左室收縮功能不全

關(guān)于左室收縮功能不全第1頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月左室收縮功能不全導(dǎo)致心力衰竭的治療1.治療目標(biāo)預(yù)防可導(dǎo)致心功能不全和心力衰竭的疾?。ㄈ绺哐獕?、冠狀動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病等）一旦有心功能不全，預(yù)防HF的進(jìn)展。保持和改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。2.非藥物治療（表1-1）第2頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非藥物治療總體建議和措施（表1-1）教育患者和家庭成員解釋什么是HF，為什么會(huì)出現(xiàn)癥狀；HF的原因；如何識(shí)別癥狀，如果發(fā)生應(yīng)如何去做每天測(cè)體重，如果體重增加應(yīng)如何去做；治療的原則；堅(jiān)持藥物治療和非藥物治療的重要性；戒煙；預(yù)后藥物治療咨詢(xún)效果；服藥的劑量及時(shí)間；不良反應(yīng)；如果漏服，應(yīng)如何去做自我管理必要時(shí)限制鈉鹽攝入量（如對(duì)進(jìn)展性HF患者）；嚴(yán)重HF時(shí)避免攝入過(guò)多液體（如>1.5l/d）；避免過(guò)量飲酒；肥胖患者應(yīng)減輕體重；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良和心臟惡病質(zhì)進(jìn)行評(píng)估第3頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非藥物治療總體建議和措施（表1-1續(xù)）休息和運(yùn)動(dòng)僅對(duì)AHF和失代償CHF建議休息；鼓勵(lì)每天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以不引起癥狀為度；對(duì)穩(wěn)定的NHYAⅡ~Ⅲ級(jí)患者建議運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；對(duì)是否工作行個(gè)別建議性生活進(jìn)展性心衰患者不建議服用磷酸二酯酶-5抑制劑。如果使用，根據(jù)劑量；同時(shí)注意應(yīng)在24~48小時(shí)內(nèi)避免服用硝酸鹽旅行不鼓勵(lì)長(zhǎng)途旅行及高海拔、高溫或高濕地區(qū)旅行疫苗注射應(yīng)廣泛應(yīng)用流感疫苗禁用或慎用藥物非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs）和昔布類(lèi)；I類(lèi)抗心律失常藥；鈣拮抗劑；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥鉀鹽、皮質(zhì)激素第4頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)于LV收縮功能減低并表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF稍低于正常（40~45%）的患者，無(wú)論有或無(wú)臨床癥狀，ACEI類(lèi)都被推薦為一線(xiàn)治療措施。ACEI應(yīng)逐步增加至大型的心衰臨床對(duì)照研究證明有效的劑量。對(duì)于CHF患者和LV收縮功能不全的患者，ACEI可改善生存、減輕癥狀、提高功能容量、減輕LV重塑并減少住院率。第5頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）主要的不良反應(yīng)有咳嗽、低血壓、腎功能不全、高血鉀和血管神經(jīng)性水腫。對(duì)于血壓正常的患者，ACEI對(duì)收縮壓、舒張壓和血肌酐的影響很小。ACEI禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者和既往ACEI治療發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的患者。第6頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-2歐洲治療心衰不同ACEI的推薦劑量藥物起始劑量維持劑量卡托普利6.25mgtid25~50mgtid依那普利2.5mg/d10mgbid賴(lài)那普利2.5mg/d5~20mg/d雷米普利1.25~2.5mg/d2.5~5mg/d群多普利1mg/d4mg/d第7頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-3開(kāi)始應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑的建議回顧對(duì)利尿劑和血管舒張劑的需要及劑量在開(kāi)始治療前避免過(guò)度利尿。如果已應(yīng)用利尿劑，應(yīng)在24小時(shí)前考慮減量或停用建議在晚上仰臥時(shí)開(kāi)始治療，以最大程度減少對(duì)血壓的副作用以低劑量開(kāi)始，逐增至大型臨床研究證實(shí)有效的維持劑量如果腎功能持續(xù)惡化，應(yīng)停止治療在孔子說(shuō)治療期間避免使用保鉀利尿劑避免使用NSAIDs或昔布類(lèi)每次1~2周、3個(gè)月和隨后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和電解質(zhì)以下患者應(yīng)到專(zhuān)科機(jī)構(gòu)就診：心衰原因不明；收縮壓<100mmHg;血肌酐>150mmol/L；血清鈉<135mmol/L;嚴(yán)重心衰；基礎(chǔ)病因?yàn)榘昴ば约膊〉?頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.利尿劑（1）袢利尿劑（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪類(lèi)、美托拉宗）：對(duì)于有癥狀的心衰，當(dāng)液體負(fù)荷過(guò)重并表現(xiàn)為肺淤血或外周水腫時(shí)，利尿劑是基礎(chǔ)的治療。如能耐受，利尿劑始終應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑一起使用。主要不良反應(yīng)有低鉀血癥、低鈉血癥、酸堿平衡失調(diào)、高尿酸血癥和糖耐量減低（噻嗪類(lèi)）。（2）保鉀利尿劑：在沒(méi)有使用醛固酮拮抗劑的前提下，保鉀利尿劑僅能用于ACEI治療下仍然存在的低鉀血癥；或者在嚴(yán)重心衰時(shí)，在聯(lián)合應(yīng)用ACEI和低劑量醛固酮拮抗劑的前提下，仍然存在低鉀血癥時(shí)才能加保鉀利尿劑。第9頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-4利尿劑的應(yīng)用初始治療如能耐受，袢利尿劑或噻嗪類(lèi)應(yīng)與ACEI合用如果GFR<30ml/min,不應(yīng)使用噻嗪類(lèi)，可與袢利尿劑合用治療效果欠佳增加利尿劑劑量每日兩次使用袢利尿劑袢利尿劑和噻嗪類(lèi)聯(lián)合使用嚴(yán)重CHF或者應(yīng)加用美托拉宗，并應(yīng)注意檢測(cè)血肌酐和電解質(zhì)保鉀利尿劑僅能用于ACEI治療下仍然存在的低鉀血癥；或者在嚴(yán)重心衰時(shí)聯(lián)合應(yīng)用了ACEI和低劑量醛固酮拮抗劑的前提下，仍然存在低鉀血癥時(shí)才能加服保鉀利尿劑開(kāi)始1周應(yīng)使用低劑量，5~7天后檢測(cè)血鉀和血肌酐并調(diào)整劑量。5~7天后復(fù)查血鉀直至穩(wěn)定在這種持續(xù)性低鉀血癥情況下，補(bǔ)充鉀通常無(wú)效第10頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.β受體阻滯劑所有已接受包括利尿劑和ACEI在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療，由缺血性或非缺血性心肌病引起的穩(wěn)定、輕度、中度嚴(yán)重心衰及LVEF降低的患者（NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)），均推薦使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證。急性心肌梗死后有LV收縮功能不全，伴或不伴這種性心衰的患者，除使用ACEI外，推薦使用β受體阻滯劑。第11頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.β受體阻滯劑受體阻滯劑治療可減少住院率和死亡率，改善心功能分級(jí)和減少心衰惡化。在不同亞組的心衰患者中均一致的觀察到這些益處。對(duì)于心衰患者，不同β受體阻滯劑可能出現(xiàn)不同的臨床效應(yīng)。因此，只建議使用比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和奈必洛爾。第12頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-5使用β受體阻滯劑的建議如無(wú)禁忌，患者應(yīng)在ACEI治療基礎(chǔ)上使用患者應(yīng)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，不需靜脈使用正性肌力藥物治療和無(wú)明顯液體潴留跡象應(yīng)有極低劑量開(kāi)始并逐漸增加至大規(guī)模研究證明有效的維持量。如果能很好耐受前一劑量，可每1~2周劑量加倍。大多數(shù)患者可在門(mén)診治療第13頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-5續(xù)使用β受體阻滯劑的建議在時(shí)服藥或是增加劑量或其后，可出現(xiàn)短暫心衰惡化、低血壓或心動(dòng)過(guò)緩1、監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)的心衰癥狀，液體潴留、低血壓或心動(dòng)過(guò)緩2、如果癥狀?lèi)夯?，首先增加利尿劑或ACEI的劑量；如果需要，臨時(shí)減少β受體阻滯劑的劑量3、如果出現(xiàn)低血壓，首先減少血管擴(kuò)張的劑量；如果需要，減少β受體阻滯劑的劑量4、出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)減少或停用可能減慢心率的藥物；如果需要，減少β受體阻滯劑的劑量，必要時(shí)停藥5、當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮再次采用和（或）逐步增加β受體阻滯劑第14頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-5續(xù)使用β受體阻滯劑的建議如果正在使用β受體阻滯劑的失代償心衰患者需要使用使用正性肌力藥物治療時(shí)，首選磷酸二酯酶抑制劑，因其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不被β受體阻滯劑拮抗以下患者應(yīng)就診專(zhuān)科機(jī)構(gòu)：1.嚴(yán)重心衰Ⅲ/IV級(jí)2.