肝膽外科患者凝血功能的評(píng)價(jià)與凝血功能障礙的干預(yù)的專家共識(shí)（可編輯）

肝膽外科患者凝血功能的評(píng)價(jià)與凝血功能障礙的干預(yù)的專家共識(shí)肝膽外科患者凝血功能的評(píng)價(jià)與凝血功能障礙的干預(yù)的專家共識(shí)中華外科雜志編輯部【編者按】肝臟是血流極其豐富的實(shí)質(zhì)性器官,而且在機(jī)體凝血功能中具有重要作用。因而,“出血”與“止血”始終是肝膽外科手術(shù)與圍手術(shù)期處理中的主題之一。但當(dāng)前對(duì)于肝膽外科患者凝血功能的評(píng)價(jià)與凝血功能障礙的干預(yù)尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和規(guī)范。為此,中華外科雜志編輯部組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家,根據(jù)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)多次學(xué)術(shù)研討和充分論證,形成了《肝膽外科患者凝血功能的評(píng)價(jià)與凝血功能障礙的干預(yù)的專家共識(shí)》,旨在為肝膽外科、肝臟移植、麻醉、ICU等?？漆t(yī)生評(píng)價(jià)和干預(yù)肝膽外科手術(shù)患者的凝血功能提供參考。我們希望這一共識(shí)能得到同道們的積極反饋,為進(jìn)一步的修訂提出意見和建議,使其不斷完善。肝膽外科患者由于合并慢性肝病和梗阻性黃疸等,術(shù)前常存在凝血功能障礙,圍手術(shù)期多種因素又可以進(jìn)一步影響已有的凝血障礙[,因此需要對(duì)肝膽外科患者的凝血功能進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估,對(duì)圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的凝血功能障礙做出預(yù)警提示并實(shí)施有效干預(yù),從而確保手術(shù)患者的安全。本共識(shí)旨在為肝膽外科、肝臟移植、麻醉、ICU等?？漆t(yī)生對(duì)肝膽外科患者圍手術(shù)期凝血功能的評(píng)估與干預(yù)提供參考。肝膽外科患者凝血功能變化的病理生理學(xué)特點(diǎn)一、凝血因子的改變肝臟在機(jī)體的凝血功能中扮演著重要的角色,維持著凝血與抗凝血、纖溶與抗纖溶的相互平衡。肝臟負(fù)責(zé)制造大部分的凝血因子[如凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、激肽釋放酶原、高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原(HMWK)],肝臟還負(fù)責(zé)合成一些凝血調(diào)節(jié)因子(如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、組織因子通路抑制劑)。同時(shí)肝臟還是人體血小板生長(zhǎng)因子(TPO)的主要制造者,而血小板又可以活化部分凝血因子(如凝血因子Ⅴ、Ⅺ)。1.依賴維生素K的凝血因子:凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ這些依賴維生素K的蛋白質(zhì),以前體形式在肝臟合成。在其分泌前,維生素K羧化前體的谷氨酞?dú)埢?使其與磷脂聯(lián)合后發(fā)揮凝血功能。在急性和慢性肝實(shí)質(zhì)疾病中,因?yàn)楦闻K合成功能的障礙,導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的下降。在通常情況下,這四種凝血因子往往會(huì)同時(shí)表現(xiàn)出不足,但是由于凝血因子Ⅶ含量少,且半衰期短(5~6h),它的缺乏出現(xiàn)最早最嚴(yán)重,被認(rèn)為是肝病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。維生素K缺乏可導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng),但大多數(shù)PT延長(zhǎng)的肝細(xì)胞病患者,由于凝血因子Ⅶ等的合成嚴(yán)重不足,補(bǔ)給維生素K后PT仍不易糾正;而在梗阻性黃疸患者,只要不存在明顯的肝細(xì)胞病變,在注射維生素K后24~48h內(nèi)PT即可縮短。Ⅴ:凝血因子Ⅴ由肝臟制造,是不依賴維生素K的凝血因子。