營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座

營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第1頁(yè)提綱一、營(yíng)養(yǎng)支持治療概念二、營(yíng)養(yǎng)支持必要性三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化四、腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與注意事項(xiàng)五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第2頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第3頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第4頁(yè)二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)主要成就重癥監(jiān)護(hù)與支持抗生素輸血技術(shù)麻醉技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第5頁(yè)

當(dāng)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”范圍，而經(jīng)過代謝調(diào)理和免疫功效調(diào)整從結(jié)構(gòu)支持向功效支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”主要作用，成為當(dāng)代危重病治療主要組成個(gè)別營(yíng)養(yǎng)支持概念發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第6頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療

經(jīng)過不一樣路徑，應(yīng)用人工制劑提供營(yíng)養(yǎng)底物，以滿足不一樣患者營(yíng)養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第7頁(yè)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第8頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)臨床表現(xiàn):瘦體組織（Leanbodymass）降低皮下脂肪降低微營(yíng)養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第9頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后影響增加感染等并發(fā)癥發(fā)生率延長(zhǎng)住ICU與住院時(shí)間（LOS）增加病死率增加醫(yī)療花費(fèi)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第10頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良危害-

增加死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,;22(3)235-9營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第11頁(yè)能量缺乏與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)累計(jì)能量缺乏與ICU并發(fā)癥和住ICU更長(zhǎng)時(shí)間相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第12頁(yè)急性應(yīng)激狀態(tài)下代謝改變反調(diào)整激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代謝：糖原異生與酵解，胰島素相對(duì)不足脂肪動(dòng)員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln

循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應(yīng)激性高血糖+低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第13頁(yè)應(yīng)激反應(yīng)與代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第14頁(yè)危重癥營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所必需能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功效調(diào)理代謝紊亂調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功效影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第15頁(yè)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)

VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,,24:502-9.重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官耐受能力營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第16頁(yè)主要性、必要性—不言而喻

“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind

問題不在于是否應(yīng)該治療營(yíng)養(yǎng)不良，而在于怎樣進(jìn)行治療營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第17頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第18頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)需求預(yù)計(jì)主要考慮兩方面需求能量需求以熱卡需要量表示僅計(jì)算非蛋白熱卡氨基酸需求以氮需要量表示營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第19頁(yè)

能量需求預(yù)計(jì)公式計(jì)算法簡(jiǎn)易預(yù)計(jì)法營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第20頁(yè)Harris-Benedict公式男性

BEE=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A女性

BEE=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基礎(chǔ)能量消耗(kcal)Ｗ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年紀(jì)(歲)總能量需求=BEE×校正系數(shù)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第21頁(yè)臨床校正系數(shù)

原因增加量

體溫升高(>37℃,每1℃)12%嚴(yán)重感染/敗血癥 10%~30% 大手術(shù)(近期)10%~30%燒傷50%~150%ARDS20%公式計(jì)算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第22頁(yè)

能量需求預(yù)計(jì)公式計(jì)算法簡(jiǎn)易預(yù)計(jì)法營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第23頁(yè)

營(yíng)養(yǎng)需求--簡(jiǎn)易預(yù)計(jì)法主要預(yù)計(jì)能量和氨基酸需求與體重和應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第24頁(yè)營(yíng)養(yǎng)需求--簡(jiǎn)易預(yù)計(jì)法普通患者能量需求20-25kcal/kg/d應(yīng)激時(shí)

重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)，20-25kcal/kg/d

在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加，30-35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.中華外科雜志,,44;17:1167-1177.營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第25頁(yè)氮(氨基酸)需求預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)含氮量均為16%，補(bǔ)充1g氮相當(dāng)于補(bǔ)充6.25g蛋白質(zhì)氮基礎(chǔ)需要量為0.1~0.2g/kg/d應(yīng)激代謝時(shí)氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超出14g營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第26頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralnutrition,EN全腸外營(yíng)養(yǎng)totalparenteralnutrition,TPN個(gè)別腸外營(yíng)養(yǎng)partialparenteralnutrition,PPN腸外營(yíng)養(yǎng)parenteralnutrition,PN營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第27頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)--首次革命即靜脈營(yíng)養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營(yíng)養(yǎng)”之稱全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營(yíng)養(yǎng)支持路徑結(jié)果腸外營(yíng)養(yǎng)廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上奇跡TPN稱雄于世營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第28頁(yè)上?！盁o腸女”生存25年刷新世界紀(jì)錄

