心力衰竭的病因?qū)W診斷

心力衰竭的病因?qū)W診斷心力衰竭的病因?qū)W診斷第1頁心力衰竭概念心臟收縮和(或)舒張功效發(fā)生障礙心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要心力衰竭的病因?qū)W診斷第2頁心力衰竭概念心功效不全各種原因造成心臟泵血功效降低,包含心臟泵血功效下降但處于完全代償直至失代償整個(gè)過程。心力衰竭患者出現(xiàn)顯著癥狀和體征，屬于心功效不全失代償階段。心力衰竭的病因?qū)W診斷第3頁GoodMedicineYOURSUBTITLEGOESHERE心力衰竭的病因?qū)W診斷第4頁心力衰竭概念心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜臨床癥候群，是各種心臟病嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈?0家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病20％，但死亡率卻占40％，提醒預(yù)后嚴(yán)重心力衰竭的病因?qū)W診斷第5頁心力衰竭病因（一）基礎(chǔ)病因：

先天性或取得性外周血管、

冠狀動(dòng)脈、心包、心肌或

心瓣膜結(jié)構(gòu)異常心力衰竭的病因?qū)W診斷第6頁心力衰竭病因（二）基礎(chǔ)病因：

1.原發(fā)性心肌舒縮功效障礙

①心肌病變

②心肌缺血缺氧

2.心肌負(fù)荷過分

①后負(fù)荷過分（壓力負(fù)荷）

左：高血壓，主動(dòng)脈病變

右：肺動(dòng)脈高壓

②前負(fù)荷過分（容量負(fù)荷）

左：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全

右：肺動(dòng)脈瓣和三間瓣關(guān)閉不全心力衰竭的病因?qū)W診斷第7頁心力衰竭病因1980、1990、中國10795例心力衰竭病人病因分布

1980年1990年

年高血壓

5.6%7.7%11.0%冠心病

33.7%36.5%53.3%風(fēng)心病44.2%35.8%16.7%心力衰竭的病因?qū)W診斷第8頁心力衰竭病因1980、1990、2178例心力衰竭病人病因分布（上海）#

1980年1990年年

風(fēng)濕性瓣膜病46.8%24.2%8.9%冠心病31.1%40.6%55.7%

高血壓8.5%10.3%13.9%

擴(kuò)張型心肌病6.0%6.9%7.5%其它7.6%18.0%14.0%#不一樣病因在三個(gè)年度住院患者中組成比心力衰竭的病因?qū)W診斷第9頁心力衰竭病因（三）心力衰竭誘因：1.感染:①感染→發(fā)燒，交感神經(jīng)興奮，代謝率增大→心臟負(fù)荷加大②心率增加→心肌耗氧量增大，

舒張期縮短→冠脈供血不足

→心肌缺血缺氧心力衰竭的病因?qū)W診斷第10頁心力衰竭病因③內(nèi)毒素抑制心肌舒縮功效④呼吸道感染→呼吸困難→肺

血管阻力增大，心肌供氧減

少→加重右心負(fù)荷與心肌缺

氧⑤感染→風(fēng)心，心瓣膜損害心力衰竭的病因?qū)W診斷第11頁心力衰竭病因2.酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂(1)酸中毒①H+與肌鈣蛋白結(jié)合②抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+(2)高鉀血癥心力衰竭的病因?qū)W診斷第12頁心力衰竭病因3.心律失常(1)房室協(xié)調(diào)性紊亂，造成心室充

盈不足，射血功效障礙；(2)舒張期縮短，冠脈血流不足，

心肌缺血缺氧；(3)心率加緊，耗氧量增加，加劇

缺氧。心力衰竭的病因?qū)W診斷第13頁心力衰竭病因4.妊娠與分娩

血容量增加5.其它

過分勞累、情緒激動(dòng)、輸液輸血過多過快、貧血、洋地黃中毒、治療不妥或不適當(dāng)

停藥、原有心臟病變加重

或并發(fā)其它疾病等均可誘發(fā)

心力衰竭心力衰竭的病因?qū)W診斷第14頁心力衰竭分類一、依據(jù)心力衰竭發(fā)病部位心肌梗死、HBP、瓣膜病肺循環(huán)淤血，心排量降低呼吸困難、肺水腫組織灌注不足左心衰竭PAH、COPD、肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功效障礙頸V怒張胸腹水↓↓↓↓右心衰竭心力衰竭的病因?qū)W診斷第15頁心力衰竭分類二、依據(jù)心力衰竭發(fā)生速度急性心力衰竭慢性心力衰竭

三、依據(jù)心力衰竭性質(zhì)收縮功效衰竭舒張功效衰竭

心力衰竭的病因?qū)W診斷第16頁心力衰竭分類四、依據(jù)心輸出量高低

低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭低輸出量型心力衰竭高輸出量型心力衰竭前高輸出量型心力衰竭正常人正常心輸出量心力衰竭的病因?qū)W診斷第17頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制一、正常心肌舒縮分子基礎(chǔ)收縮蛋白與調(diào)整蛋白興奮—收縮偶聯(lián)舒張心力衰竭的病因?qū)W診斷第18頁正常心肌舒縮分子基礎(chǔ)心力衰竭的病因?qū)W診斷第19頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制二、心肌收縮性減弱

1.收縮相關(guān)蛋白破壞缺血、缺氧感染、中毒心肌細(xì)胞壞死收縮蛋白分解破壞氧化應(yīng)激細(xì)胞因子鈣超載線粒體功效異常心肌細(xì)胞凋亡↓↓↘↙心力衰竭的病因?qū)W診斷第20頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制2.心肌能量代謝障礙