在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)呈低表達(dá),若低于正常值的20%往往提示不良預(yù)后,被認(rèn)為是判斷暴發(fā)性肝功能衰竭患者預(yù)后的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。而在急性感染患者中,凝血因子Ⅴ可能出現(xiàn)高表達(dá)。它對(duì)肝臟合成功能的診斷不具備特異性。Ⅷ:凝血因子Ⅷ不僅可以由肝細(xì)胞產(chǎn)生,而且可以由竇內(nèi)皮細(xì)胞與庫(kù)普弗細(xì)胞產(chǎn)生,其他組織如腎臟也可產(chǎn)生。當(dāng)肝細(xì)胞合成功能減退時(shí),竇內(nèi)皮細(xì)胞及庫(kù)普弗細(xì)胞仍維持凝血因子Ⅷ的合成;肝臟清除功能減退,內(nèi)毒素及免疫因素刺激使它的合成與釋放增加。血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)主要由肝外合成,肝硬化患者可能由于內(nèi)毒素血癥,血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,使其釋放增加;同時(shí)vWF分解蛋白酶產(chǎn)生減少,也使血漿vWF水平升高。在大多數(shù)病毒性肝炎患者凝血因子Ⅷ活性、vWF均明顯升高。但肝病合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)者,由于凝血因子大量消耗,使凝血因子Ⅷ活性水平降低,故凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作為診斷肝病合并DIC的必備條件之一。4.表面激活系統(tǒng)的凝血因子:參與表面激活的凝血因子有凝血因子Ⅺ、Ⅻ、HMWK以及前激肽釋放酶等。肝病患者,由于肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成能力的減少,上述凝血因子水平顯著降低,并可導(dǎo)致部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)。5.凝血因子:凝血因子在肝臟中合成,以酶原形式存在于血漿中。血小板也可產(chǎn)生因子。它的主要作用是在凝血過(guò)程中聯(lián)結(jié)纖維蛋白γ鏈,使之成為不可溶性纖維蛋白,對(duì)纖維母細(xì)胞的生長(zhǎng)和膠原纖維的合成也有重要作用。在各種急慢性肝細(xì)胞病中通常呈現(xiàn)出低水平表達(dá),但在膽汁性肝硬化或梗阻性黃疸中的表現(xiàn)沒(méi)有特異性。6.纖維蛋白原FIB:FIB即凝血因子Ⅰ,是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì),是纖維蛋白的前體,也是最終完成血液凝固的主要基礎(chǔ)物質(zhì)。肝功能嚴(yán)重障礙或先天性缺乏,均可使血漿纖維蛋白原濃度下降。低纖維蛋白血癥的原因包括:FIB的合成下降;DIC過(guò)程中的過(guò)度消耗;血漿纖維蛋白溶解活性的異常。FIB在正常生理妊娠后期,以及急慢性肝病、梗阻性黃疸、膽汁性肝硬化、肝臟腫瘤中可呈現(xiàn)正?；蚋弑磉_(dá)。二、血小板數(shù)量減少和功能缺陷血小板在止血和凝血過(guò)程中是最早被激活并啟動(dòng)后續(xù)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)。肝臟疾病時(shí)的血小板數(shù)量減少主要是由于肝硬化門脈高壓脾臟腫大,大量血小板(血小板總數(shù)50%)淤積在脾內(nèi)以及脾巨噬細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)使脾竇內(nèi)的血小板破壞增多。另外,肝硬化時(shí)骨髓巨核細(xì)胞無(wú)效性生成,血小板壽命縮短,也是血小板數(shù)量減少的原因。值得關(guān)注的是,許多藥物如奎尼丁、磺胺類制劑、組胺ⅡH2受體阻斷劑、口服降糖藥、金鹽、利福平和肝素等也能引起血小板數(shù)量減少,其他因素還包括反復(fù)輸血、大量酒精攝入、自身免疫性疾病等。此外,慢性肝病還可使血小板形態(tài)發(fā)生改變、血小板黏附和聚集功能發(fā)生異常,這種形態(tài)和功能的改變與肝損害的程度呈正相關(guān)。三、出血及其干預(yù)等造成的影響1.凝血物質(zhì)的丟失、稀釋和消耗:肝硬化門脈高壓合并術(shù)前反復(fù)上消化道大出血、肝切除或肝移植手術(shù)失血,紅細(xì)胞、血小板及各種凝血因子大量丟失,術(shù)前和術(shù)中容量治療致使血液稀釋,使凝血因子濃度進(jìn)一步降低,缺血再灌注損傷所造成的內(nèi)膜的傷害、輸注紅細(xì)胞等也能夠造成顯著的凝血因子消耗。