“我就像個(gè)機(jī)器人，白天和常人一樣活動(dòng)，晚上充電”1986年2月，27歲周綺思切除全部小腸和個(gè)別結(jié)腸1992年生下一健康女兒營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第29頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功效障礙重癥病人因?yàn)槭中g(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用重癥病人存在有還未控制腹部情況營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第30頁(yè)不宜腸外營(yíng)養(yǎng)指征早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功效衰竭，肝性腦病急性腎功效衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖、高血脂還未控制營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第31頁(yè)靜脈輸注路徑外周靜脈短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以內(nèi))個(gè)別腸外營(yíng)養(yǎng)AIO滲透壓小于700-800mosm/l中心靜脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長(zhǎng)久靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO滲透壓大于700-800mosm/l營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第32頁(yè)最常見路徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第33頁(yè)靜脈營(yíng)養(yǎng)配方制訂病情評(píng)定(營(yíng)養(yǎng)情況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功效狀態(tài)...)天天計(jì)算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)日液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營(yíng)養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第34頁(yè)

機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物脂肪乳劑氨基酸維生素礦物質(zhì)(電解質(zhì)及微量元素)水營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第35頁(yè)碳水化合物（葡萄糖）主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功效維持糖:脂在50:50—60:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時(shí)應(yīng)降低葡萄糖百分比應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持過程中主要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間）

(不要把胰島素加入到三升袋中！)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第36頁(yè)脂肪乳劑應(yīng)用有效能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量主要起源(1克脂肪→9kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用，到達(dá)很好節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽略未計(jì)入脂肪用量檢驗(yàn)：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo)AmJClinNutr;85:1171–84.營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第37頁(yè)常見脂肪乳劑和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(LipovenoesMCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第38頁(yè)氨基酸（蛋白質(zhì)）腸外營(yíng)養(yǎng)是以氨基酸液作為蛋白質(zhì)補(bǔ)充起源要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量應(yīng)到達(dá)1.2–1.5g/kg/day，含氮量約14g熱氮比可降至150-100kcal:1gN營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第39頁(yè)水、電解質(zhì)、維生素與微量元素計(jì)算補(bǔ)液量，注意24h出入量電解質(zhì)--鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)濃度維生素--危重癥患者每日應(yīng)補(bǔ)充12種必需維生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、葉酸、煙酸、泛酸、核黃素微量元素營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第40頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)防止過高能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給采取“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注，防止單瓶輸注注意血糖監(jiān)測(cè)及高血糖處理認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理TPN時(shí)添加Gln、魚油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時(shí)以上是安全。超出24小時(shí)應(yīng)廢棄營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第41頁(yè)病例(1)急性出血壞死型胰腺炎男,70kg主要治療辦法:1.外科手術(shù)治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持(TPN3個(gè)月)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第42頁(yè)病例(1)--配方制訂步驟體重：70kg應(yīng)激程度：中等~重度每日熱卡需要量：2100~2450kcal每日補(bǔ)液量：約4000ml供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計(jì)算)Intralipid20%-500ml(1000kcal)Glucose10%-ml(800kcal)(2100kcal)Glucose50%-150ml(300kcal)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第43頁(yè)病例(1)--配方制訂步驟計(jì)算每日氮需要量：可選擇范圍14~21g(0.2~0.3×70)提供14g選取氮源：Vamin8.5%1000ml(4瓶)氮14.0g熱:氮=150:1營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第44頁(yè)病例(1)--配方制訂步驟計(jì)算胰島素用量：與葡萄糖百分比按1:4~1:8計(jì)算選取維生素、微量元素和電解水樂維它、維它利匹特和安達(dá)美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，最少給生理量營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第45頁(yè)TPN問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功效障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第46頁(yè)TPN問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功效障礙導(dǎo)管相關(guān)性感染營(yíng)養(yǎng)液污染腸源性敗血癥營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第47頁(yè)TPN問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功效障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第48頁(yè)TPN問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功效障礙

