中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)慢阻肺

中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)慢阻肺第一頁(yè)，共52頁(yè)。診斷：厥脫證（亡陽(yáng)證）病機(jī)（證型）：陽(yáng)氣暴脫，亡陽(yáng)治法：回陽(yáng)救逆固脫方藥：四逆湯、參附湯、參附注射液等厥脫證包括亡陰、亡陽(yáng)、氣陰耗損等問(wèn)題互動(dòng)患者神情淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇紺，體溫不升，舌淡，脈微弱欲絕或不能觸及。請(qǐng)問(wèn)該患者中醫(yī)診斷，治法和方劑亡陰證（真陰衰竭、亡陰）：神恍驚悸，面色潮紅，四肢溫暖，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，舌光干枯無(wú)苔，脈虛數(shù)或結(jié)代。

氣陰耗傷證（氣陰兩傷）：神萎氣短，口渴汗多，肢涼倦怠，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，尿少，微煩?；颊呱袂榈嫔n白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇紺，體溫不升，舌淡，脈微弱欲絕或不能觸及。亡陰證（真陰衰竭、亡陰）：神恍驚悸，面色潮紅，四肢溫暖，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，舌光干枯無(wú)苔，脈虛數(shù)或結(jié)代。第二頁(yè)，共52頁(yè)。病案舉例患者宋某，男，69歲，住院號(hào)：55xx09。入院時(shí)間：2013年12月26日21時(shí)35分。因“反復(fù)咳喘10年，加重1天”入院。有反復(fù)咳嗽、氣喘、咯白色泡沫痰10余年。本次受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，于17小時(shí)前出現(xiàn)氣緊、端坐呼吸，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療無(wú)好轉(zhuǎn)（氨茶堿、氫化可的松等藥物），轉(zhuǎn)入我院我科治療。入院時(shí)仍見(jiàn)咳嗽、喘促、痰多色白、氣緊、自覺(jué)頭昏痛不適。患者平素體質(zhì)欠佳，發(fā)現(xiàn)血壓升高8+年，未作正規(guī)治療。發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，間斷服用二甲雙胍治療，未監(jiān)測(cè)血糖。第三頁(yè)，共52頁(yè)。病案查體：T:35.9℃，P:134次/分，R:35次/分，BP:209/135mmHg，SPO2:60%。神清神萎，面色無(wú)華，四肢厥冷，大汗淋瀝，端坐呼吸，面唇紫紺，喘促氣急。舌質(zhì)紫黯、舌苔薄白，脈弦疾。頸軟，桶狀胸，雙肺聞及較多濕性啰音。心界左擴(kuò)大，心音低，心率134次∕分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明確病理性雜音。腹平、軟，肝脾不大。四肢肌張力、肌力正常，雙下肢輕度浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔檢：DR：雙肺紋理增粗紊亂。血?dú)夥治鎏崾綪H7.22，PCO2：103mmHg，PO2:56mmHg。風(fēng)濕組合,心肌酶學(xué),肝功能,血脂組合,腎功組合,BNP(血清):CRP244.22mg/L↑、HBDH414.00U/L↑、AST77.00U/L↑、RF62.00IU/ml↑、GLU11.76mmol/L↑、LDH612.00U/L↑、BNP728.9pg/ml，血常規(guī):WBC18.16×109/L↑、LYM%6.34%↓、HGB148.0g/L、NEUT%86.34%↑，電解質(zhì):CO2cp32.0mmol/L↑、Ca1.93mmol/L↓、K4.82mmol/L、CL92.8mmol/L↓、Na137.9mmol/L。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，繼發(fā)ST-T改變。