溶栓治療再評價

溶栓治療再評價溶栓治療再評價第1頁溶栓治療概況及意義冠脈血栓造成心肌梗死100年前溶栓治療助于回復(fù)血流關(guān)注40年前溶栓治療標(biāo)志著再灌注時代到來溶栓現(xiàn)實狀況：與PCI之間關(guān)系定位

現(xiàn)場決議需權(quán)衡原因溶栓治療再評價第2頁我國外現(xiàn)實狀況溶栓與直接PCI百分比國外：40%會接收溶栓治療我國：PCI增加快速，地域間差異極大11.5%PCI治療52.5%溶栓治療37.6%未行再灌注治療

藥品選擇溶栓治療再評價第3頁溶栓治療價值評定經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地域基層醫(yī)院條件受限時間受限患者受限溶栓治療再評價第4頁溶栓藥品作用機制：激活纖溶酶原致纖溶酶纖溶酶作用：但對交鏈纖維蛋白弱發(fā)展史：從非特異到特異

從靜脈連續(xù)滴注到靜脈注射溶栓治療再評價第5頁溶栓藥品分類非特異纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑溶栓治療再評價第6頁尿激酶直接激活非纖維蛋白特異性出血率開通率溶栓治療再評價第7頁鏈激酶SK-纖溶酶原復(fù)合物催化形成纖溶酶無特異性纖維蛋白原消耗抗原性：需負(fù)荷量中和抗體劑量與過敏問題溶栓治療再評價第8頁組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA)

環(huán)狀結(jié)構(gòu)對纖維蛋白有特殊親和力

選擇性激活血凝塊中纖溶酶原

較強局部溶栓作用

半衰期短，需連續(xù)靜脈給藥溶栓治療再評價第9頁組織型纖溶酶原激活劑乙?；w溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC)

逐步水解去乙?；┞独w溶酶活性中心

無特異性但選擇性結(jié)合纖維蛋白

局部溶栓而少纖溶亢進

溶栓治療再評價第10頁較新溶栓劑替奈普酶（TNK-tPA）

特異性強

親和力好

抗纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI-1）好

可單次給藥瑞替普酶溶栓治療再評價第11頁較新溶栓劑瑞替普酶（TNK-tPA）

結(jié)構(gòu)細(xì)化特異性強

親和力好

半衰期延長13分

可單次給藥瑞替普酶溶栓治療再評價第12頁溶栓適應(yīng)證：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）左束支傳導(dǎo)阻滯患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且依然有缺血癥狀以及心電圖依然有ST段抬高。溶栓治療再評價第13頁應(yīng)考慮問題除外STEIMI右室梗死心源性休克風(fēng)險老年其它高出血風(fēng)險溶栓治療再評價第14頁溶栓與PCI選擇復(fù)雜

再灌注問題勉勵有條件有經(jīng)驗開展直接PCI延誤2小時以上PCI優(yōu)勢消失綜合考慮癥狀風(fēng)險出血及轉(zhuǎn)運時間就診-球囊擴張時間與就診-溶栓時間相差一小時以上溶栓治療再評價第15頁輔助用藥

阿司匹林：抑制血小板環(huán)化酶血栓素A2噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集

GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可提升療效，但出血并發(fā)癥增加。

普拉格雷

替格瑞洛溶栓治療再評價第16頁輔助用藥普通肝素：注意其誘導(dǎo)血小板降低低分子肝素：磺達(dá)肝葵鈉：間接Xa抑制劑溶栓治療再評價第17頁療效評定(1)60～90min內(nèi)抬高ST段最少回落50%。(2)TnT(Ⅰ)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀顯著緩解。(4)治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，溶栓治療再評價第18頁療效評定如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改進或消失，或者下