2.醫(yī)源性的凝血障礙:除了擴(kuò)容導(dǎo)致血液稀釋外,術(shù)前血液透析、血漿置換、術(shù)中使用肝素以及大量快速輸入紅細(xì)胞或血漿等均可影響凝血功能。動(dòng)靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)肝素封管/沖洗液的應(yīng)用,肝移植供體保存液中的肝素劑量都可影響活化凝血時(shí)間(ACT),無(wú)肝期輸入血漿或紅細(xì)胞,血制品中的枸櫞酸鹽可能導(dǎo)致游離鈣離子水平嚴(yán)重降低,對(duì)凝血產(chǎn)生顯著的干擾。3.纖溶亢進(jìn):纖溶增強(qiáng)機(jī)制有多因素,一是晚期肝硬化產(chǎn)生的組織纖溶酶原激活物(tPA);二是病肝清除能力下降使tPA的作用顯著增加;三是慢性肝病使得纖維蛋白溶解抑制物如α2抗纖溶酶(α2AP)和纖溶酶原激活物(PA)水平降低。纖溶酶原激活物的增加和抑制物的降低導(dǎo)致了纖溶亢進(jìn)。纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)產(chǎn)生增多,FDP使纖維蛋白單體的聚合發(fā)生障礙而出現(xiàn)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)可干擾血小板的聚集加重凝血缺陷。肝膽外科患者凝血功能的評(píng)估一、病史、抗凝治療及其他相關(guān)因素的評(píng)估1.有無(wú)維生素K缺乏:由肝臟合成的維生素K依賴性凝血因子包括因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子Ⅹ,另外蛋白C、S、Z是抗凝的,也屬于維生素K依賴因子。臨床上,導(dǎo)致維生素K缺乏的因素有:(1)維生素K的攝入和吸收障礙:①食物攝入不足,見于長(zhǎng)期禁食或腸道功能障礙;②膽鹽缺乏吸收不良,見于阻塞性黃疸、膽道手術(shù)后引流及長(zhǎng)期口服抗生素使腸道菌群受抑制等;③口服與維生素K有拮抗作用的抗凝劑,如香豆素類。(2)各類疾病所致的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損,合并有維生素K的代謝和利用障礙,也使肝細(xì)胞不能合成正常的依賴維生素K的凝血因子。(3)已知一些廣譜的抗生素可以造成維生素K依賴的凝血功能障礙,包括頭孢類、喹諾酮類、強(qiáng)力霉素以及甲硝唑等。2.是否合并慢性肝病及肝功能損害程度:肝臟疾病除造成凝血因子的缺乏外,還通常伴有血小板數(shù)量的減少和功能的障礙。血小板數(shù)量的減少與肝臟、腎臟所產(chǎn)生的血小板生成因子的減少、門脈高壓癥所造成的脾大脾亢、循環(huán)中存在著抗血小板的抗體以及病毒型肝炎(尤其是丙型肝炎)的感染等因素有關(guān)。肝硬化患者所特有的纖溶過(guò)度也常會(huì)加重凝血功能的障礙。因此,肝功能不全的患者,其凝血與抗凝物質(zhì)的合成代謝失衡,使得其常常被推向高凝或者出血兩個(gè)不同的方向。3.是否合并脾功能亢進(jìn):脾亢是多種原因造成脾腫大引起的一組綜合征。肝膽疾病所致的充血性脾腫大,即門脈高壓繼發(fā)性脾亢,病因主要有肝內(nèi)阻塞性(如門脈性肝硬化、壞死后肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病等)及肝外阻塞性(有門靜脈或脾靜脈外來(lái)壓迫或血栓形成)等。脾亢對(duì)凝血功能的影響主要因腫大的脾臟加速血細(xì)胞破壞,并抑制血細(xì)胞的成熟,造成血小板數(shù)量減少。4.有無(wú)使用抗凝等藥物:術(shù)前或術(shù)后因?yàn)楦鞣N原因應(yīng)用抗凝血藥物是獲得性凝血功能障礙的常見原因。肝膽外科患者的抗凝治療包括兩個(gè)方面,一是用于預(yù)防或治療心腦血管疾病的抗凝血因子治療和抗血小板治療,例如香豆素類衍生物、阿司匹林和氯吡格雷等,另一是因?yàn)楦喂δ芎?或)腎功能不全采取的人工肝治療和(或)血液透析治療。華法林通過(guò)阻斷維生素K依賴因子的形成,延長(zhǎng)PT,并且造成APTT水平輕度的升高。肝素及低分子量肝素通過(guò)與ATⅢ和凝血酶的結(jié)合來(lái)阻斷Ⅹ因子的激活。阿司匹林和其他非激素類的抗炎藥物(NSAIDs)通過(guò)阻斷血小板前列環(huán)素的代謝來(lái)起作用,造成環(huán)氧化酶永久性的乙?；?受影響血小板功能永久性的受損;相比于阿司匹林,其他非激素類抗炎藥對(duì)血小板的影響是暫時(shí)性的,通常只持續(xù)3~4d。