶。為避免漏診現(xiàn)推薦入院時、3、6、9h各測定一次。AMI發(fā)生后6~12h，CK-MB敏感性為92%~96%。在無典型心電圖改變和/或梗死性心絞痛的患者，約80%可觀察到CK及CK-MB升高，有助于診斷。其升高幅度和梗死面積有一定相關性。可用于再灌注和再梗死的判斷。紅細胞中無CK及CK-MB，不受溶血干擾。第78頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月79存在問題各種骨骼肌疾患、中樞神經系統(tǒng)疾患均可致血清CK活性升高。分娩出現(xiàn)心肌損傷樣CK及CK-MB改變。某些藥物可致CK活性升高。甲狀腺功能紊亂可致血中CK及CK-MB異常。免疫抑制法測定CK-MB活性受干擾較多。第79頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月80診斷性能的缺點：不能滿足早期診斷要求。特異性不高。不能滿意的反映微小心肌損傷。第80頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月81Whenisitordered?CK-MBisusuallyorderedalongwithtotalCKinpersonswithchestpaintodeterminewhetherthepainisduetoaheartattack.ItmayalsobeorderedinapersonwithahighCKtodeterminewhetherdamageistotheheartorothermuscles.第81頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月82IncreasedCK-MBcanusuallybedetectedinheartattackpatientsabout3-4hoursafteronsetofchestpain.TheconcentrationofCK-MBpeaksin18-24hoursandthenreturnstonormalwithin72hours.AlthoughCK-MBisaverygoodtest,ithasbeenlargelyreplacedbytroponin,whichismorespecificfordamagetotheheart.第82頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月83Whatdoesthetestresultmean?IfthevalueofCK-MBiselevatedandtheratioofCK–MBtototalCK(relativeindex)ismorethan2.5–3,itislikelythattheheartwasdamaged.AhighCKwitharelativeindexbelowthisvaluesuggeststhatskeletalmusclesweredamaged.第83頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月842.肌紅蛋白(myoglobin,Mb)Mb為存在于橫紋肌(骨骼肌和心肌)胞漿中的一種氧轉運蛋白，約占橫紋肌細胞中蛋白的2%，分子量僅17kD。因Mb在心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出入血。在AMI發(fā)生1h后，血中Mb水平即可增高于參考范圍上限,4~12h達峰值。如無再梗死發(fā)生約24~36h內即降至正常。第84頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月85測定方法：血清Mb多采用其單克隆抗體免疫學方法檢測其質量，包括免疫濁度法、熒光標記免疫法、化學發(fā)光或電化學發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法等?？稍?0min內完成測定。(2)參考范圍血清Mb（免疫法），男性<80μg/L,女性<60μg/L,老年人血清Mb水平隨年齡增加逐漸輕度升高。第85頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月86(3)臨床意義及評價最有價值的心肌損傷早期診斷指標之一。AMI發(fā)生后2~4h內，Mb的診斷敏感性接近90%，特別是與心電圖聯(lián)合用于早期診斷AMI，可由單用心電圖的62%陽性率提高至82%。在AMI發(fā)生后4~12h，Mb的陰性預測值高達100%。良好的判斷成功再灌注或發(fā)生再梗死指標。第86頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月87主要缺點特異性易受干擾。為提高Mb的診斷特異性，可同時測定僅存在于骨骼肌的碳酸酐酶III。診斷窗口期短。因其達峰值后迅速下降，AMI發(fā)生16h后測定Mb，易致假陰性。第87頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月88Whenisitordered?Myoglobinisnotwidelyusedfordiagnosingheartattacksbecausetroponinismuchmorespecific.Ifthemyoglobintestisavailable,itmaybeorderedtoassesspersonswithchestpainwhoaresuspectedofhavingaheartattack.Bloodsamplesaredrawnonadmission入院andevery2-3hoursforupto12hoursinpatientswhocometotheemergencyroomwithapossibleheartattack.第88頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月89Whatdoesthetestresultmean?Anincreaseinbloodmyoglobinmeansthattherehasbeenveryrecentinjurytotheheartorskeletalmuscletissue.Additionaltests,suchastroponin,arenecessarytodeterminewherethedamagehasoccurred.Ifmyoglobindoesnotincreasewithin12hoursfollowingtheonsetofchestpain,aheartattackisveryunlikely,unlessthesymptomsbeganmorethanadayearlier.Becausemyoglobinisalsofoundinskeletalmuscles,increasedlevelscanoccurinpatientswhohaveaccidents,surgery,oranymuscledisease,suchasmusculardystrophy營養(yǎng)障礙.第89頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月90Sincethisbloodtestisusedtodetectincreasedlevelsinpeoplewithchestpain,alowornormallevelofmyoglobinmeansthateitheraheartattackhasnotoccurredormyoglobinhasalreadyclearedthebloodstream.Atestfortroponinorothercardiacmarkersmaybeusedasfollow-uptoalowornormalresult.第90頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月91Myoglobinlevelsarenormallyverylowornotdetectableintheurine.Highlevelsofurinemyoglobinindicateanincreasedriskforkidneydamageandfailure.Additionaltests,suchasBUN[=bloodureanitrogen]血尿素氮,creatinine肌酐,andurinalysis尿檢驗,aredonetomonitorkidneyfunctioninthesepatients.第91頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月923.心肌肌鈣蛋白T和I亞單位心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)為心肌細肌絲上結合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調節(jié)蛋白。cTn由3種亞單位蛋白組成：Ca2+結合亞單位C(cTnC)cTn抑制亞單位I(cTnI)與細肌絲原肌球蛋白聯(lián)結的cTn亞單位T(cTnT)第92頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月93cTnI和cTnT分子量較小，主要構成細肌絲的結構蛋白成分存在，僅少量(3%~6%)游離存在于胞漿中。心肌損傷后4~8h血中始可檢測到有診斷意義的升高，可能為胞漿中的游離部分逸出。隨著細肌絲結構破壞，cTnI、cTnT持續(xù)釋放至血中，約24~48h達峰值。cTnT約在5~10d恢復正常；而cTnI則因為在血中大部分以cTnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚體形式存在，消除緩慢，需10~14d始恢復正常。第93頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月94(1)檢測方法