第四頁(yè)，共52頁(yè)。西醫(yī)診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺部感染，慢性呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰），肺性腦病；2.肺心病，竇性心動(dòng)過(guò)速，心功Ⅳ級(jí)；3.高血壓病3級(jí)，極高危；4.2型糖尿病；5.肝功異常；6.電解質(zhì)紊亂（低氯血癥）。第五頁(yè)，共52頁(yè)。慢性阻塞性肺疾病（COPD）與中醫(yī)慢性阻塞性肺疾?。–OPD），簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性（進(jìn)展性）加重的呼吸困難，咳嗽和咳痰等，中醫(yī)文獻(xiàn)中，慢阻肺多屬于“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”、“痰飲”等范疇?！蹲C治匯補(bǔ).咳嗽》“肺脹者，動(dòng)著喘滿(mǎn)，氣急息重，或左或右，不得眠者是也.”《醫(yī)宗必讀.喘》“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身頡肚?！迸R床表現(xiàn)喘息氣促、咳嗽、咳痰、呼吸困難、張口抬肩、唇甲紫紺、心悸浮腫等，均與COPD的表現(xiàn)相吻合。第六頁(yè)，共52頁(yè)。病因病機(jī)COPD病因病機(jī)多為多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈引起。中醫(yī)認(rèn)為，慢性肺系疾病，病久易致肺虛，肺衛(wèi)不固，病久及腎，肺脾腎三臟虛損。外邪六淫，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞倦過(guò)度等對(duì)人體的反復(fù)乘襲，誘使病情發(fā)作，呈進(jìn)行性加重。最終導(dǎo)致多臟腑功能失調(diào)，肺、脾、腎、心功能失調(diào)?！兜は姆āた人浴菲?肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾為慢性咳嗽、咳痰、喘息等一系列癥狀遷延不愈，瘀血礙氣而病。"明確指出痰瘀伏肺、肺氣郁閉是本病的基本病機(jī)。由此可見(jiàn)，痰、瘀、臟虛是COPD主要病理因素，也是本病纏綿遷延，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈的根本原因。第七頁(yè)，共52頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)入院后給予抗感染、解痙平喘、對(duì)癥支持，配合中醫(yī)治療，患者呼吸困難仍然明顯，不能平臥，呼吸頻率快，呼吸費(fèi)力，血氧飽和度需持續(xù)面罩高流量吸氧維持。結(jié)合血?dú)夥治觯枰越?jīng)口氣管插管（距門(mén)齒約23cm）機(jī)械通氣。約10分鐘后患者血氧飽和度上升至95%以上。自覺(jué)心累、氣緊及頭昏癥狀有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)配合抗感染、解痙平喘等治療。第八頁(yè)，共52頁(yè)。中醫(yī)診斷肺脹（肺腎虧虛，痰熱瘀阻）？準(zhǔn)確嗎？第九頁(yè)，共52頁(yè)。辨證分型雖然中醫(yī)對(duì)COPD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已趨于一致，但對(duì)其分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。余學(xué)慶等統(tǒng)計(jì)1981—2004年共44篇文獻(xiàn)中證型頻次分布情況，發(fā)現(xiàn)不同命名的證型有74個(gè)，其中最少分2型，最多分8型。在文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率前10位的證型，依次為：肺氣虛（24.5%），痰熱壅肺（14.5%），痰氣互結(jié)（14%），腎氣虛（12.5%），寒飲停肺（9.5%），脾陽(yáng)虛（9.5%），腎陽(yáng)虛（8.5%），脾氣虛（8%），肺腎氣虛（7%），肺陰虛（5%）第十頁(yè)，共52頁(yè)。