（1）心肌能量生成障礙（2）能量利用障礙心力衰竭→心肌過分肥大→肌球蛋白頭部ATP酶活性降低→對(duì)ATP水解作用降低→不能為

心肌收縮提供足夠能量→心

肌收縮力下降

心力衰竭的病因?qū)W診斷第21頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制3.心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙

（1）肌漿網(wǎng)鈣處理障礙

＊肌漿網(wǎng)鈣攝取能力減弱＊肌漿網(wǎng)鈣儲(chǔ)存量降低＊肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降心力衰竭的病因?qū)W診斷第22頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制（2）Ca內(nèi)流障礙：交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPc-AMPCa2+通道開放胞漿Ca2+濃度瞬間↑心肌收縮力↑→↓←↓→→↓←心力衰竭的病因?qū)W診斷第23頁胞外Ca2+內(nèi)流障礙鈣離子內(nèi)流兩條路徑：心力衰竭的病因?qū)W診斷第24頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制（3）肌鈣蛋白與Ca結(jié)合障礙酸中毒對(duì)心肌收縮力影響:

心力衰竭→心肌缺血缺氧→酸性代謝產(chǎn)物增多→H+增多，H+與鈣

競爭肌鈣蛋白結(jié)合位置→且H+

與肌鈣蛋白親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出鈣，

當(dāng)H+增多時(shí)，鈣與肌鈣蛋白結(jié)合

障礙→興奮-收縮耦聯(lián)障礙（4）心肌肥大不平衡生長心力衰竭的病因?qū)W診斷第25頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制三、心室舒張功效異常

1.鈣離子復(fù)位延緩2.肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體

解離障礙心力衰竭的病因?qū)W診斷第26頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制3.心室舒張勢能降低

心力衰竭→心肌收縮力下降,收縮期心臟幾何構(gòu)型改變不大→舒張勢能

降低→心室不能充分舒張冠脈病變，室壁張力增大，心室內(nèi)壓增大，心率過快→冠脈灌流不足→

心室舒張功效下降心力衰竭的病因?qū)W診斷第27頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制4.心室順應(yīng)性降低：室壁增厚、纖維化心室在單位壓力改變下所引發(fā)容積改變＊擴(kuò)張受限，影響心室充盈＊舒張末壓力增大造成肺淤血容積壓力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高心力衰竭的病因?qū)W診斷第28頁心力衰竭發(fā)生機(jī)制5.心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)性

（1）心律失常破壞心臟各部舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性（2）同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，造成心室

活動(dòng)不協(xié)調(diào)心力衰竭的病因?qū)W診斷第29頁心力衰竭代償反應(yīng)一、心臟代償

1.心率增快2.心臟擴(kuò)張3.心肌肥大心力衰竭的病因?qū)W診斷第30頁心力衰竭代償反應(yīng)二、心外代償反應(yīng)

1.鈉水儲(chǔ)留.血容量增加（1）交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（2）腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮

系統(tǒng)興奮（3）ADH增多（4）擴(kuò)血管/利鈉機(jī)制減弱

心力衰竭的病因?qū)W診斷第31頁心力衰竭代償反應(yīng)2.血流重分布3.紅細(xì)胞增多4.組織細(xì)胞利用氧

能力增強(qiáng)心力衰竭的病因?qū)W診斷第32頁心力衰竭代償反應(yīng)三、神經(jīng)—體液代償反應(yīng)

1.心臟負(fù)荷：

兒茶酚胺→ET等作用→外周

阻力血管收縮→后負(fù)荷增大；

血容量增多→回心血量增大→

前負(fù)荷增大心力衰竭的病因?qū)W診斷第33頁2.心肌耗氧量：

心率增快→心肌收縮性增強(qiáng)→

心肌耗氧量增大；回心血量增

多、右室擴(kuò)張→室壁張力增大→心肌耗氧量增大；周圍血管

阻力增大→左室射血阻抗增大→心肌耗氧量增大→缺氧心力衰竭代償反應(yīng)心力衰竭的病因?qū)W診斷第34頁3.心律失常：

交感N興奮→兒茶酚胺增多→心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定；心肌重構(gòu)→心臟幾何形態(tài)改變→傳導(dǎo)沖動(dòng)受影響；心率增快→冠脈血供不足心肌缺氧心力衰竭代償反應(yīng)心力衰竭的病因?qū)W診斷第35頁心力衰竭代償反應(yīng)4.心肌重構(gòu)：心力衰竭時(shí)為適應(yīng)心臟負(fù)荷增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功效、數(shù)量及遺傳表型方面所表現(xiàn)出適應(yīng)性增生性改變。正常心室重塑心力衰竭發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)機(jī)制是心室重塑心力衰竭的病因?qū)W診斷第36頁心力衰竭代償反應(yīng)5.細(xì)胞因子損傷作用6.水鈉儲(chǔ)留心力衰竭的病因?qū)W診斷第37頁心力衰竭臨床評(píng)定◆心臟病性質(zhì)及程度判斷＊收縮性心力衰竭：LV增大；LVEF≤40%＊依據(jù)病史及體格檢驗(yàn)：提供病因線索＊二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲檢驗(yàn)＊核素心室造影及核素心肌灌注顯像＊X線胸片＊心電圖＊冠狀動(dòng)脈造影＊判斷存活心肌：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)、PET＊心肌活檢：明確診療心