淋巴結(jié)超聲診斷

-.z.淋巴結(jié)形似腎，由皮質(zhì)髓質(zhì)組成。淋巴結(jié)的構(gòu)造可因生理和病理情況不同而有所改變，與年齡、部位，有無(wú)病變等有關(guān)解剖區(qū)域淋巴結(jié)大小縱橫比〔L/T〕淋巴結(jié)邊界淋巴門(mén)淋巴結(jié)皮質(zhì)淋巴結(jié)內(nèi)部回聲輔助特征與鄰近血管關(guān)系彩色血流顯像及多譜勒②淋巴結(jié)大小在同一切面圖上測(cè)量最大縱徑L與橫徑T，橫徑比縱徑更有價(jià)值?！矆D4-4-1〕正常淋巴結(jié)橫徑上限為5-8mm，假設(shè)以5mm為限，則敏感性較高而特異性下降；假設(shè)以8mm為限，則敏感性下降而特異性增高。下頜下、上頸部淋巴結(jié)通常較其它部位的淋巴結(jié)要大，這可能與口腔經(jīng)常發(fā)炎有關(guān)。二腹肌區(qū)域淋巴結(jié)橫徑＞8mm、或頸部其它區(qū)域淋巴結(jié)橫徑＞7mm，都應(yīng)考慮惡性淋巴結(jié)，特別要疑心鼻咽喉部腫瘤。非特異性炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，通常是縱橫徑均勻性增大。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般都很大，然而感染性淋巴結(jié)可以和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般大小，也有較小的淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移灶。對(duì)原發(fā)腫瘤患者進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)相關(guān)部位淋巴結(jié)腫大，則高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③縱橫比〔L/T〕又稱(chēng)淋巴結(jié)圓形指數(shù)，在同一切圖上縱徑L除以橫徑T，是診斷淋巴結(jié)腫大的主要指標(biāo)。良性淋巴結(jié)：多趨向于棱形、長(zhǎng)橢圓形、長(zhǎng)卵圓形，L/T≥2?！矆D4-4-2〕但正常情況下，下頜下、腮腺淋巴趨向于圓形，95%的下頜下淋巴結(jié)，59%的腮腺淋巴結(jié)L/T≤2。惡性淋巴結(jié)：形態(tài)趨向于圓形，〔圖4-4-3〕但惡性淋巴結(jié)早期可能呈卵圓形。L/T為1.5時(shí)，超聲區(qū)分正常反響性淋巴結(jié)與病理性淋巴結(jié)的敏感性為71%，特異性為65%；L/T為2時(shí)，敏感性提高到81-95%，特異性提高到67-96%。④淋巴結(jié)邊界轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤其邊界銳利〔圖4-4-3〕，而反響性增生和正常淋巴結(jié)邊界光滑不銳。結(jié)核性淋巴結(jié)其邊界通常不銳，這是周?chē)浗M織水腫和腺周?chē)滓??！矆D4-4-4〕已確診的惡性淋巴結(jié)其邊界不銳，預(yù)示包膜外有蔓延，有助于患者預(yù)后的評(píng)估。⑤淋巴門(mén)淋巴門(mén)分三型：⑴寬闊型淋巴門(mén)的形態(tài)與淋巴結(jié)一致，長(zhǎng)軸切面上呈橢圓形；⑵狹窄型淋巴門(mén)呈裂隙樣改變；⑶缺失型淋巴門(mén)為中心部的高回聲構(gòu)造消失。正常情況下85-90%的有與淋巴結(jié)形態(tài)相符合的長(zhǎng)條形淋巴門(mén)〔圖4-4-2〕。淋巴門(mén)增大與淋巴管和血管數(shù)量增多，慢性炎癥增生有關(guān)。淋巴門(mén)回聲減低與淋巴結(jié)皮質(zhì)受浸潤(rùn)有關(guān)。炎癥活潑、惡性淋巴結(jié)，淋巴門(mén)變薄，呈裂隙樣，最后完全消失〔圖4-4-3，圖4-4-4〕。盡管轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤、淋巴結(jié)核趨向于淋巴門(mén)消失，但早期因髓竇沒(méi)有完全破壞，故仍可見(jiàn)正常淋巴門(mén)。〔圖4-4-5〕有一種淋巴門(mén)消失，是大量脂肪浸潤(rùn)淋巴結(jié)，使整個(gè)淋巴結(jié)呈高回聲。⑥淋巴結(jié)皮質(zhì)淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)分三型，⑴狹窄型，長(zhǎng)軸切面上最寬處皮質(zhì)厚度小于淋巴門(mén)直徑的1/2；⑵向心性寬闊型，皮質(zhì)厚度大于淋巴門(mén)直徑的1/2；⑶偏心性寬闊型，皮質(zhì)局限性增厚，增厚的皮質(zhì)是最薄處皮質(zhì)的2倍。