辨證治療分期治療：現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)COPD的研究多進(jìn)行分期論治，按急性發(fā)作期、慢性遷延期和穩(wěn)定期的不同進(jìn)行辨治。也有部分醫(yī)家直接采用分型論治。第十一頁(yè)，共52頁(yè)。辨證分期辨治曹世宏采用分期辨治：急性發(fā)作期：痰熱蘊(yùn)肺證；痰飲伏肺兼肺腎氣虛證；肺熱痰瘀兼肺痹證；肺熱痰瘀兼脾腎陽(yáng)虛證；肺熱痰瘀兼痰蒙心竅證；肺熱痰瘀合并心陽(yáng)欲脫證。遷延期：正虛邪戀，氣陰兩虛證；肺脾兩虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證。穩(wěn)定期：肺脾腎氣虛證；肺腎陰虛證。肺熱痰瘀兼痰蒙心竅證肺熱痰瘀合并心陽(yáng)欲脫證第十二頁(yè)，共52頁(yè)。分型辨治劉小虹等將COPD分為四型痰熱壅肺型、痰濁郁肺型、陽(yáng)虛水泛型、氣陰兩虛型。付林安等認(rèn)為本病可分為虛、實(shí)兩端：實(shí)者分為風(fēng)寒郁閉、外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲、濕熱痰郁、痰濁壅肺、痰飲凌肺；虛者分為肺脾氣虛、肺陰不足、肺腎氣虛、腎陽(yáng)衰微。第十三頁(yè)，共52頁(yè)。分型辨證論治1、寒痰壅肺主證：咳嗽氣急，勞則即著，胸滿(mǎn)脹悶，咯痰稀白，納少，倦怠或伴惡寒發(fā)熱，頭痛鼻塞，無(wú)汗，舌苔薄而膩，脈弦滑或浮緊。治法：溫肺化痰，止咳平喘方藥：小青龍湯加味2、熱痰壅肺主證：咳喘氣促，顏面紫暗，痰黃而稠，不易咯出，大便干燥，尿黃赤，口干舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱化痰，降逆平喘方藥：小陷胸湯合桑白皮湯加減3、痰蒙神竅主證：神志恍惚，煩躁不安或表情淡漠，嗜睡，昏迷或肢體抽搐，咳而氣促，咯痰不爽，舌暗紅或淡紫，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。治法：化痰開(kāi)竅，熄風(fēng)活血方藥：滌痰湯合羚角鉤藤飲加減?；蚍K合香丸、至寶丹。4、肺腎雙虛主證：呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩，不能平臥，動(dòng)則加劇，咳嗽，痰白而稀，無(wú)力咯出，胸悶、心悸、汗出，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺益腎，納氣平喘方藥：補(bǔ)肺湯合參蛤散5、脾腎陽(yáng)虛主證：面浮肢腫，心悸喘咳，脘痞納差，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，口唇紫暗，舌胖質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。治法：溫腎健脾，化飲利水方藥：真武湯合五苓散加味第十四頁(yè)，共52頁(yè)。分期辨證治療①急性發(fā)作期：痰熱蘊(yùn)肺證：予麻杏石甘湯合千金葦莖湯；痰飲伏肺兼肺腎氣虛證：予小青龍湯加減；肺熱痰瘀兼肺痹證：予瓜蔞薤白半夏湯；肺熱痰瘀合并心陽(yáng)欲脫證：予參附龍牡湯加味。肺熱痰瘀兼脾腎陽(yáng)虛證：用制附子、黃芪、黨參、白術(shù)、巴戟天、瓜蔞皮、桑白皮、葶藶子、桃仁、丹參、茯苓等；肺熱痰瘀兼痰蒙心竅證：用羚羊角粉、石菖蒲、郁金、竹瀝、遠(yuǎn)志、川貝母、膽南星等，另服安宮牛黃丸；第十五頁(yè)，共52頁(yè)。分期辨證治療②遷延期：正虛邪戀，氣陰兩虛證：用太子參、麥冬、沙參、桑白皮、海蛤殼、貝母、杏仁、紫菀、炙麻黃、花粉、當(dāng)歸、蘆根等；肺脾兩虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證：用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、半夏、薏苡仁、杏仁、蘇子、甘草等。第十六頁(yè)，共52頁(yè)。分期辨證治療③穩(wěn)定期：肺脾腎氣虛證：予補(bǔ)肺湯合二陳湯合腎氣丸化裁；肺腎陰虛證：予百合固金湯合六味地黃丸化裁。第十七頁(yè)，共52頁(yè)。