全科醫(yī)醫(yī)師的臨床診療思維

全科醫(yī)醫(yī)師的臨床診療思維第一頁，共79頁。全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：1、以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維；2、按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關(guān)系；3、運用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題。第二頁，共79頁。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式第三頁，共79頁。以病人為中心的全人照顧的思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護病人最高利益的立場上來思考問題，進行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念第四頁，共79頁。全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學(xué)科性的全面照顧。第五頁，共79頁。系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求全人照顧（whole-personCare)的四項基本要求:

照顧完整的人，Holisticperson,

整體的家庭保健，Holisticfamilycare,

連續(xù)性服務(wù)，continuityofcare,

多學(xué)科的團隊服務(wù)，multidisciplinarycare

在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮體現(xiàn)生物-心理-社會-環(huán)境多維服務(wù)

Bybio-psycho-socialmodel第六頁，共79頁。實施現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類問題。第七頁，共79頁。二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式第八頁，共79頁。

以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。第九頁，共79頁?！叭漆t(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于軀體疾?。谎芯空w重于研究細胞”。這就是基層（社區(qū)、家庭）醫(yī)學(xué)的基本思路。必須熟悉和掌握以常見癥狀（主訴）為切入點的診斷與鑒別診斷思路。必須熟悉和掌握社區(qū)常見問題及其特點。為了能夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。第十頁，共79頁。以癥狀學(xué)為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。不同的癥狀反映不同的疾病，一個癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)，一個疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀。一個癥狀可能反映多個器官、系統(tǒng)的疾病，繼而涉及臨床上多個專業(yè)科室。所以，沿著在診斷中治療、在治療中診斷這條主線，擴大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提。第十一頁，共79頁。常見癥狀（1）偏重于內(nèi)科：發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進、消化不良、燒心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、失眠、癡呆偏重于外科：各種創(chuàng)傷（損傷）、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、皮疹、皮膚瘙癢第十二頁，共79頁。偏重于五官：視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡偏重于婦幼：生長遲緩、驚厥、閉經(jīng)、痛經(jīng)、乳房腫塊、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征常見癥狀（2）第十三頁，共79頁。吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題宗教問題常見問題第十四頁，共79頁。常見疾病每個全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。第十五頁，共79頁。常見疾病1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。第十六頁，共79頁。常見疾病3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。第十七頁，共79頁。常見疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。第十八頁，共79頁。常見疾病7.皮膚：感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾?。ㄈ?，頸椎關(guān)節(jié)強直、腰椎關(guān)節(jié)強直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機指）、足底筋膜炎。第十九頁，共79頁。常見疾病9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。第二十頁，共79頁。社區(qū)常見健康問題的臨床特點

（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）（二）常伴隨大量的心理、社會問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時間長,對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯綜復(fù)雜的（八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專科醫(yī)生

第二十一頁，共79頁。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路第二十二頁，共79頁。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用，就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并同時排除嚴重的疾病。全面詳細的病史：主訴為主線的現(xiàn)病史、個人的既往史、家族史、社會行為史都至關(guān)重要，據(jù)之可對80%的問題做出初步判斷。注意非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。全面而有重點的體檢：應(yīng)該根據(jù)病史和初步判斷全面而又有重點選擇性地進行。細致的體檢對捕捉早期和模糊的體征十分重要。

第二十三頁，共79頁。社區(qū)（基層）醫(yī)療中的臨床診療與決策程序收集信息推理判斷表達、溝通共同決策詳盡準確病史體檢化驗和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗證據(jù)分析評價與評定診斷治療處置益處、風(fēng)險、預(yù)后首選方案確定方案知情記錄、簽字第二十四頁，共79頁。全科醫(yī)療中基本的診斷路徑（綱要）:1. 細心傾聽病人陳述癥狀，同步觀察行體與表情。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點、加重、緩解的因素）和病程特點（急性、慢性、反復(fù)發(fā)作）；3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，必須及時識別出少見而危險的，但又可治療的疾病，對此必須保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。第二十五頁，共79頁。4. 根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機率的大小；（2）一定不可漏診的嚴重疾病，如心肌梗塞、肺炎、腦膜炎、癌癥等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。第二十六頁，共79頁。5. 根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進一步收集病史，進行適當?shù)纳眢w檢查，以找出能確認可能性最大的診斷和排除最不可能診斷。