原因不明3.相對(duì)禁忌證：無(wú)癥狀心動(dòng)過(guò)緩和（或）心動(dòng)過(guò)緩4.低劑量即不能耐受5.既往使用β受體阻滯劑并因癥狀而停藥6.懷疑支氣管哮喘或嚴(yán)重肺部疾病心衰患者使用β受體阻滯劑禁忌證1.支氣管哮喘2.癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓第15頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-6β受體阻滯劑在大規(guī)模對(duì)照研究中應(yīng)用的劑量和加量方式β受體阻滯劑初始計(jì)量加量靶劑量加量間期（mg/d）（mg/d）（mg/d）比索洛爾1.252.5,3.75,5,1010幾周~月琥珀酸美托洛爾12.5/2525,50,100,200200幾周~月卡維地洛3.1256.25,12.5,25,5050幾周~月奈必洛爾1.252.5,5,1010幾周~月卡維地洛每日兩次，其他β受體阻滯劑每日一次第16頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.醛固酮受體拮抗劑重度心衰（NYHAⅢ~IV級(jí)）患者，除了ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑外，建議使用醛固酮受體拮抗劑以改善生存和減少死亡。心梗后有左室收縮功能障礙和心衰征象或糖尿病的心衰患者，建議除ACEI、β受體阻滯劑外使用醛固酮受體拮抗劑以減少發(fā)病率和死亡率。第17頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-6醛固酮拮抗劑的用藥建議醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯，依那普利）的用藥心梗后有左室收縮功能障礙或糖尿病的嚴(yán)重心衰（HANYⅢ~Ⅳ級(jí)）患者，在使用ACEI/利尿劑的基礎(chǔ)上使用檢測(cè)血鉀（<5.0mmol/L）和肌酐（<250mmol/L）加用低劑量螺內(nèi)酯（12.5~25mg/d）或依普利酮（25mg/d）4~6天后復(fù)查血鉀和肌酐任何時(shí)候血鉀升至>5~5.5mmol/L，減量50%。如果血鉀>5.5mmol/L則停藥如果1個(gè)月后癥狀持續(xù)且血鉀正常，增加至50mg/d。1周后檢測(cè)血鉀/肌酐,第18頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）和ACEI對(duì)于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在減少發(fā)病率和死亡率方面效果相當(dāng)。ARBs可以替代AACEI改善這些患者的發(fā)病率和死亡率。對(duì)于仍有癥狀的CHF患者，可以考慮聯(lián)合使用ARBs類(lèi)、ACEI和β受體阻滯劑，以減少死亡率和因心衰而再次住院率。對(duì)于ARBs類(lèi)藥物的使用和監(jiān)測(cè)與ACEI類(lèi)似。第19頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-8可供選用的ARBs及推薦劑量藥物日劑量（mg）證明對(duì)死亡率/發(fā)病率有效坎地沙坦4~32纈沙坦80~320還可選用依普羅沙坦400~800氯沙坦50~100厄貝沙坦150~300替米沙坦40~80

第20頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.強(qiáng)心甙類(lèi)推薦強(qiáng)心甙類(lèi)用于房顫患者，以及任何分級(jí)有癥狀的心衰，無(wú)論是否由LV功能異常引起。地高辛不影響死亡率，但可減少住院率，特別是對(duì)于那些由LV收縮功能異常伴竇性心律的心衰患者，可降低因心衰惡化的再次住院率。第21頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.血管擴(kuò)張劑雖然硝酸酯類(lèi)藥物可以用來(lái)減輕呼吸困難的癥狀，并對(duì)伴隨的心絞痛有治療作用，某些拮抗劑（非洛地平、氨氯地平）可用來(lái)治療伴隨的心絞痛和其他藥物不能控制的高血壓，但是直接血管擴(kuò)張劑對(duì)于CHF的治療無(wú)根本性作用。對(duì)于不能耐受ACEI或ARBs的患者，聯(lián)合使用肼屈嗪/硝酸鹽可以用來(lái)減少患病率和死亡率，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。第22頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10.抗血栓藥物對(duì)于伴有房顫、既往有血栓栓塞事件或者是LV內(nèi)活動(dòng)性血栓的CHF患者來(lái)說(shuō)，必須要進(jìn)行抗凝治療。既往有過(guò)心肌梗死的患者，建議應(yīng)用阿司匹林或口服抗凝藥物作為二級(jí)預(yù)防。阿司匹林應(yīng)避免應(yīng)用于心力衰竭惡化再住院的患者。第23頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.抗心律失常藥物除β受體阻滯劑以外，其他抗心律失常藥物不推薦用于治療慢性心衰患者。對(duì)于伴有房顫的患者，或者是伴有持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，可以使用其他抗心律失常藥物（如胺碘酮）。第24頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.外科治療要考慮行外科手術(shù)校正病理異常。