腸粘膜萎縮、粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量降低

DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功效損害、菌群失調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第49頁(yè)營(yíng)養(yǎng)期間監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征(體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡(液體出入量，必要時(shí)CVP)血電解質(zhì)血糖血脂肝膽功效感染征象監(jiān)測(cè)其它(腎功效、血漿蛋白、血?dú)夥治觥⑽⒘吭?..)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第50頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)--二次革命二十世紀(jì)80年代，對(duì)腸道功效再認(rèn)識(shí)應(yīng)該讓腸道充分休息？長(zhǎng)久禁食，對(duì)疾病發(fā)展是否有利？

營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第51頁(yè)重癥病人腸功效異常腸道屏障功效受損腸道微生態(tài)紊亂機(jī)體免疫功效抑制

在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功效障礙始動(dòng)器官和中心器官

營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第52頁(yè)腸功效不全造成MODS惡性循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第53頁(yè)腸道作用不但是營(yíng)養(yǎng)消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)場(chǎng)所出血、創(chuàng)傷等打擊首創(chuàng)器官開啟多器官功效不全與衰竭腸道細(xì)菌及毒素移位造成感染及病情加重營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第54頁(yè)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低重癥患者死亡率和感染發(fā)生率McClaveSA,HeylandDK.NutrClinPract.;24(3):305-15

營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第55頁(yè)

另一項(xiàng)回顧性研究顯示:

創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人，sepsis發(fā)生率顯著下降。GudavicieneD,RimdeikaR,AdamonisK:Influenceofenteralonthefrenqencyofcomplicationsincaseofmajorburns.Medicina;40:957-961.

營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第56頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)--二次革命TPN應(yīng)該選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用Ifitworks，useitfirst

只要腸道有功效，就應(yīng)該優(yōu)先利用營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第57頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證基礎(chǔ)前提最少有100cm空腸或150cm回腸具備正常消化吸收功效

營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第58頁(yè)

病例(2)女性，62歲，賁門癌根治術(shù)術(shù)后第4日發(fā)生吻合口瘺術(shù)后第10日再手術(shù)(剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)術(shù)后入ICUICU住院時(shí)間：80日營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第59頁(yè)

病例(2)--病情介紹先后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血敗血癥急性肝功效障礙營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第60頁(yè)

病例(2)--病情介紹主要治療辦法：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）機(jī)械通氣（59天，氣切66天）控制消化道出血（三次，累計(jì)輸血制品0ml）營(yíng)養(yǎng)支持其它營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第61頁(yè)

病例(2)--營(yíng)養(yǎng)支持治療開始時(shí)機(jī)：第二次術(shù)后次日基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)需求：應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)：重度體重65kg非蛋白熱卡：2275kcal/d(35×65)氮：13g/d(0.2×65)(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.25g/kg)其它：維生素、電解質(zhì)、微量元素等營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第62頁(yè)

病例(2)--營(yíng)養(yǎng)支持方式第一階段：TPN(全腸外營(yíng)養(yǎng))第二階段：PN+EN(腸外腸內(nèi)結(jié)合)第三階段：EN為主(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第63頁(yè)

病例(2)--營(yíng)養(yǎng)支持方式第一階段：TPN最初2日，空腸造瘺管還未開放經(jīng)中心靜脈實(shí)施TPN以每日25kcal/kg熱量開始首日給以熱量1600kcal、氮9g營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第64頁(yè)

