分級護理制度

分級護理制度第1頁，共37頁。分級護理的定義

分級護理是根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估，給予不同級別的護理。第2頁，共37頁。分級護理制度受到重視●1982年，衛(wèi)生部公布?全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責?，將分級護理制度作為一項根本的醫(yī)院管理制度，并提出了明確的規(guī)定—根據(jù)分級護理制度，按照病人病情輕重緩急，護理級別分為特級和一、二、三級，特級護理要求最高，三級護理要求最低—不同護理等級對應(yīng)護士應(yīng)當執(zhí)行的護理措施，以明確工作重點，分清主次緩急第3頁，共37頁。對病人進行分類的目的●對病人進行分類的目的：

—根據(jù)病人的疾病情況和需要的護理確定相應(yīng)的類別，以科學分配護理資源滿足病人的需要

—確定病人的輕、重、緩、急以保證重危病人能夠得到重點護理

—可以根據(jù)病人的需要科學配備護理人力第4頁，共37頁。確定護理級別原那么“確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。〞第5頁，共37頁。分級護理工作要點●密切觀察患者的生命體征和病情變化●正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反響●根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助●提供護理相關(guān)的健康指導第6頁，共37頁?！惨弧程丶壸o理1.病情依據(jù)：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護病人；③各種復雜或者大手術(shù)的患者；第7頁，共37頁。④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。第8頁，共37頁。2.護理要求：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。第9頁，共37頁。〔二〕一級護理1.病情依據(jù)：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。第10頁，共37頁。2.護理要求：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導。第11頁，共37頁?！踩扯壸o理1.病情依據(jù)：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活局部自理的患者。第12頁，共37頁。2.護理要求：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導。第13頁，共37頁?！菜摹橙壸o理1.病情依據(jù)：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。第14頁，共37頁。2.護理要求：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關(guān)的健康指導。第15頁，共37頁。(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；(2)住院教育〔含圍手術(shù)期健康教育〕：包括疾病相關(guān)知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的本卷須知、如何預防壓瘡和便秘，術(shù)前指導、術(shù)后康復鍛煉等。1／E表示灌腸一次后排便一次。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。如意識昏迷病人，有相關(guān)工程無法評估，可選擇“/〞。患者住院時間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。及管路護理等，實施平安措施；(2)護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。〞表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。護理文件書寫制度

第16頁，共37頁。概念護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據(jù)，表達醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量、管理水平和護理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學、科研的重要資料。根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例?規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。

第17頁，共37頁。意義

1、護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。2、護理文書是醫(yī)療文書的重要組成局部。護理文書是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫(yī)院醫(yī)療、護理、教學、科研、預防、保健及管理工作的重要檔案資料。3、護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的?醫(yī)療事故處理條例?及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的?病歷書寫根本標準?中，進一步明確護理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護理行為和后果的意識不斷增強，護理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護士要強化對病人負責和對自己負責，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。4、護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是護理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標中的重要一項，應(yīng)高度重視護理文書的書寫質(zhì)量。5、護理文書是教學、科研的重要資料。護理文書是護理教學的重要資料，也是護理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一定數(shù)據(jù)量護理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進護理學科的開展和護理水平的提高。第18頁，共37頁。護理文件書寫的根本要求1、護理文件記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫〔具體見各單要求〕。2、護理文書書寫時應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。4、護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名；進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。第19頁，共37頁。6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，防止引起不必要的誤會和糾紛。9、我院歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護理交接單、長期〔臨時〕醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理方案單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單〔一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列〕、其他?？谱o理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。第20頁，共37頁。體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍叉“×〞表示，脈搏用紅點“.〞表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病危〞、“特護〞病人，與體溫、脈搏同步測量。(2)體溫超過38℃〔外科手術(shù)患者超過38.5℃〕要執(zhí)行降溫處理，半小時后復測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○〞表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連〔電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛線〕；體溫＜35℃，那么在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測〞，“外出〞，“請假〞，前后兩次體溫斷開，中間不連線。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；體溫在37.0℃以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0℃以上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正常患者每日測量體溫、脈搏1次〔14?00〕。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。(4)在42—40℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。第21頁，共37頁。2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格〔皮試、各種引流液等〕。下欄書寫要求：(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱〔mmHg〕為單位，體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床〞表示。入院當天應(yīng)有血壓，體重的記錄。(2)大便次數(shù)應(yīng)當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E〞表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*〞表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成Ⅱ-1，“Ⅱ〞表示第二次手術(shù)。(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。記錄工程多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個工程。第22頁，共37頁。醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單〔起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間〕、臨時醫(yī)囑記錄單〔起始日期，執(zhí)行日期和時間〕。2、書寫要求：〔1〕所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。〔2〕醫(yī)囑標準，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量〞的合理性、執(zhí)行“途徑〞的正確性等?！?〕手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試〔+〕中+號用紅墨水筆標注?！?〕長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑〔5〕死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補開的醫(yī)囑，具體見模板格式?！?〕長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。第23頁，共37頁。護理記錄單書寫內(nèi)容及要求護理記錄單〔一般〕一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。1、書寫內(nèi)容：眉欄〔科別、姓名、床號、ID號等〕；工程內(nèi)容〔日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等〕。2、書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單〔一般〕。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各工程，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(3)一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。(5)護理記錄要表達?？苽€性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。〔6〕新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。(9)醫(yī)囑改“特級護理〞或者“病危〞時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單〞；同時應(yīng)在“一般護理記錄單〞的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護理記錄單頁碼延續(xù)?！?0〕電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ〔手工簽名〕。第24頁，共37頁。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。1、書寫內(nèi)容：眉欄〔科別、姓名、床號、ID號等〕；工程〔日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等〕。2、書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白工程，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2)護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用標準醫(yī)學術(shù)語，防止使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內(nèi)容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反響等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。

