東莞市二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

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東莞市二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）目錄內(nèi) 容 分值一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)6．1．26．1．3由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制6．2．1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（三）醫(yī)療技術(shù)管理4．3．1業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4．3．2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（兩項(xiàng)）4．3．5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。（四）應(yīng)急管理1．4．2立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1．4．3應(yīng)能力。1．4．4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力。（五）后勤保障管理6．8．2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6．8．7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（六）急救類(lèi)、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1001679883077882288616888833030東莞市二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）目錄東莞市二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）目錄第第2頁(yè)內(nèi) 容 分值4．1．1有醫(yī)院科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 14（兩項(xiàng)）4．1．2護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題， 16記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（兩項(xiàng)）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 99有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（兩項(xiàng)） 16建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三項(xiàng)） 244．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 84．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（三項(xiàng)） 224．2．5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)， 14并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（兩項(xiàng)）4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。 74．2．7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 8（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 84．4．1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部 8門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。（四）病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 234．23．4有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 54．23．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類(lèi)ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信 8息的查詢(xún)系統(tǒng)。4．23．7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（兩項(xiàng)） 10（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 204．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 104．6．8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、 10反饋、改進(jìn)、控制體系。（六）病理管理與持續(xù)改進(jìn) 104．16．4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 10（七）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 404．8．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 20內(nèi) 容 分值4．8．2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并 10能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4．8．4嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行 10性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（八）輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 304.18．5開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（三項(xiàng)） 30（九）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)模塊 304．10．1中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。 74．10．2按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辯證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 184．10．3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求 5（十）患者安全 163．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 83．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 8（十一）臨床“危急值”報(bào)告制度 83．6．2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度 8（十二）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 163．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 83．9．2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。 8三、科研教學(xué)管理 801．5．1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生站/所）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 15承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 25有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 251．5．4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。 15四、陽(yáng)光用藥制度建設(shè)與藥事和藥物使用管理 90（一）陽(yáng)光用藥制度建設(shè) 15健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立陽(yáng)光用藥電子監(jiān)管系統(tǒng)。 15（二）藥事管理與持續(xù)改進(jìn) 5醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。 5內(nèi) 容 分值（三）藥劑管理與持續(xù)改進(jìn) 22采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。(五項(xiàng)）（四）處方點(diǎn)評(píng)管理與持續(xù)改進(jìn)序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。（兩項(xiàng)）（五）優(yōu)先使用基本藥物管理與持續(xù)改進(jìn)優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）抗菌藥物管理與持續(xù)改進(jìn)品，并有監(jiān)督機(jī)制。（五項(xiàng)）（七）藥品不良反應(yīng)管理和突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（兩項(xiàng)）（八）臨床藥學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。（二）手衛(wèi)生規(guī)范。按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（三）高危人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)項(xiàng)目的管理。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（四）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（五）醫(yī)院醫(yī)療器械的清洗消毒及滅菌管理質(zhì)量好；消毒藥械和一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療器械的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。消毒藥械和一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品質(zhì)量監(jiān)管規(guī)范。（六）醫(yī)療廢物管理及污水處理。（兩項(xiàng)）醫(yī)療廢物處臵符合規(guī)定。污水處理符合規(guī)定。六、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

2277772222884490101020202020101020201055150100內(nèi) 容8．1．1依據(jù)省、市有關(guān)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作目標(biāo)和要求，建立醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制，并常態(tài)化工作。（五項(xiàng)）8．1．2實(shí)施“以病人為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(三項(xiàng))（二）建立護(hù)理質(zhì)量全面管理體系8．2．1建立護(hù)理質(zhì)量全面管理體系，對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三項(xiàng)七、醫(yī)療服務(wù)（一）醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。（二）急診綠色通道管理2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（兩項(xiàng)）（三）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作