一例跌倒病例根因分析

一例跌倒病例根因分析目前一頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)

2013年7月5日,肝脾科（307病區(qū)）上報(bào)一例跌倒事件。

跌倒事件目前二頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)

事件經(jīng)過患者陸國義，男，87歲，住院號(hào)0000070136，因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年”于2013-06-2911:23步行入院，既往無特殊病史。介入手術(shù)史不詳。目前三頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)

入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考慮為肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常規(guī)示：血紅蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL6.9umol/L，TBIL18.8umol/L，AST23U/L,ALT18U/L。07-0114：00測體溫38.4℃，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫36.2℃-37.8℃之間，07-02查白蛋白23g/L,血紅蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休息為主。目前四頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)

患者于2013-07-0503：20分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護(hù)士楊琳聽到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問病人，未訴不適，立即就地測血壓為120/67mmHg,脈搏為80次/分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長，配合醫(yī)生予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測血壓127/66mmhg，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。07-06請外科會(huì)診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無不適主訴。目前五頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)組織討論：事件還原2013年7月5日03：40患者在自行下床小便時(shí)，不慎跌倒頭部疼痛患者陸國義，男，87歲，住院號(hào)701362013年6月29日入院診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化現(xiàn)頭部縫合處無滲血、滲液立即處置Ⅱ級(jí)護(hù)理目前六頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)患者陸國義，男，87歲，住院號(hào)701362013年6月29日入院原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化納差臥床高齡組織討論：分析原因二級(jí)護(hù)理藥物入院第7天入院跌倒評估1分未及時(shí)再次評分奧唯加斑蝥酸納達(dá)力叮上善目前七頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)護(hù)士家屬家屬在床邊休息安全意識(shí)患者病人角色缺如剛睡醒對跌倒高危因素預(yù)測不足防跌倒宣教以臥床休息為主高齡跌倒的原因分析找出原因高危人群無記錄級(jí)別護(hù)理高危評估率未達(dá)100%培訓(xùn)問題監(jiān)管機(jī)制病區(qū)管理環(huán)境標(biāo)識(shí)交接班地面夜間光線不足安全知識(shí)床與患者的匹配目前八頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)

問題的根本原因目前九頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)確定要因1、跌倒評估不到位。2、關(guān)鍵時(shí)間段巡視不到位3、患者高危人群護(hù)理措施不到位。4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。目前十頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施計(jì)劃1、連續(xù)性評估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評估（床邊活動(dòng)能力評估和頭部傷口觀察）。2、落實(shí)措施：床邊標(biāo)識(shí)，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通3、培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安全措施。目前十一頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施一：連續(xù)性評估1、對該患者及家屬每日進(jìn)行評估，了解病情、宣教“患者起床活動(dòng)三步曲”。2、夜班護(hù)士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床欄，加強(qiáng)夜間的巡視。3、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，外出前告知護(hù)士。目前十二頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施1、將實(shí)施的預(yù)防措施與病人反應(yīng)記錄于護(hù)理記錄中。2、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。3、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時(shí)溝通。4、重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。目前十三頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施目前十四頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施三、加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織了預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。2、科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評估和交接班；

3、設(shè)立專門人員對跌倒評估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤。及時(shí)反饋。

目前十五頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)施四、加強(qiáng)質(zhì)控質(zhì)控護(hù)士監(jiān)控護(hù)士對新入院患者進(jìn)行全面評估，填寫跌倒高危因子評估表，總分≥4分，建立高危評估患者匯總表，列入重點(diǎn)交班內(nèi)容，嚴(yán)格交接班，并通過內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。護(hù)士長監(jiān)控再次評估，檢查評估是否準(zhǔn)確，預(yù)防措施是否落實(shí)，患者及陪護(hù)的自我防范技巧掌握情況，進(jìn)行效果評價(jià)，提出改進(jìn)意見。目前十六頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)事件反饋該患者已于7月16日好轉(zhuǎn)出院，頭部傷口已痊愈。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評估，交接班時(shí)護(hù)士長或責(zé)任組長每日進(jìn)行跌倒高危人群的評估督查。床頭高危標(biāo)識(shí)和安全知識(shí)，每日有專人督查，重點(diǎn)問題及時(shí)反饋，集中問題在每周一反饋。目前十七頁\總數(shù)十八頁\編于十五點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評估（≤4小時(shí)）和入院