評(píng)估時(shí)需注意了解抗凝藥物使用情況。5.低溫與內(nèi)環(huán)境紊亂:低溫可能是外科患者、尤其是接受肝膽外科復(fù)雜手術(shù)患者凝血功能障礙最常見的一個(gè)因素,但通常沒(méi)有引起足夠的重視。許多肝膽疾病患者需要接受長(zhǎng)時(shí)間的開腹手術(shù),熱量的丟失會(huì)造成體溫的降低;術(shù)中發(fā)生大出血的患者接受大量的輸血;肝移植的患者當(dāng)供體器官再灌注時(shí)冷的保存液沖入受者體循環(huán)中,都會(huì)造成體溫的降低。機(jī)體的凝血系統(tǒng)由一系列蛋白水解酶組成,這些蛋白酶的活性隨著體溫的降低而降低;低溫伴隨著纖溶活性的顯著增加、血小板功能的障礙以及膠原引起的血小板聚集的障礙;同時(shí)血紅蛋白對(duì)氧的親和力會(huì)顯著增加。低溫還與肝功能障礙、輸血引起的血枸櫞酸水平的增高、低鈣血癥等因素密切相關(guān)。酸中毒是另一個(gè)需要重視的危險(xiǎn)因素。絕大多數(shù)的凝血物質(zhì)是蛋白質(zhì),具有生物酶活性,而這種活性的正常發(fā)揮依賴于合適的血液pH值,即735~745。酸中毒將使得多種凝血(抗凝)底物的生物活性大大降低,即使補(bǔ)充大量的凝血底物也不能有效地發(fā)揮作用[21]。低溫、酸中毒和低鈣血癥均可導(dǎo)致凝血酶和凝血因子不能有效發(fā)揮作用。因此,對(duì)危重肝膽外科患者評(píng)估時(shí)必須認(rèn)真了解患者體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)與檢查方法(一)主要指標(biāo)及結(jié)果的指導(dǎo)意義1.血小板的檢測(cè):血小板的檢測(cè)參數(shù)主要是血小板計(jì)數(shù)(PLT,肝病患者PLT改變的原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)脾功能亢進(jìn),使PLT破壞增多,造成血循環(huán)中PLT減少;(2)免疫功能紊亂,當(dāng)PLT破壞增多時(shí)表現(xiàn)為PLT減少而MPV增高;(3)肝炎病毒是吞噬性病毒,其對(duì)骨髓巨核細(xì)胞有抑制作用,使巨核細(xì)胞成熟不良,造成血小板減少;(4)大量出血時(shí)的消耗。為了區(qū)別血小板減少的原因究竟是生成減少抑或破壞增加,必要時(shí)應(yīng)考慮行骨髓活檢及血小板抗體的檢測(cè)。2.凝血系統(tǒng)檢測(cè):PT、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和FIB四項(xiàng)凝血指標(biāo)能比較全面地初篩患者的凝血因子功能狀況。PT主要反映外源凝血系統(tǒng)中凝血因子的含量和活性,用來(lái)證實(shí)凝血酶原、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺乏或相應(yīng)抑制物存在。肝功能失代償狀態(tài)下PT常常延長(zhǎng)。APTT主要反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)中凝血因子的含量與活性,用來(lái)證實(shí)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺乏或相應(yīng)抑制物存在,也可用于了解凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶和HMWK是否缺乏。肝素是最常見的造成APTT延長(zhǎng)的原因,通常結(jié)合PT和APTT可以大致了解凝血功能的缺陷發(fā)生在凝血因子活化通路的具體環(huán)節(jié)。TT是共同凝血途徑較為敏感和常用的篩選試驗(yàn),TT延長(zhǎng)表示纖溶活動(dòng)增強(qiáng),纖維蛋白降解產(chǎn)物和血液中類肝素抗凝物質(zhì)增多。FIB是由肝臟合成的一種急性反應(yīng)性蛋白,是血漿中含量最高的凝血因子。它的含量降低反映肝硬化嚴(yán)重,肝損害患者的蛋白和生物酶合成嚴(yán)重下降。凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值PT?INR:由于PT試驗(yàn)可受到多種因素影響,數(shù)據(jù)差異可以較大,因此WHO推薦使用INR,即PT的實(shí)測(cè)值除以標(biāo)準(zhǔn)值的百分比值,其臨床含義與PT類似。3.