病例(2)--營(yíng)養(yǎng)支持方式第二階段：PN+EN第3日始，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)經(jīng)空腸造瘺管連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液自20ml/h始，逐日加量，以無腹瀉為度使熱卡攝入量逐步到達(dá)所需總量約1周后出現(xiàn)進(jìn)行性肝功效異常深入降低PN攝入量，增加EN營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第65頁(yè)

病例(2)--營(yíng)養(yǎng)支持方式第三階段：EN為主最終5周，基礎(chǔ)過渡到全部EN拔除中心靜脈導(dǎo)管由外周靜脈給抗生素等，稀釋藥品所用葡萄糖溶液含少許熱卡，已非營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液ml以上(約100ml/h)

總熱量到達(dá)2200kcal左右供氮12~14g營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第66頁(yè)

結(jié)局成功脫離呼吸機(jī)體溫正常，血培養(yǎng)陰性吻合口瘺閉合氮平衡試驗(yàn)：+1.45~+6.06血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功效均正常營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第67頁(yè)及早過渡到EN導(dǎo)管性敗血癥肝功效異常節(jié)約費(fèi)用營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第68頁(yè)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證胃腸道功效衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓綜合征嚴(yán)重腹瀉胰腺炎早期？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對(duì)禁忌營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第69頁(yè)EN嚴(yán)重并發(fā)癥EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,,24(3):325-334

近40年來，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)錯(cuò)誤連接時(shí)有發(fā)生，并逐步

增多，許多患者因EN錯(cuò)誤連接而失去生命

營(yíng)養(yǎng)管異位發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%患者

造成肺部液氣胸，2例所以而死亡。

2/3異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第70頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中需注意問題胃腸功效：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第71頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第72頁(yè)處理方法時(shí)機(jī)選擇配方選擇給予路徑選擇投給速度選擇管道位置確實(shí)定和護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第73頁(yè)Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient

JPEN,,33(3)：277-316.

CCM,,37（5）：1757-1761.

■

全部不能自己進(jìn)食危重患者都應(yīng)該考慮接收EN

■需要營(yíng)養(yǎng)支持治療危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比)

■EN應(yīng)該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，而且在隨即

48~72h到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量

■對(duì)于需要大劑量血管活性藥品維持、需要液體復(fù)蘇、

大量輸液患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第74頁(yè)常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

品名能量分配

g/100mnl(%)滲透壓

(mosm/l)熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特點(diǎn)蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素?

3.8(15)3.4(30)13.8(55)2501000消化吸收無嚴(yán)重障礙者；無膳食纖維瑞高?

7.5(20)5.8(35)17(45)3001500需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液體受限者宜瑞代?3.4(15)3.2(32)12(53)320901.5適于糖尿病者瑞能?5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3高脂肪、高能及低糖，含ω脂肪酸，腫瘤及免疫低下者宜營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第75頁(yè)優(yōu)化EN管理方案營(yíng)養(yǎng)液用蠕動(dòng)泵控制連續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度25ml/h并逐步增加上身抬高：30°~45°，降低返流誤吸（脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃殘余量（150-250ml）合并胃腸動(dòng)力不良和耐受性差患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥品高返流風(fēng)險(xiǎn)患者選擇小腸喂養(yǎng)路徑EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求（<需要60%）患者，應(yīng)添加PN營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第76頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第77頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第78頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動(dòng)力藥空腸營(yíng)養(yǎng)評(píng)定盡可能降低抑制腸蠕動(dòng)藥品營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第79頁(yè)ICU腸外營(yíng)養(yǎng)比較ASSPEN/SCCNESPENANZICS/CCCGPhilSPEN**早期EN24-48h是是是是早期補(bǔ)充PN48-72h否是是*是延遲PN5-7天是否否否最大化優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)*推薦**營(yíng)養(yǎng)支持專題知識(shí)講座第80頁(yè)

PNorEN？Ifitworks,useitfirst

若腸道有功效，當(dāng)優(yōu)先利用之胃腸道完全喪失功效時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功效有限需要補(bǔ)充時(shí)，二