多中心試驗(yàn)中沒(méi)有證據(jù)支持血運(yùn)重建可以減輕CHF癥狀。對(duì)于重度二尖瓣關(guān)閉不全的CHF患者，行二尖瓣外科手術(shù)可以明顯改善癥狀。對(duì)于由大的、單個(gè)的動(dòng)脈瘤引起的CHF，可行LV動(dòng)脈瘤切除術(shù)。第25頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13.起搏治療根據(jù)傳統(tǒng)適應(yīng)證，起搏器用來(lái)治療心動(dòng)過(guò)緩。右室起搏僅用于由收縮功能異常導(dǎo)致的心室不同步和心衰癥狀。使用雙心室起搏的在同步化治療建議用于LVEF降低、心室不同步（QRS>120ms）以及優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀（NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)）的患者，治療目的是改善患者癥狀，減輕住院率和死亡率。第26頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）聯(lián)合雙室起搏用于LVEF<35%、QRS≥120ms、NYHA分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重心衰患者，以降低發(fā)病率或死亡率。推薦ICD用于治療有猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，以改善存活率。在包括ACEI、ARBs、β受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，對(duì)于特定的有癥狀的LVEF在30~35%之間，MI超過(guò)40天的患者，選擇性的植入ICD可以減少猝死率發(fā)生。第27頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起搏治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)、有限的隨訪和ICD植入后死亡率增加，以及較低的價(jià)-效比，因此不宜于在全部CHF患者中進(jìn)行ICD植入的對(duì)照研究。第28頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15.心臟移植術(shù)心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式。盡管目前還沒(méi)有對(duì)照性研究，但是公認(rèn)對(duì)于特定條件的患者，與傳統(tǒng)治療相比會(huì)顯著增加生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，使患者恢復(fù)工作。考慮進(jìn)行心臟移植的患者都是心衰癥狀嚴(yán)重的患者，沒(méi)有其他的治療選擇，并且預(yù)后很差。第29頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療時(shí)機(jī)的選擇由于左室收縮功能異常對(duì)照的CHF癥狀可通過(guò)藥物治療緩解。下表所示根據(jù)心衰嚴(yán)重的進(jìn)展來(lái)進(jìn)行治療決策。在臨床實(shí)踐中應(yīng)考慮個(gè)體差異。第30頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-9藥物治療的選擇與時(shí)機(jī)改善預(yù)后改善癥狀NYHAI繼續(xù)ACEI治療，如不能耐受則使利尿劑減量或停用用ARBs。心肌梗死后應(yīng)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑和β受體阻滯劑NYHAⅡACEI為一線(xiàn)治療，如不能耐受則使根據(jù)液體潴留情況增用ARBs減利尿劑

β受體阻滯劑心肌梗死后應(yīng)使用醛固酮拮抗劑NYHAⅢACEI加用ARBs，如不能耐受ACEI,利尿劑加量，如仍有則單用ARBs癥狀，加用地高辛

β受體阻滯劑加用醛固酮拮抗劑NYHAⅣ繼續(xù)使用ACEI/ARBs增減利尿劑，使用地

β受體阻滯劑高辛考慮短期使用收醛固酮拮抗劑縮期支持療法第31頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.無(wú)癥狀的左室收縮功能異常NYHAI級(jí)開(kāi)始使用ACEI類(lèi)藥物并逐漸增加至推薦劑量；加用β受體阻滯劑，特別是在急性MI以后。1有癥狀的左室收縮功能異常NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)（1）沒(méi)有液體潴ACEI留：開(kāi)始使用ACEI類(lèi)藥物并逐漸增加至推薦劑量，加用β受體阻滯劑并逐漸增加至推薦劑量。（2）有液體潴留：使用利尿劑，聯(lián)合使用ACEI。當(dāng)癥狀緩解后（如液體潴留消失），維持ACEI在最佳劑量治療，根據(jù)患者情況調(diào)整利尿劑劑量，開(kāi)始使用β受體阻滯劑并逐漸增加至推薦劑量。如有低鉀血癥，加用醛固酮拮抗劑。當(dāng)心衰由重度改善至中度時(shí)，仍應(yīng)維持強(qiáng)心甙治療。對(duì)于癥狀不緩解或是癥狀?lèi)夯幕颊呖紤]加用ARB類(lèi)藥物。第32頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.心衰癥狀加重時(shí)對(duì)于仍有癥狀或是癥狀?lèi)夯幕颊撸紤]加用ARB類(lèi)對(duì)于最近6個(gè)月心衰分級(jí)由NYHAⅣ級(jí)改善到NYHA