分期辨證治療④、緩解期中醫(yī)特色治療：1、冬病夏治：穴位貼敷療法，中藥貼敷肺俞、心俞、膈俞、腎俞、定喘。穴位貼敷是依據(jù)中醫(yī)針灸學(xué)中的經(jīng)絡(luò)理論設(shè)立的一種內(nèi)病外治法，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)特色。經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫穿上下，將人體各部的組織器官聯(lián)系成為一個(gè)有機(jī)的整體，運(yùn)行氣血營(yíng)養(yǎng)全身，使人體各部的功能活動(dòng)得以保持協(xié)調(diào)和相對(duì)的平衡?！叭睘槿梭w皮膚溫濕度最大，毛孔最為開(kāi)放之季，有利于藥物的吸收。通過(guò)“冬病夏治”，機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均得到改善，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能加強(qiáng)，反映藥物在體內(nèi)的生物效價(jià)明顯上升。穴位貼敷有平衡陰陽(yáng)，鎮(zhèn)咳平喘，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善臨床癥狀、延長(zhǎng)緩解期。第十八頁(yè)，共52頁(yè)。分期辨證治療④、緩解期中醫(yī)特色治療：2、口服中成藥制劑：皺肺平喘膠囊、金水寶膠囊、固本咳喘膠囊、桂龍咳喘寧等。皺肺平喘膠囊：治療COPD穩(wěn)定期肺腎雙虛證療效顯著，尤以咳嗽、咯痰、氣短、喘息最為明顯。皺肺平喘膠囊具有提高患者免疫功能，改善肺組織循環(huán)，改善缺氧狀態(tài)，減少肺部感染機(jī)率，延緩肺組織損傷保護(hù)肺功能，提高生活質(zhì)量等作用.3、針灸拔罐法；體針?lè)坞颉⒛I腧、脾腧、足三里；耳針：心、神門(mén)、腎、腎上腺等。4、氣功推拿療法5、食療：百合山藥粥、參芪枸杞湯等。第十九頁(yè)，共52頁(yè)。？重新認(rèn)識(shí)該患者病情用上述證型分類(lèi)如何去治療該患者？

能把這個(gè)病人的病情調(diào)整過(guò)來(lái)么？第二十頁(yè)，共52頁(yè)。討論：患者69歲男性，有高血壓、糖尿病和慢阻肺病史，提示患者平素存在心肺脾腎虧虛，痰濕水飲內(nèi)伏，經(jīng)脈瘀阻。本次因外感引動(dòng)伏邪，誘發(fā)慢阻肺急性發(fā)作，痰熱邪氣耗損元?dú)猓庑耙齽?dòng)痰濁水飲，滋擾肺臟，肺主氣司呼吸功能受阻，則清陽(yáng)之氣不足，宗氣不能外達(dá)內(nèi)聚，出現(xiàn)胸悶、氣短、畏寒、疲乏、干咳無(wú)力和自汗等氣虛陽(yáng)微（宗氣不足）表現(xiàn)。若元?dú)猓ㄗ跉猓┖纳⑻^(guò)，則肺司呼吸和通調(diào)水道作用受損加重，肺不肅降，虛損之陽(yáng)氣浮越，出現(xiàn)喘脫、煩躁等陽(yáng)氣暴脫癥狀；司呼吸功能受阻，則出現(xiàn)呼吸喘促、氣緊、咳嗽等癥狀；不能正常通調(diào)水道，導(dǎo)致水液代謝異常，引起水液內(nèi)停，淤阻肺部和血脈（水飲內(nèi)停，水氣凌心射肺），出現(xiàn)咳喘、端坐呼吸和外周浮腫等液體潴留瘀阻等病理改變，還可產(chǎn)生新的痰飲水濕，進(jìn)一步阻礙并耗損肺氣，加重病情，出現(xiàn)惡性循環(huán)；痰飲水濕滋擾神明，蒙蔽神竅，則出現(xiàn)頭昏，意識(shí)改變等肺性腦病表現(xiàn)。第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。宗氣由谷氣與自然界清氣相結(jié)合而積聚于胸中的氣

