食管癌的放射治療

食管癌的放射治療最新非手術(shù)食管癌的臨床分期T的分期：（依照GTV的體積）3T1≤30cmT231~50cm

3T351~100cm3T4>100cm

3結(jié)合病變對周圍組織器官的侵及程度(如主氣管或支氣管受侵、椎前三角消失、主動(dòng)脈夾角≥90°等),規(guī)定若有侵及者則將GTV分級下降1級(如≤30cm3為T1期,若是有外侵累及器官則降為T2期)N的分期N0無地域淋奉迎轉(zhuǎn)移,N1食管床縱隔地域淋奉迎轉(zhuǎn)移,食管胸中、下段癌賁門胃左淋奉迎腫大食管頸段癌鎖骨上淋奉迎腫大N2胸上、中、下段癌鎖骨上淋奉迎轉(zhuǎn)移胸頸段、胸上段癌賁門胃左血管區(qū)淋奉迎轉(zhuǎn)移任何段病變腹腔淋奉迎轉(zhuǎn)移。Ⅰ期:T1N0M0Ⅱ期:T1N1M0、T2N0M0Ⅲ期:T1N2M0、T2N1M0、T3N0-1M0、T4N0M0Ⅳ期:T2N2M0、T3N2M0、T4N1-2M0、任何M1期放療適應(yīng)癥1根治性放射治療