6. 當診斷不清、需要排除潛在的嚴重疾病時，需作進一步的化驗。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗都會有假陽（陰）性結(jié)果，這在全科醫(yī)療中很常見，社區(qū)的嚴重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。第二十七頁，共79頁。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進行修訂以及考慮新的鑒別診斷。第二十八頁，共79頁。四、臨床推理、診治思維方法第二十九頁，共79頁。l流程圖算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用盡可能客觀的、準確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個環(huán)節(jié)的分支點處一步一步進行臨床決策l

窮極推理法(exhaustivereasoning)l

模型識別(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductivereasoning)（一）臨床推理基本方法第三十頁，共79頁。l

1、從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostictriads）

（二）三種基本的診斷思維方法：第三十一頁，共79頁?！?、從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法●3、從系統(tǒng)入手的診斷思維方法第三十二頁，共79頁?！镌\斷思維程序：診斷思維的擴展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認定階段第三十三頁，共79頁。五、全科醫(yī)療臨床流行病學(xué)判斷方法第三十四頁，共79頁。當?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾病）發(fā)生的機率）（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用第三十五頁，共79頁。舉例：概率推斷法一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。第三十六頁，共79頁。

金標準真病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN（二）對診斷試驗和篩檢試驗的評價真陽性(A)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標準確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標準確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)第三十七頁，共79頁。１．靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標準”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗檢測陽為性而實際有病的人數(shù)，即真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標準”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪第三十八頁，共79頁。２．特異度

特異度（specificity）是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。

特異度=

Ｄ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標準”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪第三十九頁，共79頁。高靈敏度的診斷試驗適用于：①疾病嚴重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大高特異度診斷試驗適用于：①假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人心身上嚴重危害時，例如診斷病人患癌而準備實施化療；②肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果臨床價值最大。第四十頁，共79頁。３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標準”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標準”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=

假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪第四十一頁，共79頁。４．假陽性率

假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦藴省贝_定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標準”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪第四十二頁，共79頁。六、臨床辯證思維與邏輯思維

第四十三頁，共79頁。（一）臨床辯證思維：◆1.有病與無病◆2.器質(zhì)性與功能性◆3.疾病的一元與多元，病因是單個，還是多個？◆4.常見與少見◆5.全身與局部◆6.個性與共性，典型與非典型“同病異癥，同癥異病”◆7.良性與惡性◆8.診斷問號與句號◆9.動與靜◆10.診斷與治療，觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷。第四十四頁，共79頁。辯證處理臨床診斷的基本原則■實事求是的原則：避免主觀臆想，減少誤診；■“一元論”原則：盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)；■用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則：診斷時首先考慮常見病、多發(fā)??；■先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了疾病的治療時機；■首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能?！龊喕季S程序的原則：抓住關(guān)鍵和特征，在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷，以給病人最及時的處理。第四十五頁，共79頁。注意糾正如下錯誤思維方式：

為避免誤診，漏診，按照唯物辯證法的要求，一定要力求：■避免先入為主，自圓其說的主觀性思維；■抓住一點，不及其余的片面性思維；■只見樹木，不見森林的表現(xiàn)性思維；■固守初見，一成不變的靜止性思維；■套用模式，僵化處理的習(xí)慣性思維；■過份夸大和依賴儀器的唯儀器論性思維方法，過高地評價所謂的特異性檢查，甚至達到代替臨床思維的現(xiàn)象表現(xiàn)得越來越突出，已成為重要的誤診原因。第四十六頁，共79頁。（二）邏輯推理l

基本定律：同一律、矛盾律、排中律l

一般邏輯方法的應(yīng)用：演繹，從一般到個別的推理歸納，從個別到一般的推理l

穆勒（Mill）準則判斷因果聯(lián)系：第四十七頁，共79頁。1.科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律