宗氣生理功能行呼吸、行血?dú)夂唾Y先天三個(gè)方面宗氣上走息道，推動(dòng)肺的呼吸。宗氣貫注于心脈之中，促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行。宗氣為后天生成之氣，對(duì)先天元?dú)庥兄匾馁Y助作用《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》說(shuō)：“宗氣者，動(dòng)氣也。凡呼吸、語(yǔ)言、聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！弊跉猓ㄐ刂兄畾猓┑诙?yè)，共52頁(yè)。討論：治療上給予回陽(yáng)救逆，寬胸理氣，聚斂耗散的宗氣，扶助正氣，兼以清熱解毒，化痰利飲以祛除邪氣。但因患者宗氣耗散太過(guò)，嚴(yán)重影響了肺主氣司呼吸功能，單純靠某種藥物已經(jīng)難以使宗氣大傷后的肺功能得到維持，需要多方面協(xié)調(diào)、大劑量補(bǔ)氣扶正，化痰平喘藥物或借助外力協(xié)助：機(jī)械通氣本身模擬肺主氣司呼吸功能，具有（回陽(yáng)救逆？），主氣司呼吸作用（ecmo人工肺主氣調(diào)節(jié)氣機(jī)作用優(yōu)于呼吸機(jī)）。在呼吸衰竭早期，及時(shí)改善肺司呼吸功能可明顯改善預(yù)后。后期出現(xiàn)元?dú)夂膿p太過(guò)時(shí)，單純機(jī)械通氣改善司呼吸作用，已經(jīng)不能滿(mǎn)足患者機(jī)體需要。第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。慢阻肺危急重癥（肺衰、喘脫證）慢阻肺危急重癥以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，本虛為重，標(biāo)實(shí)為急。治療當(dāng)扶正為主，兼以祛邪。本病患者大多為中老年人，肺虛久病，每遇六淫之邪乘襲，極易引起慢阻肺急性發(fā)作。若邪氣耗損太過(guò)，正氣虧損，極易出現(xiàn)肺臟功能不全，引起肺衰和厥脫證。慢阻肺危急重癥以標(biāo)實(shí)為急，標(biāo)實(shí)為熱毒、痰飲、瘀血、六淫外邪之邪。本虛為重，以多臟虛損為其病機(jī)本質(zhì)?！傲羧酥尾　笔俏＜敝匕Y期重要原則，同時(shí)注意在救逆固脫的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)祛邪固本，保障肺通氣。第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。癥狀比較脫證表現(xiàn)：患者神情淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇紺，體溫不升，舌淡，脈微弱欲絕或不能觸及。

該患者癥狀：T:35.9℃，P:134次/分，R:35次/分，BP:209/135mmHg，SPO2:60%。神清神萎，面色無(wú)華，四肢厥冷，大汗淋瀝，端坐呼吸，面唇紫紺，喘促氣急。舌質(zhì)紫黯、舌苔薄白，脈弦疾。該患者有厥脫證表現(xiàn)，同時(shí)表現(xiàn)有端坐呼吸、喘促氣急較甚，故診斷厥脫證（喘脫）似乎更合適。第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。厥脫證（狹義）因某種疾病，邪毒內(nèi)陷，或嚴(yán)重外傷出血或內(nèi)傷臟腑，亡津失液所致的正氣耗損，陰陽(yáng)相離之候、神機(jī)將滅之虞的一類(lèi)危重病證。以脈微欲絕，神志淡漠或煩躁不安，四肢厥冷，小便少，血壓下降微主證?？梢?jiàn)于各種疾病的危急階段，常發(fā)生于正氣虛極至陰陽(yáng)相離時(shí)，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種休克。第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。中醫(yī)診斷1、厥脫（痰蒙心竅，痰熱耗損，元?dú)獗┟摚唬ù摗嗡ブ匕Y）2、肺衰（肺腎虧虛，痰熱耗損，元?dú)獗┟摚唬ǚ沃鳉?、司呼吸衰竭、通調(diào)水道功能受傷）3、肺脹（肺腎虧虛，痰熱瘀阻）。第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。按語(yǔ)肺主氣司呼吸。肺朝百脈，肺主治節(jié)。由于肺主一身之氣和呼吸之氣。呼吸功能異常，一身之氣和呼吸之氣也會(huì)減弱，若肺失其所司，則清氣不能入，濁氣不能出，則宗氣匱乏，而發(fā)危候。有關(guān)肺衰的某些證候、病因病機(jī)和病位病性的探討首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，廣泛見(jiàn)于咳嗽、喘證、喘鳴（哮?。?、水腫、厥脫等病癥的描述中。如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，……虛則少氣不能報(bào)息，耳聾嗌干。”