纖溶系統(tǒng)檢測(cè):纖溶系統(tǒng)是血液內(nèi)與凝血系統(tǒng)相拮抗的多酶系統(tǒng),在維持凝血與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡中起重要作用。纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶原、纖溶酶、PA、纖溶酶原激活物抑制劑PAI和α2AP等。纖溶系統(tǒng)檢測(cè)不作為臨床常規(guī)檢測(cè),其常用指標(biāo)是纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP和D二聚體D?Dimer的檢測(cè)。D?二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物,其水平增高可反映繼發(fā)性纖溶增高,需要注意的是其特異性并不高。(二)其他輔助性指標(biāo)肝膽外科的患者常需要切除或消融部分肝葉或肝段,導(dǎo)致功能性肝體積的減少,對(duì)凝血功能的影響需要結(jié)合Child?Pugh肝功能分級(jí)、ICG肝臟儲(chǔ)備功能、MELD評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積和剩余功能性肝體積計(jì)算等來(lái)全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能障礙發(fā)生的可能性。肝臟體積大小可反映肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞容量的變化,間接反映肝臟血流灌注和代謝能力。(三)凝血過(guò)程動(dòng)態(tài)物理監(jiān)測(cè)目前臨床上主要應(yīng)用的是血栓彈力圖和Sonoclot凝血和血小板功能分析儀。血栓彈力描記圖(thrombelastography,TEG)可以動(dòng)態(tài)觀察血液凝固過(guò)程的變化,包括凝血酶和纖維蛋白的形成速度、纖維蛋白溶解的狀態(tài),以及所形成的血凝塊的堅(jiān)固性和彈力度等,還可以用于檢測(cè)血小板的數(shù)量和功能異常,能較全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。TEG基本參數(shù)包括:反應(yīng)時(shí)間R、血塊生成時(shí)間K、血塊生成率α角、最大寬度MA、血塊溶解指數(shù)CLI、全血塊溶解時(shí)間F。低凝狀態(tài)時(shí),R、K延長(zhǎng),α角縮小,MA減小。血小板減少或功能不良時(shí),MA減小。Sonoclot凝血和血小板功能分析儀也可以了解凝血全過(guò)程,包括抗凝因子、纖維蛋白、凝血因子和血小板的功能以及纖溶系統(tǒng)的變化等,可以預(yù)測(cè)圍手術(shù)期出血情況并可鑒別出血的原因。Sonoclot標(biāo)記曲線上表現(xiàn)為SonACT段、纖維蛋白凝集速率(ClotRate,CR)段、血小板功能(PLTFunction,PF)段及纖溶段。SonACT段與常規(guī)活化凝血時(shí)間(activatedclottingtime,ACT)監(jiān)測(cè)一致,主要與凝血因子有關(guān),高凝患者SonACT段明顯縮短,如果凝血因子缺乏或受抗凝治療影響,SonACT段則延長(zhǎng);纖維蛋白凝集速率段主要與纖維蛋白原含量有關(guān),它的斜率越大,表示收縮越強(qiáng);血小板功能段曲線越陡,斜率越大,說(shuō)明血小板功能越強(qiáng)。SonACT正常值85~145s,CR正常值15~45mm/min,PF正常值1?5~4?5。Sonoclot和TEG原理基本相同,可以定性判斷凝血功能異常的環(huán)節(jié),能夠?qū)δ屠w溶全過(guò)程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè),并指導(dǎo)成分輸血。與傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)有顯著相關(guān)性,但全程檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng),其敏感性和準(zhǔn)確性需要更多的臨床研究證實(shí)。肝膽外科患者圍手術(shù)期凝血功能的可能變化及干預(yù)措施正常人凝血功能的代償能力強(qiáng)大,臨床上,只要纖維蛋白原濃度>0.8g/L,凝血因子活動(dòng)度大于正常的30%,血小板計(jì)數(shù)不小于30×109/L,凝血功能仍可維持正常。肝膽外科患者因肝病、阻塞性黃疸等,加之麻醉和手術(shù)的影響,凝血功能狀況復(fù)雜多變,凝血功能取決于活化的凝血因子和抑制因子之間的平衡。