狹窄型皮質(zhì)，幾乎均見(jiàn)于良性淋巴結(jié)，只有9%的惡性淋巴結(jié)皮質(zhì)狹窄，但通常伴有轉(zhuǎn)移所致的擴(kuò)大的高回聲淋巴門(mén)。向心性寬闊型皮質(zhì)多見(jiàn)于惡性淋巴結(jié)，見(jiàn)于良性淋巴結(jié)的常伴有周邊淋巴小結(jié)肥大表現(xiàn)。偏心性寬闊型皮質(zhì)絕大多數(shù)見(jiàn)于惡性淋巴結(jié)〔圖4-4-6〕，有時(shí)也可因皮質(zhì)內(nèi)的肉芽腫和局灶性濾泡增生。⑦內(nèi)部回聲一般與毗鄰肌肉相比擬定義淋巴結(jié)回聲水平，回聲有強(qiáng)弱之分，分布有均與不均之分，不均又分灶性液性無(wú)回聲區(qū)和強(qiáng)回聲光點(diǎn)。正常淋巴結(jié)、反響性淋巴結(jié)、淋巴瘤、淋巴結(jié)核回聲較毗鄰肌肉回聲顯度降低。淋巴瘤回聲具有假囊表現(xiàn)，即低回聲伴前方回聲增強(qiáng)；現(xiàn)在應(yīng)用新型探頭很少表現(xiàn)假囊回聲，多見(jiàn)微小結(jié)節(jié)灶。淋巴瘤回聲隨著化療后組織的纖維化而增強(qiáng)。惡性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)核內(nèi)部回聲多變不一。除甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移趨向于高回聲，其它腫瘤轉(zhuǎn)移的通常多呈低回聲。因此高回聲淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的有效標(biāo)志。無(wú)回聲區(qū)常由轉(zhuǎn)移的鱗狀細(xì)胞癌液化壞死，或由甲狀腺的囊性乳頭狀癌、鼻咽部癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)囊性變所致。斑塊狀高回聲區(qū)見(jiàn)于結(jié)核性淋巴結(jié)，這是凝固壞死所致，常合并囊性變。皮質(zhì)部的大斑狀鈣化灶可見(jiàn)于肉芽腫疾病或化療放療的淋巴結(jié)中。淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化點(diǎn)見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌的轉(zhuǎn)移。〔圖4-4-7〕⑧輔助特征淋巴結(jié)毗鄰軟組織水腫：表現(xiàn)淋巴結(jié)周?chē)蕪浡缘突芈?，筋膜回聲缺失?！矆D4-4-8〕淋巴結(jié)相互融合：淋巴結(jié)成串連于一起，其間為異常軟組織?！矆D4-4-9〕毗鄰軟組織水腫與淋巴結(jié)相互融合是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見(jiàn)特征。在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤相對(duì)較少。必須注意淋巴結(jié)毗鄰軟組織水腫與淋巴結(jié)相互融合，也可見(jiàn)頸部承受過(guò)放療的患者。⑨與鄰近血管關(guān)系觀(guān)察血管有無(wú)受壓，血管壁是否完整，淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度，包繞血管的度數(shù)，探頭加壓或吞咽試驗(yàn)來(lái)判斷血管浸潤(rùn)的程度。腫大的淋巴結(jié)壓迫血管時(shí)，可造成血管變形，〔圖4-4-10〕動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)浸潤(rùn)到血管時(shí)的直接征象：血管受壓變形，血管壁回聲帶被低回聲所間隔，搏動(dòng)減弱甚至消失。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)浸潤(rùn)到血管時(shí)的間接征象：淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度＞35mm，或淋巴結(jié)包繞血管＞180°。超聲診斷靜脈血管浸潤(rùn)難度大，但一旦頸內(nèi)靜脈內(nèi)見(jiàn)到血栓形成時(shí)，無(wú)論淋巴結(jié)有無(wú)腫大，均應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，因?yàn)檠仔粤馨徒Y(jié)不會(huì)伴有血栓形成，除非頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜有炎癥。