感染性休克指南解讀

感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀感染性休克指南解讀感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療22021/1/12感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療2021/1/122休克的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量急劇降低，使組織微循環(huán)血液灌流量嚴重不足，導致細胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結構功能破壞的急性全身性病理過程。特征：組織血液灌流障礙。2021/1/123休克的分型休克的病理生理分型（4型）：心源性休克

梗阻性休克

低容量性休克

分布性休克血壓三要素：正常心泵功能；足夠血容量；正常血管收縮2021/1/124嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有升高-------高排低阻主要特點：血管收縮舒張功能異常；外周血管床容積顯著擴張（微循環(huán)的開放）；血管通透性增加2021/1/1252021/1/126毛細血管內(nèi)皮損傷示意圖2021/1/127Sepsis新定義1992年SIRS(2項)+感染2003年器官功能障礙的指標2016年宿主對于感染的反應失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭2021/1/128Sepsis新定義

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設SOFA基線=02021/1/129

Sepsis新定義Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相當于既往嚴重感染；嚴重感染（severesepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septicshock）補液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L2021/1/1210Sepsis新定義qSOFA

是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者qSOFA診斷標準：呼吸頻率≥22次/min;意識改變;收縮壓≤100mmHg2021/1/1211Sepsis新定義診斷流程圖2021/1/1212全身炎癥反應綜合征（SIRS）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白細胞>12000/mm3，<4000/mm3，或幼稚型細胞>10%。2021/1/1213感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療2021/1/1214常規(guī)血流動力學監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動力學與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測等。局部組織灌注指標：胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等2021/1/1215休克早期臨床表現(xiàn)2021/1/1216休克常見臨床表現(xiàn)2021/1/1217指南推薦意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（E級）推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）2021/1/1218指南推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應機體氧代謝的需要。（E級）2021/1/1219感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療2021/1/1220

治療基石循證-----SSC指南指南核心-----Bundle(集束化治療)Bundle的基石-----EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學重要的治療理念。黑人醫(yī)生Rivers2021/1/1221早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內(nèi)容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

2021/1/1222EGDT6h內(nèi)達到復蘇目標：①中心靜脈壓（CVP)8-12mmHg;②平均動脈壓>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。2021/1/1223EGDTEGDT是一種理念，而非目標不應該強調(diào)數(shù)值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注殊途同歸2021/1/1224CVP8-12cmH20前負荷Starling曲線圖2021/1/1225MAP≥65mmHg泵功能

CO心率前負荷后負荷心肌收縮力2021/1/1226ScvO2＞70%氧供/氧耗

DO2VO2O2ER最大值氧供與氧耗的關系VO2=DO2*O2ER2021/1/1227氧供氧耗2021/1/1228早期集束化治療早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；6h內(nèi)EGDT達標2021/1/1229指南推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極實施早期液體復蘇。（B級）推薦意見13：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（B級）2021/1/1230指南推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內(nèi)臟灌注的作用。（B級）推薦意見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質(zhì)激素。（C級）2021/1/1231具體治療方案的選擇2021/1/12321.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)推薦一旦有明確病原學依據(jù)，應考慮降階梯治療策略(1D)2021/1/12332.液體復蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品2021/1/1234經(jīng)典容量負荷方法2021/1/1235改良復蘇方法2021/1/1236容量評估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔內(nèi)血容積指數(shù)ITBVI全心舒張末容積指數(shù)GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數(shù)LVEDAI被動抬腿試驗我們需要參數(shù)的整合并動態(tài)監(jiān)測；個體化分析解讀參數(shù)2021/1/1237容量復蘇的四個階段過猶不及??！2021/1/1238階段性容量復蘇方案2021/1/12393.血管收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP)(UG)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時，建議以2～20μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)2021/1/12404.臟器功能維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸—保持氣道通暢，機械通氣心臟—多巴酚丁胺，IABP腎臟—減少腎損傷藥物，CRRT消化道—消化道潰瘍PPI，病情允許盡早進食肝臟—保肝藥物凝血功能—