（1）按照同一律的要求，在同一思維過程中，必須在同一意義上使用概念和判斷，不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷。為此在研究一個問題時首先要界定其概念，范圍，明確其定義，工作目標（題目）應(yīng)與內(nèi)容一致。選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時，首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人。第四十八頁，共79頁。

（2）按照矛盾律的要求，在同一思維過程中，對同一對象不能同時作出兩個矛盾的判斷，不可既肯定它，又否定它。要求思維前后連貫，不能自相矛盾。（3）按照排中律的要求，在同一時間和同一條件下，對同一對象所作的兩個矛盾判斷不能同時都假，必有一真，非此即彼。要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能騎墻，模棱兩可，模糊不清。第四十九頁，共79頁。2.歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法歸納是一種從個別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法，而演繹卻是一種從一般到個別、從普遍到特殊的邏輯推理方法。人們對事物的認識總是一個從個別到一般，又從一般到個別，如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過程。歸納必須以一般原理為指導(dǎo)，依賴演繹確定其研究目的和方法；演繹必須以歸納為基礎(chǔ)，依賴歸納為其提供推理的前提，兩者交替使用，互相補充。第五十頁，共79頁。

3.穆勒（Mill）準則判斷因果聯(lián)系：l

求同法l

差異法l

同異并用法l

共變法l

剩余法第五十一頁，共79頁。七、臨床診斷與鑒別診斷方法第五十二頁，共79頁。（一）臨床診斷分類：病因?qū)W診斷病理解剖學(xué)診斷病理生理學(xué)診斷綜合診斷臨時診斷（印象性診斷），如:發(fā)熱待查、慢性咳嗽待查。第五十三頁，共79頁。（二）臨床診斷與鑒別診斷工作流程診療工作程序化的優(yōu)點：能簡明扼要地勾畫出臨床診斷、治療、預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。要求醫(yī)生每走一步都要根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點。第五十四頁，共79頁。是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。

第五十五頁，共79頁。（三）陳述和思考病人狀況的基本要求1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診時間。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是持續(xù)性（持續(xù)時間）/發(fā)作性、進行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？（3）當時是如何治療的？效果如何？第五十六頁，共79頁。5．對當前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10．就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾??？（2）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）第五十七頁，共79頁。13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若首定治療方案無效，你還有何應(yīng)急的計劃？21．為了解決上述問題你需要進一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。浚┑谖迨隧?，共79頁。八、診療工作流程第五十九頁，共79頁。（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功。第六十頁，共79頁。（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法1．診斷鑒別分類（diagnostictriage）中triage一詞原意是指，對傷員的負傷程度進行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應(yīng)處理。

特別要判斷是危、急、重病人嗎（highrisk）？第六十一頁，共79頁。癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？Firstthingsfirst

第六十二頁，共79頁。2．危險問題標識法（red-flagapproach），是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本-效果好的方法。

第六十三頁，共79頁?！皉edflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾?。?/p>

第六十四頁，共79頁?！皉edflags”提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾病：

第六十五頁，共79頁。（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求1．已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。2．對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗檢查項目的不良習(xí)慣。

第六十六頁，共79頁。十、基層診療目標與策略第六十七頁，共79頁。（一）確定治療目標與適宜措施u

根治性（治愈）療法u

支持性療法u

對癥治療u

姑息治療（緩和醫(yī)學(xué)）u

預(yù)防性治療u

康復(fù)治療◆等待（觀察）◆轉(zhuǎn)診u

診斷性治療U臨終關(guān)懷照顧

所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。包括病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景，可用的資源等。醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。第六十八頁，共79頁。（二）對病人轉(zhuǎn)診的要求

1、明確轉(zhuǎn)診目的:

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化驗、輔助檢查

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確診l

治療、搶救

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?？茝?fù)診、隨訪l

規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（公共衛(wèi)生要求、某些傳染病、地方病等）第六十九頁，共79頁。2、明確轉(zhuǎn)診指征

綜合病情和客觀因素判定第七十頁，共79頁。3、做好轉(zhuǎn)診前的處理：l

外傷處置l