第25頁，共37頁。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7)記錄應(yīng)表達?？谱o理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體參加藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間缺乏12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)〔含兩小時〕，出入量可累計下一班實時記錄。當班需進行病情小結(jié)。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—〞號表示，如“—100ml〞。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄〞；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內(nèi)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。〔12〕患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-?搶救過程-?心電圖示-?宣布死亡-?尸體護理-?死亡小結(jié)?！?3〕轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護理記錄單〞延續(xù)記錄。第26頁，共37頁。入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的根本情況，為確定護理診斷、擬定護理方案、制定護理措施等奠定根底。第27頁，共37頁。1、書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般工程、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(4)評價日期及評價者簽名。2、書寫要求(1)入院患者護理評估單應(yīng)由當班護士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。(2)入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估工程一律選擇“有〞或“無〞；如意識昏迷病人，有相關(guān)工程無法評估，可選擇“/〞。(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細寫明藥名，劑量。(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。(6)評估內(nèi)容要及時、準確。護士長、護士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。第28頁，共37頁。住院患者健康教育評價單

住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。第29頁，共37頁。書寫內(nèi)容(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間平安教育，責任醫(yī)師和護士介紹，就餐指導，標本留取方法等。(2)住院教育〔含圍手術(shù)期健康教育〕：包括疾病相關(guān)知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的本卷須知、如何預防壓瘡和便秘，術(shù)前指導、術(shù)后康復鍛煉等。(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導，功能鍛煉方法，如何預防疾病復發(fā)，復診指導等。書寫要求(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)完成。(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的工程欄內(nèi)打“√〞表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護士簽名。(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行工程?nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，那么不需重復宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實施宣教，在對應(yīng)的工程欄內(nèi)重復打“√〞，護士、患者或家屬簽名。(5)患者在住院期間要表達出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(6)手術(shù)患者及特殊檢查〔或特殊操作〕前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護理、康復的要求，確定病人的健康需求。(8)組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。〔9〕落實宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。第30頁，共37頁。手術(shù)患者護理交接單書寫內(nèi)容及要求手術(shù)患者護理交接單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并與病房護士做好交接。第31頁，共37頁。1、書寫內(nèi)容：包括一般工程、術(shù)前交接工程、麻醉室恢復室工程、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等2、書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫?！?〕與麻醉記錄單重復的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。〔3〕手術(shù)物品清點單前后數(shù)字一致?！?〕嚴格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負責第32頁，共37頁。醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物〔名稱、劑量、濃度、用法等〕，各種檢查、治療、術(shù)前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。2、醫(yī)囑分類：〔1〕長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。〔2〕臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行那么失效?！?〕停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此工程注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾?！?〕重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。第33頁，共37頁。3、書寫要求：(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名〞欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負責。(4)備血〔抽血交叉〕、輸血需兩人核對前方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護士簽名〞欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫〔－〕；陽性用藍墨水筆書寫“〔〕〞，用紅墨水筆標注“+〞。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫"作廢"或“取消〞，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排