基于上述心肌與骨骼肌TnT、TnI分子結構上的差異，可分別制備特異性抗cTnT或cTnI的單克隆抗體，建立相應免疫學檢測方法，包括化學及電化學發(fā)光免疫法、熒光偏振免疫法、免疫濁度法等，定量檢測血漿

(清)中cTnT或cTnI。cTnT還有應用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測試條。第94頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月95(2)參考范圍

肝素抗凝血漿，cTnT<0.01μg/L，診斷AMI的判斷值為>0.1μg/L。不同廠家cTnI試劑盒所用的抗體及檢測方法不同，參考值存在較大差異，不同廠家提供的健康人群cTnI參考范圍上限（第99百分位值）0.1~1.01μg/L,診斷AMI的判斷值為1.0~3.5μg/L。第95頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月96(3)臨床意義及評價

由于高度心肌特異性，為目前公認的AMI最佳確診性標志。血中濃度與梗死范圍及預后存在良好的相關性，可協(xié)助判斷預后。診斷窗口期長(cTnT約7d，cTnI10d以上)，故有利于診斷未及時就診的AMI。用于診斷心肌炎、UAP等其他原因所致心肌微小損傷。第96頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月97存在問題非理想的早期診斷標志，在AMI發(fā)生后6h內其敏感性低于Mb，也不及CK-MB。不易發(fā)現(xiàn)間隔較短的再梗死。雖cTnI更具心肌特異性，但cTnI試劑盒生產廠家多，抗體和檢測方法不同，最低檢測限和參考值存在10倍以上差異。第97頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月98AMI后常用心肌標志物血漿動態(tài)變化示意圖第98頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月99Whenisitordered?Thetroponintestwillusuallybeorderedwhenapatientwithasuspectedheartattackfirstcomesintotheemergencyroomandthenmayberepeatedat6and12hourslater.ItissometimesorderedalongwithothertestssuchasCK,CK–MB,ormyoglobin.Typically,2or3troponintestsaredoneovera12-to16-hourperiod.第99頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月100Inpatientswithstableangina,atroponintestmaybeorderedifthepatient’ssymptomsgetworse,occurwhenthepatientisatrest,and/ornolongereasewithtreatment.Theseareallsignsthattheanginaisbecomingunstable,whichincreasestheriskofaheartattackorotherseriousheartprobleminthenearfuture.第100頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月101Whatdoesthetestresultmean?Normally,cardiactroponinlevelsaresolowthattheycannotbemeasured.Whenapatienthassignificantlyelevatedtroponinconcentrations,thenitislikelythatthepatienthashadaheartattackorsomeotherformofdamagetotheheart.Whenapatientwithchestpainand/orknownstableanginahasnormaltroponinvalues,thenitislikelythattheirhearthasnotbeeninjured.

第101頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月102Troponinvaluescanremainhighfor1–2weeksafteraheartattack.Thetestisnotaffectedbydamagetoothermuscles,soinjections,accidents,anddrugsthatcandamagemuscledonotaffecttroponinlevels.第102頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月103IsthereanythingelseIshouldknow?Increasedtroponinconcentrationsshouldnotbeusedbythemselvestodiagnoseorruleoutaheartattack.Aphysicalexam,clinicalhistory,andECGarealsoimportant.Somepeoplewhohaveaheartattackwillhavenormaltroponinconcentrations,andsomepeoplewithincreasedtroponinconcentrationshavenoapparentheartinjury.第103頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月104Troponinlevelsmayalsobeelevatedwithacuteorchronicconditionssuchasmyocarditis心肌炎(heartinflammation),congestiveheartfailure充血性心力衰竭,severeinfections,kidneydisease,andcertainchronicinflammatoryconditionsofmusclesandskin.第104頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月1054.研究中的心肌損傷標志物心肌損傷標志研究的焦點是尋找敏感、特異的早期損傷標志物。(1)脂肪酸結合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)FABP分子量僅14~15kD，存在于胞漿，在細胞內脂肪代謝中起轉運游離脂肪酸作用。心肌中FABP含量豐富(0.46mg/g濕心肌)，是骨骼肌、肝、腎等含量的l0倍以上。第105頁，課件共124頁，創(chuàng)作于2023年2月106AMI發(fā)生后0.5~1.5h即可檢測到血中FABP顯著升高，8h左右達峰值，可超過參考范圍上限10倍以上，約20h恢復正常。已有檢測血漿FABP的商品化免疫法試劑盒，測得血漿FABP參考范圍為1.57~8.97μg/L。FABP為敏感的早期心肌損傷標志物。在AMI發(fā)生后l~3h，敏感性(91%)略優(yōu)于Mb。診斷性能優(yōu)于Mb和CK-MB，但不及cTnI。第106頁，課件共124頁，創(chuàng)作于