《靈樞·熱病》“熱病已得汗出而脈尚躁，喘且復(fù)熱，勿刺膚，喘甚則死。”第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。按語(yǔ)關(guān)于肺衰的治法，廣泛的見(jiàn)于古代有關(guān)咳嗽、喘證、哮病、暴喘、疾飲、水腫、昏迷、厥脫、肺痿、肺癰、心悸、怔忡、傷寒、溫病、時(shí)行感冒、血證、肺癆、心痹、虛勞等病證文獻(xiàn)中。如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》“暴喘俗名馬脾風(fēng)，胸高脹滿(mǎn)脅作坑，鼻竅煽動(dòng)神悶亂，蕪湖一捻服最靈?！倍兰o(jì)九十年代，由任繼學(xué)教授主編的第一本《中醫(yī)急診學(xué)》教材中提出肺衰的概念，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)以臟腑辨證為綱的診療體系。書(shū)中提出肺衰是指在體內(nèi)外各種強(qiáng)致病因素的影響下，使肺之臟真受傷，氣力衰竭，呼吸錯(cuò)亂，煩躁昏譫，百脈不暢引起的急危重癥。第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。病因病機(jī)一、肺脾腎虛是疾病之本：內(nèi)傷久咳、久喘、久哮等慢性肺系疾病，遷延失治，致肺氣虧虛，病情進(jìn)一步發(fā)展，傷及于脾，以肺脾兩虛為主，到疾病后期，久病及腎，形成肺脾腎三臟虛損表現(xiàn)。第三十頁(yè)，共52頁(yè)。肺脾腎虧虛是疾病進(jìn)展的根本原因人體氣血的組成，包括：肺主氣，是肺通過(guò)司呼吸作用，將自然界清陽(yáng)之氣吸入肺內(nèi)，組成人體宗氣，推動(dòng)內(nèi)臟氣血的流動(dòng)；脾主運(yùn)化水食之氣，將飲食物通過(guò)運(yùn)化作用，轉(zhuǎn)化成水谷精氣，在心“奉心花赤”而轉(zhuǎn)為血液的重要組成部分。腎中先天之精氣能化生氣血，又需要后天水谷精微及自然清陽(yáng)之氣的滋養(yǎng)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛；毛脈合精，行氣于腑；腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡；權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！鼻尻?yáng)之氣水谷精微先天精氣第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。病因病機(jī)二、痰瘀膠結(jié)是在本虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生的標(biāo)實(shí)：現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為：痰濁與瘀血互為因果，痰為瘀的致病因素，而瘀血又影響水液代謝，使水濕停聚變成痰飲，痰濁、瘀血是慢性阻塞性肺疾病反復(fù)發(fā)作的主要病理因素及病理產(chǎn)物。第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。水液代謝紊亂是痰飲內(nèi)生的重要條件正常水液代謝途徑：《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！比魏我粋€(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都可能導(dǎo)致水液代謝出現(xiàn)異常，導(dǎo)致痰飲水濕內(nèi)生。慢阻肺因?yàn)槎喾N原因引起長(zhǎng)期反復(fù)肺脾氣血耗損，痰飲水濕內(nèi)生，正邪交織，遷延日久入腎，引起肺脾腎三臟受損。第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。病因病機(jī)三、外邪入侵誘發(fā)本?。郝宰枞苑渭膊〔∪苏龤馓摀p，易受外邪（以外感六淫為主）侵襲，邪氣由表入里，內(nèi)外合邪，正虛邪戀，導(dǎo)致病情加重。第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。