一、術(shù)前低凝狀態(tài)的糾正肝膽外科患者可能存在不同程度的凝血障礙,術(shù)前改善患者的凝血狀態(tài),糾正已經(jīng)存在的凝血異常,可以有效地減少術(shù)中出血和血制品用量。術(shù)前低凝狀態(tài)的糾正要重視病因治療。改善凝血的方法包括:(1)積極治療原有的慢性肝病,改善肝臟功能,促進(jìn)肝臟凝血因子的合成。(2)阻塞性黃疸、腸功能障礙及服用華法林或長(zhǎng)期應(yīng)用影響維生素K吸收和代謝的抗菌藥物等患者給予肌肉或靜脈注射維生素K1,一般在及時(shí)補(bǔ)充后6~12h可使凝血機(jī)制恢復(fù)正常。連續(xù)補(bǔ)充3d即可恢復(fù)體內(nèi)維生素K的儲(chǔ)備。應(yīng)用肝素治療的患者,通過(guò)ACT來(lái)監(jiān)測(cè)凝血,必要時(shí)用魚精蛋白中和(1mg硫酸魚精蛋白可中和150U肝素)。(3)急慢性肝病患者也可予以補(bǔ)充維生素K1,對(duì)于部分存在肝內(nèi)膽管阻塞者PT可有一定程度縮短。(4)對(duì)于維生素K1治療無(wú)效的肝病患者,則不能繼續(xù)應(yīng)用維生素K1,應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果,酌情輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。一般情況下,各項(xiàng)凝血指標(biāo)異常超過(guò)正常值的1.5倍和(或)INR>2,即應(yīng)輸入新鮮冰凍血漿,但目前尚無(wú)大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。(5)由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且阿司匹林在體內(nèi)的清除呈劑量相關(guān)性,停用阿司匹林5d后可用血栓彈力圖或SONOCLOT分析儀檢測(cè)血小板功能正常后擇期手術(shù)。(6)肝硬化繼發(fā)脾亢時(shí),不推薦單獨(dú)采用脾切除術(shù)以提高血小板計(jì)數(shù),因其對(duì)凝血功能改善無(wú)明顯幫助,且脾切除術(shù)后會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。(7)如血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L的患者,需及時(shí)補(bǔ)充血小板。二、術(shù)中術(shù)后凝血功能變化的監(jiān)測(cè)因麻醉時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)中出血多、大量快速輸液等多種因素,易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常,特別是較大量肝切除、肝臟血流阻斷帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)變化等,會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常更為明顯。術(shù)中和術(shù)后處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)完善各種監(jiān)測(cè),并采取綜合措施預(yù)防并糾正可能出現(xiàn)的凝血障礙。術(shù)中及術(shù)后凝血功能的評(píng)估和處理包括:(1)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)減少術(shù)中出血量,準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)術(shù)中術(shù)后出入量;(2)準(zhǔn)確的剩余功能性肝體積計(jì)算和肝功能判斷;(3)術(shù)中術(shù)后重復(fù)凝血功能檢查,主要包括血小板計(jì)數(shù),凝血四項(xiàng),纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP,D二聚體等,必要時(shí)檢查凝血因子含量等,根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇應(yīng)用新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等;(4)術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血的判斷及可能出血的預(yù)測(cè);(5)合理輸血輸液,減少稀釋性凝血功能障礙的發(fā)生,大量輸注庫(kù)存血時(shí),注意鈣的補(bǔ)充;(6)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫,推薦應(yīng)用血溫監(jiān)測(cè),可靠、靈敏,瞬間反映溫度變化,受干擾和影響的因素少。