⑩彩色血流顯像及頻譜多普勒淋巴門(mén)型：血流信號(hào)沿著高回聲的淋巴門(mén)分布，或從淋巴門(mén)血管主干放射狀發(fā)出。就考慮是淋巴門(mén)血管型，也不管該血流是位于淋巴結(jié)中央或邊緣?！矆D4-5-1〕多見(jiàn)于良性淋巴結(jié)，淋巴瘤也較常見(jiàn)。中央型：血流信號(hào)位于淋巴結(jié)中央，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號(hào)不是來(lái)自淋巴門(mén)部，中央型血管，尤其是紊亂的中央型血管見(jiàn)于惡性淋巴結(jié)?！矆D4-5-2〕邊緣型：血流信號(hào)位于淋巴結(jié)邊緣，經(jīng)多切面掃查均顯示該血流信號(hào)不是來(lái)自淋巴門(mén)部，但可能證實(shí)血供來(lái)愿于從淋巴結(jié)外周穿入包膜進(jìn)入淋巴結(jié)的血管，或不能顯示來(lái)源?！矆D4-5-3〕邊緣型血管對(duì)惡性淋巴結(jié)的診斷最有價(jià)值，結(jié)核性淋巴結(jié)也可見(jiàn)到本型血管?；旌闲停和瑫r(shí)顯示上述三種類(lèi)型中的至少兩型以上。〔圖4-5-4〕可見(jiàn)于惡性淋巴結(jié)與結(jié)核性淋巴結(jié)。⑩彩色血流顯像及頻譜多普勒以無(wú)血流型、淋巴門(mén)血流型作為良性病變的特征，以混合血流型、點(diǎn)狀血流型，邊緣血流型作為惡性病變的特征，將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性反響性淋巴結(jié)區(qū)別開(kāi)來(lái)的準(zhǔn)確率約88%，敏感性約89%，特異性約87%。血管阻力：一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比反響性淋巴結(jié)的RI和PI值高，但甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的RI、PI值與其它轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比相對(duì)較低。正確地測(cè)量RI和PI值很重要，因?yàn)橥徊∽儍?nèi)不同的測(cè)量方法會(huì)得出不同結(jié)果，〔表4-5-1〕故建議應(yīng)在三個(gè)或三個(gè)以上不同部位進(jìn)展檢測(cè)，選擇最高的RI、PI值進(jìn)展分析。臨床淋巴結(jié)腫大的診斷思路淺表淋巴結(jié)腫大：一、生理性腫大：質(zhì)地柔軟，外表光滑，可移動(dòng)，無(wú)壓痛二、病理性腫大：A淋巴結(jié)局部病變：1.急性淋巴結(jié)炎：局部有疼痛，多數(shù)皮膚潮紅，腫大淋巴結(jié)增長(zhǎng)快，壓痛明顯，以單側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)腫大為多見(jiàn)，多伴有全身發(fā)熱，納差等，常在淋巴結(jié)引流區(qū)域查到原發(fā)感染病灶。2.慢性淋巴結(jié)炎：慢性淋巴結(jié)炎病期較長(zhǎng)，可單個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，以頸部、頜下淋巴結(jié)常見(jiàn)，增大速度慢，局部可有輕度壓痛或無(wú)壓痛?？寡字委煙o(wú)效B全身性疾病：腫瘤性急性疾?。喝砹馨徒Y(jié)無(wú)痛性、進(jìn)展性腫大，質(zhì)地偏硬，移動(dòng)性差，進(jìn)展較快，個(gè)別可出現(xiàn)深部淋巴結(jié)壓迫病癥，還伴有發(fā)熱、乏力、面色蒼白、皮疹、皮膚出血點(diǎn)、肝脾腫大、骨質(zhì)破壞等。急性傳染性疾病：多伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛、皮疹、黏膜潮紅等，局部可伴輕度肝大、脾大、貧血等。多有紅腫熱痛表現(xiàn)。急/慢性感染性疾?。嚎寡字委熡行畈苛馨徒Y(jié)：A肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大：1肺結(jié)核表現(xiàn)為單側(cè)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,兒童期很少出現(xiàn)大塊融合,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)中心低密度區(qū)和環(huán)形強(qiáng)化,CT值可達(dá)90~100Hu,存在鈣化時(shí)更能明確診斷;2.縱隔淋巴瘤表現(xiàn)為雙側(cè)性淋巴結(jié)腫大,不對(duì)稱(chēng),且腫大淋巴結(jié)融合,