診治經(jīng)過(guò)第2天：患者因煩躁不安，意外脫管，自覺(jué)氣緊有所好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鎏崾綪H：7.450、PCO2：56.3mmHg，PO2：81mmHg。心電監(jiān)護(hù)提示：SPO2：94%，R：26次/分，心率95次/分。雙肺聞及干濕羅音。給予鼻導(dǎo)管氧療，約10分鐘后復(fù)感氣緊明顯（司呼吸功能未恢復(fù)，宗氣未復(fù)，肺主氣功能受損），行面罩吸氧，約1小時(shí)后仍感呼吸費(fèi)力，痰多不易咳出（通調(diào)水道功能受傷，宣發(fā)肅降功能未恢復(fù)）。心電監(jiān)護(hù)提示SPO2：90%左右波動(dòng)，雙肺聞及干濕羅音。復(fù)查血?dú)夥治鎏崾荆篜H：7.434、PCO2：58.6mmHg、PO2：58.6mmHg、SBE：15mmol/L。再次行氣管插管機(jī)械通氣后癥狀減輕。第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。討論患者肺部病變尚未緩解，邪氣內(nèi)盛，元?dú)夂膿p嚴(yán)重，痰飲水濕內(nèi)阻，肺氣閉郁，宗氣未聚，肺之功能未復(fù)，主氣司呼吸功能尚不能維持機(jī)體需要，故停用機(jī)械通氣后呼吸功能不能維持，再次出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留增加，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力和咳痰無(wú)力，呈肺氣虛，宗氣不足，肅痰能力不足的表現(xiàn)。第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。診治經(jīng)過(guò)第3天：雙肺呼吸音粗糙，下肺少許濕鳴。舌象不能檢查，脈象滑數(shù)。床旁DR提示：兩肺紋理增多增粗紊亂。風(fēng)濕組合:CRP71.74mg/L↑、CO2cp37.5mmol/L↑、K3.80mmol/L、CL90.5mmol/L↓、Na139mmol/L，血常規(guī):WBC9.68×109/L↑、LYM%5.34%↓、HGB122.0g/L↓、NEUT%86.14%↑。繼續(xù)抗感染、對(duì)癥支持，糾正心肺功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。中醫(yī)考慮肺腎氣虛，痰熱瘀阻，胸陽(yáng)不振。留置鼻腸管，行鼻飼中藥瓜蔞薤白半夏湯合三子養(yǎng)親湯蘇子降氣湯加減以通陽(yáng)除痹，宣肺降氣，化痰平喘。瓜蔞皮15g薤白10g法半夏10g黃芪10g紫蘇子15g陳皮10g炒芥子10g當(dāng)歸15g木蝴蝶15g厚樸15g炙甘草10g黨參10g川貝母6g桔梗10g萊菔子15g地龍3g板藍(lán)根30g馬勃20g枳殼10g2劑，每劑煎水400ml，每次100ml，每天4次。第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。診治經(jīng)過(guò)第5天：患者病情好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗糙，下肺少許濕鳴減少。試脫機(jī)約1小時(shí)左右患者血氧飽和度出現(xiàn)下降，最低85%，繼續(xù)機(jī)械通氣。脈細(xì)數(shù)。血?dú)夥治觯篜H7.396，PCO261.4mmHg，PO283.8mmHg，cLac0.6mmol/L，SBE12.8mmol/L。風(fēng)濕組合,肝功能,腎功組合:CRP71.43mg/L↑、AFU44.00U/L↑、ALB34.2g/L↓、CO2cp35.7mmol/L↑、GGT94U/L↑、CL93.0mmol/L↓、UA92umol/L↓、PA169.00mg/L↓、TP58.3g/L↓、Cys-C1.38mg/L↑，血常規(guī):WBC12.33×109/L↑、LYM%11.24%↓、HGB128.0g/L↓、NEUT%76.04%↑。治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)抗感染、對(duì)癥支持，糾正心肺功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。