重視術(shù)中的保溫措施,注意手術(shù)全程的保溫,如應(yīng)用加溫毯、對(duì)液體進(jìn)行加溫、溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔等,預(yù)防低體溫的發(fā)生;大量快速輸血時(shí),可考慮應(yīng)用輸血加溫裝置;(7)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血、及時(shí)判斷并處理術(shù)后活動(dòng)性出血;(8)加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè),預(yù)防酸堿平衡紊亂及低鈣血癥出現(xiàn)。三、血液制品、凝血因子、止血藥物的應(yīng)用選擇及時(shí)機(jī)1.血小板輸注:當(dāng)重度和極重度血小板減少(PLT<10×109/L)的患者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充機(jī)采血小板。術(shù)中盡可能維持血小板計(jì)數(shù)在30×109/L以上,SONOCLOT測(cè)定的血小板功能(PF值)>1或TEG檢測(cè)MA值>50mm。肝膽疾病術(shù)前因血小板破壞增加導(dǎo)致的血小板減少,不能預(yù)防性輸注血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果,緩慢輸入的效果較差,所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注,并一次性足量應(yīng)用。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L時(shí),如果仍有明顯的出血?jiǎng)t可能存在纖溶亢進(jìn)而抑制了血小板的功能,首先考慮抗纖溶治療。2.新鮮冰凍血漿(FFP)輸注:FFP的輸注指征為血漿中凝血因子不足,包括:(1)華法林抗凝治療的緊急拮抗(劑量通常為5~8ml/kg);(2)在沒(méi)有單一的凝血因子成分可提供的情況下用于糾正已知的凝血因子缺乏;(3)糾正伴有APTT和PT延長(zhǎng)時(shí)(>1?5倍的對(duì)照值)創(chuàng)面廣泛滲血;(4)急性大出血并輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后(出血量或輸血量≥患者自身血容量)。輸注FFP的要求是必須給予足夠的劑量,通常為10~15ml/kg,以達(dá)到凝血因子至少為血漿濃度正常值的30%。FFP不應(yīng)單純用于補(bǔ)充血容量或提高白蛋白。3.冷沉淀輸注:血漿冷沉淀保存有較多的纖維蛋白原。出血患者輸注冷沉淀之前應(yīng)該檢查纖維蛋白原濃度,如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。輸注冷沉淀指征:(1)有大量滲血,纖維蛋白原濃度低于0.8~1.0g/L者;(2)用于糾正大量輸血發(fā)生廣泛滲血的患者,又不能及時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原濃度者;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的患者。纖維蛋白原濃度在1.0~1.5g/L的患者是否應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)預(yù)測(cè)可能或進(jìn)行性出血風(fēng)險(xiǎn)大小決定。4.凝血酶原復(fù)合物:凝血酶原復(fù)合物含包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在內(nèi)的多種凝血因子,主要用于PT延長(zhǎng)、急慢性肝病、維生素K缺乏等,可于手術(shù)前按10~20U/kg給予,術(shù)中和術(shù)后可根據(jù)情況補(bǔ)充應(yīng)用。5.人纖維蛋白原:可迅速提高血漿纖維蛋白原濃度,血漿纖維蛋白原<0.8g/L時(shí)應(yīng)用,一般首次給藥1~2g,每2g纖維蛋白