全身情況中等以上，能進(jìn)半流質(zhì)或順利進(jìn)流質(zhì)飲食，無鎖骨上淋奉迎轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無氣管入侵、無聲帶麻痹，病灶長度<10cm、無穿孔前X線征象、無顯著胸背痛、無內(nèi)科禁忌證者，以及食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)或縱膈淋奉迎轉(zhuǎn)移，或術(shù)后殘段有腫瘤剩余者均可行根治性放射治療。2姑息性放射治療全身情況較好，但局部病灶廣泛，長度>10cm，有食管旁或縱膈淋奉迎轉(zhuǎn)移或有聲帶麻痹，有氣管受侵或受壓但未穿透氣管者；有明顯胸背部深重、悲傷感但無穿孔前癥狀體征者；有鎖骨上淋奉迎轉(zhuǎn)移或膈下胃左血管區(qū)淋奉迎轉(zhuǎn)移，為緩解食管堵塞，改進(jìn)進(jìn)食困難，減少悲傷，提高生計(jì)質(zhì)量并延長生計(jì)期，可進(jìn)行姑息性放射治療。姑息性和根治性放射治療之間，除非已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重并發(fā)癥以及全身衰竭者，二者并無絕對界限。對開始計(jì)劃姑息放射治療者，依照病灶減退情況和患者耐受能力，治療顯著者應(yīng)及時(shí)調(diào)整改療計(jì)劃，盡可能恩賜足量放射治療，爭取達(dá)到根治目的。對于開初計(jì)劃行根治放射治療者，治療中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重并發(fā)癥及全身衰竭明顯者，可中斷治療或改為姑息放射治療。對于那些擁有食管穿孔前X線征象的患者，經(jīng)過減少單次照射劑量，合適延長療程也可進(jìn)行放射治療?？v膈增寬、邊緣模糊、肺野透亮地域低、臨床表現(xiàn)體溫高升、脈搏增快、胸背痛，為食管穿孔征兆，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)有渺小穿孔。一旦證明，應(yīng)中斷放射治療，并采用相應(yīng)治療措施。放射治療中出現(xiàn)食管穿孔，瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵，放射治療后病灶退縮所致，其實(shí)不是超量放射傷害。對明顯外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，放射治療切割速度應(yīng)合適放慢。放療禁忌證食管癌放射治療的絕對禁忌證很少。如明顯惡病質(zhì)、已有食管瘺，已有縱膈炎或縱膈膿腫，食管有大量出血，可考慮列入禁忌證。操作方法及程序食管癌的淋巴引流缺乏明顯的階段性，其引流方向主若是向下、向上。食管的上2/3主若是向下。如胸上段食管癌，上縱膈及鎖骨上淋奉迎轉(zhuǎn)移率為30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管區(qū)淋奉迎轉(zhuǎn)移率為達(dá)50%~80%。食管放射治療分為體外照射和腔內(nèi)照射，體外照射為目前食管癌放射治療最主要的照射方法。體位照射（1）放射源：選擇高能X射線或鈷60γ射線均可，對頸段食管癌前野也可加用合適能量的電子線照射。（2）照射范圍：依照食管影像學(xué)表現(xiàn)，第一確定靶區(qū)（一般在模擬機(jī)下透視定位，若還沒有裝備模擬機(jī)的單位，可采用其他方法），射野上下兩端要高出病變3~5cm，照射野寬度依照食管軟組織陰影或CT掃描食管外侵程度而定，一般前野寬度6~8cm，后斜野寬度5~7cm，有條件的單位，可做治療計(jì)劃并透視定位以保證脊髓受量不高出其脊髓耐受劑量，同時(shí)保證靶區(qū)內(nèi)的必要?jiǎng)┝俊＃?）照射野數(shù)：依照治療計(jì)劃設(shè)定照射野的大小、數(shù)目、各野的權(quán)重，力求腫瘤碰到均勻照射，并最大限度保護(hù)周圍正常組織。一般以三野照射為宜，即前一垂直野，后背兩斜野避開脊髓。（4）老例切割方式和照射劑量：根治性放射治療腫瘤劑量為50~70Gy/25~38次/5~7.5周，此為老例切割方式。（5）特別規(guī)切割方式：目前一般采用老例照射，腫瘤劑量30~42Gy/15~23次/3~5周，詳盡操作為每次1.8~2Gy，每日一次，每周五次，爾后依照后程加速超切割放射治療，詳盡操作為每次1.5Gy,每日2次，兩次之間間隔最少6h，每周十次，劑量30Gy?？倓┝繛?0~70Gy.高齡，全身情況差，后期病例亦可沿用此種方式。其他，還可采用連續(xù)超切割，連續(xù)加速超切割等多種特別規(guī)超切割方式。食管癌腔內(nèi)照射腔內(nèi)照射特點(diǎn)是放射源表面劑量高，隨著深度增加劑量急劇下降，劑量分布很不均勻，次治療方式主要用于足量外照射后有殘留病灶者，或外照射后近期內(nèi)局部復(fù)發(fā)及進(jìn)食困難者，為緩解進(jìn)食堵塞而行姑息放射治療。腔內(nèi)照射不能夠代替外照射作為食管癌標(biāo)準(zhǔn)老例治療，它只能是外照射的輔助和補(bǔ)充。參照點(diǎn)一般設(shè)在距源中心、10mm出（8~12mm），腔內(nèi)照射的總劑量為參照點(diǎn)出以不高出15Gy為好，可分2~3次。3三維適形放射治療及IMRT食管癌是目前能提高食管癌的局部控制率和生計(jì)率有希望的方法，國內(nèi)外均在試行。依照CT掃描勾畫腫瘤靶區(qū)，進(jìn)行三維圖像重建，恩賜精確計(jì)劃設(shè)計(jì)，采用共面多野或非共面多野照射，此種照射方式的切割劑量及總劑量，照射總療程時(shí)間，脊髓耐受量，兩肺的保護(hù)價(jià)值等，目前正在研究中。采用此種技術(shù)，腫瘤靶區(qū)的勾畫顯得更為重要，最好以老例切割，老例的老例方式為好，少用單次超大劑量的大切割方式。此種技術(shù)野能夠作為老例放射治療技術(shù)后期的補(bǔ)充照射。注意事項(xiàng)1.食管癌放射治療療效影響食管癌放射治療療效的因素很多，腫瘤入侵食管壁的深度及淋奉迎轉(zhuǎn)移是最重要的。其他因素可有；患者的一般情況，年齡，原發(fā)部位，X線病理分型，有無貧血，治療結(jié)束時(shí)X線表現(xiàn)，腫瘤自己對放射治療的敏感性》以及放射總劑量等。進(jìn)行放射治療的食管癌患者大多為估計(jì)手術(shù)無法切除，有手術(shù)禁忌癥或自己拒絕手術(shù)者，放射治療時(shí)病灶〉5cm者占95﹪以上。對于中后期食管癌放射治療收效也比較差，即使根治放射治療后，5年生計(jì)率一般為5﹪—10﹪。1.放射反應(yīng)，并發(fā)癥和后遺癥（1）放射性食管炎；一般在放射治療劑量達(dá)20Gy以后，可出現(xiàn)下咽困難，下咽悲傷和胸骨后悲傷。2）放射性氣管炎；氣管受照射劑量達(dá)20Gy今后，即可出現(xiàn)氣管炎性反應(yīng)，產(chǎn)生咳嗽，多為干咳無痰，氣管受量70Gy∕30~35次∕8周，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，氣管狹窄，多在治療4~6個(gè)月今后發(fā)生。3）食管穿孔，食管瘺及大出血；因腫瘤入侵，侵及周圍器官或血管，放射治療中或放射治療后腫瘤退縮明顯，而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如穿孔，出血，食管瘺時(shí)難以完好防備的，這其實(shí)不是放射治療劑量超量所致，食管大出血絕大多數(shù)為突發(fā)性和致死性的。（4）放射性肋骨傷害；因?yàn)樾币罢丈鋾r(shí)射野內(nèi)包括肋骨吸取放射線可引起療后出現(xiàn)放射性肋骨骨折，多數(shù)為幾根肋骨同時(shí)或不同樣時(shí)的骨折，與個(gè)體敏感性有關(guān)。（5）放射性肺炎；隨著放射治療技術(shù)的改進(jìn)，放射性肺炎已明顯減少，但近幾年放化療同期或序貫應(yīng)用，使放射性肺炎發(fā)生率有所增加。放射性肺炎多數(shù)無明顯臨床癥狀，隨著CT的日益普及，無癥狀的放射性肺炎和后期的肺纖維化的檢出率將會明顯上升。（6）放射性脊髓炎；模擬機(jī)下定位能夠清楚的避開脊髓，放射性脊髓炎發(fā)生率為0.8﹪~3.5﹪，應(yīng)嚴(yán)格控制脊髓受量在耐受劑量范