心房顫動的治療現(xiàn)狀

關(guān)于心房顫動的治療現(xiàn)狀第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動的流行病學(xué)◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的流行病學(xué)回顧性分析1950-2006年北京醫(yī)院尸解資料共1560例其中年齡>60歲：1012例房顫的發(fā)生率房顫發(fā)生的相關(guān)危險因素病因?qū)W研究：CAD、高血壓、SSS的相關(guān)性第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的流行病學(xué)本組老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別的關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的流行病學(xué)老年死亡者的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系<60歲: 8.1%6069歲： 24.2%7079歲: 27.7%8089歲: 39.6%>90歲: 54.76%第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨立危險因素第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月老年房顫發(fā)生相關(guān)因素本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫最新分類初發(fā)性房顫（initialevent)陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)持續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)源性房顫（1）定義：房顫的發(fā)生與自主神經(jīng)張力有關(guān)類型迷走神經(jīng)性房顫交感神經(jīng)性房顫

第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)源性房顫（2）迷走神經(jīng)性房顫：房顫的發(fā)生及維持與迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)特點：多在夜間、休息時常與進(jìn)食有關(guān)，尤其是晚餐后常見于特發(fā)性房顫第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)源性房顫（3）

交感神經(jīng)性房顫：定義：房顫的發(fā)生及持續(xù)與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。特點通常在運動、情緒激動等情況下誘發(fā)常見于器質(zhì)性心臟病

第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長期過快的心室率可導(dǎo)致心肌病第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)因素： 左房的大小 左心耳血流速度的快慢 左室功能血栓栓塞的機制：

LA/LAA血流緩慢或郁滯 內(nèi)皮功能不全 全身或局部高凝狀態(tài)第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療—策略▼糾正病因和誘因▼復(fù)律并維持竇律

（藥物及非藥物治療）▼不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：有無指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng)第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫-復(fù)律目前國內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律-藥物（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重復(fù)1-2次頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律-藥物（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律-藥物（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律（14）維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無明顯左室肥厚及心衰第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無明顯心衰及COPD第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無癥狀的老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時心室率但對控制運動時的心室率效果不好

第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月比較復(fù)律及控制心室率（2）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）：目前臨床試驗的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月NVAF缺血性栓塞的危險分層高危

——既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危

——年齡65~75歲，不伴危險因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危

——年齡＜65歲，不伴有中危或高危因素第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選擇應(yīng)個體化，并評估風(fēng)險－效益比例除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應(yīng)用華法林，而出血的危險卻明顯增加第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫缺點 價格昂貴 疼痛

目前情況：逐漸棄用第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月起搏預(yù)防房顫機制：起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長短間期超速抑制房性早搏提高機體對抗心律失常藥物的耐受性第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月起搏預(yù)防房顫結(jié)論：尚無確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫”功能有效對無常規(guī)起搏器指征者：

不應(yīng)采用心臟起搏來預(yù)防或治療房顫

3.對陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征 應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或AAI） 應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)(Williams,1980年)走廊術(shù)(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox,1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radialapproach,1999年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是：

1）消除房顫；2）保持竇房結(jié)功能；

3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動的導(dǎo)管射頻消融治療第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證無器質(zhì)性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月房