中醫(yī)考慮痰熱閉阻，胸陽(yáng)不利。中藥繼續(xù)前方3劑以通陽(yáng)除痹，清熱宣肺，降氣化痰。第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。討論通過(guò)機(jī)械通氣，肺主氣司呼吸功能得到暫時(shí)糾正，此時(shí)，當(dāng)全力進(jìn)行痰飲水濕的控制，積極糾正臟腑不足，尤其是耗損元?dú)獾幕謴?fù)，促進(jìn)機(jī)體陽(yáng)氣生成和臟腑功能的恢復(fù)。用瓜蔞瀉白半夏湯寬胸理氣，通陽(yáng)除痹，振奮心陽(yáng)，加用三子養(yǎng)親湯化痰利飲，加黨參黃芪等補(bǔ)氣固本，用馬勃、板藍(lán)根、木蝴蝶等清利咽喉。第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。診治經(jīng)過(guò)第7天患者病情好轉(zhuǎn)明顯，試脫機(jī)成功，在充分吸痰后拔出氣管插管導(dǎo)管，繼續(xù)前方案治療，逐漸恢復(fù)出院。第四十頁(yè)，共52頁(yè)。COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)COPD穩(wěn)定期以氣虛為主，肺氣虛是發(fā)生的內(nèi)在因素。痰、瘀是病程中重要的病理產(chǎn)物和致病因素?！栋Y因脈治·喘證論》謂："肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作也"。肺氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)津液的運(yùn)行輸布，津液停聚，則生痰飲水濕；脾氣虛，運(yùn)化功能失調(diào)，津液不得輸布，聚而成痰，上注于肺，引發(fā)咳嗽、咳痰。故"脾為生痰之源，肺為貯痰之器"。腎臟主一身之陽(yáng)氣，具有溫化水濕之功，腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力化氣行水，而聚水成痰。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》曰："痰之本，水也，源于腎；痰之功，濕也，主于脾；痰之行；氣也；貯于肺。"痰濕壅阻，氣機(jī)失調(diào)，致氣滯、氣逆；又因氣血互根互生，氣滯則血瘀，痰濁阻滯，礙血運(yùn)行，亦致血瘀。穩(wěn)定期的病理因素以氣虛為主，初期病位在肺，后期病位在肺和腎。肺虛日久，子盜母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾氣虛；病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，由肺及腎，母病及子，腎氣必虛，腎失攝納，而致肺腎氣虛，最終肺脾腎俱虛。第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。中醫(yī)藥治療慢阻肺新研究

第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā)病機(jī)制研究目前中醫(yī)藥的研究也多集中在以下幾方面。一、對(duì)炎癥因子（細(xì)胞炎癥）的影響研究發(fā)現(xiàn)：參七蟲(chóng)草膠囊對(duì)COPD氣道炎癥有調(diào)節(jié)作用；通塞顆粒降低GM-CSF、IL-1β、IL-8、IL-6、升高IL-2。清熱解毒法可有效清除COPD氣道的炎性介質(zhì)，阻止氣道炎癥發(fā)展。玉屏風(fēng)散和六君子湯化裁可顯著降低患者痰液PMN、TNF-a水平。第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。發(fā)病機(jī)制研究二、對(duì)氧化應(yīng)激損傷的影響氧化、抗氧化失衡是導(dǎo)致COPD持續(xù)性慢性炎癥的重要因素。臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)清源化痰顆粒、黃芪注射液、清肺健脾方、六君子湯、人參蛤蚧散等均有糾正氧化/抗氧化失衡、減輕炎癥反應(yīng)。有觀察資料顯示以六君子湯為代表的培土生金法能有效提高穩(wěn)定期抗氧化能力，減輕細(xì)胞和肺組織受損程度。