患者安全目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)

《-患者安全目標(biāo)》考評評分標(biāo)準(zhǔn)考評項目分值考評方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、嚴(yán)格實(shí)施查對制度,識別患者身份101、健全與完善全院各診療科室（部門）患者識別制度,在醫(yī)生接診、藥房發(fā)藥、采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)、醫(yī)技檢驗(yàn)、介入與有創(chuàng)診療、錄入或發(fā)放文書匯報等各項操作前,嚴(yán)格實(shí)施查對制度,必需同時使用姓名、醫(yī)?？ㄌ?、身份證號（年紀(jì)）、病案號（床號）,（不得使用床號、年紀(jì)）等兩種以上識別患者方法。抽查各部門1個醫(yī)務(wù)人員不熟悉制度和查對步驟扣2分。發(fā)覺1例不實(shí)施制度減1分;識別方法不符合要求減1分。2、對門診就診、住院患者確定身份（醫(yī)保卡、身份證號碼、病案號等）。發(fā)覺1例沒有核準(zhǔn)患者身份,寫錯患者信息減1分。3、落實(shí)操作前識別。①實(shí)施手術(shù)、介入及其她有創(chuàng)診療操作前,實(shí)施者親自與患者（或其家眷、代理人）溝通,對患者及手術(shù)或操作部位進(jìn)行最終識別與確定,并按醫(yī)院要求立刻做好統(tǒng)計。實(shí)施者未親自溝通減1分;不實(shí)施患者及手術(shù)或操作部位最終識別與確定1例減1分;不立刻統(tǒng)計1例減1分。②醫(yī)技科室實(shí)施檢驗(yàn)前,必需使用姓名、病案號、身份證號或醫(yī)保卡號等,最少兩種及以上（不使用年紀(jì)、科別）識別患者,并查對檢驗(yàn)部位與項目。抽查1人不知曉患者識別方法減1分;發(fā)覺1例不實(shí)施識別方法,匯報單寫錯患者信息1例減1分;檢驗(yàn)項目搞錯1例減1分。③嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食患者身份確定制度、方法和查對步驟。抽查醫(yī)務(wù)人員不熟悉制度和步驟1人減1分。不推行對應(yīng)責(zé)任減1分。4、建立“腕帶識別制度”。①全院對手術(shù)、昏迷、神志不清、語言交流有障礙、無自主能力患者使用腕帶進(jìn)行識別標(biāo)示。對上述五類患者不使用腕帶識別發(fā)覺1例減1分。②護(hù)士在為病人使用“腕帶”標(biāo)識時,實(shí)施雙查對。ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒病房等高?？剖一颊呷矫媸褂猛髱ёR別標(biāo)示。未實(shí)施雙查對扣1分;高?？剖野l(fā)覺1例不使用減1分。③腕帶上字跡工整、清楚;標(biāo)示內(nèi)容正確無誤;堅持天天二十四小時貼身標(biāo)識;傳染病、藥品過敏應(yīng)有特殊標(biāo)示。查腕帶上書寫內(nèi)容不正確,字跡不清楚各減1分;傳染病、藥品過敏者沒有特殊標(biāo)示1例減1分。二十四小時不貼身標(biāo)識發(fā)覺1例減1分。④“腕帶”使用正確,松緊適宜,系扣牢靠,不易丟失,局部無紅腫、淤痕。腕帶損傷病人發(fā)覺1例減1分;系扣不牢靠易丟失發(fā)覺1例減1分。⑤定時對本單位落實(shí)情況進(jìn)行督察,無督察統(tǒng)計扣2分。5、完善關(guān)鍵步驟識別方法。①制訂和實(shí)施急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房之間轉(zhuǎn)科交接時身份識別制度與交接步驟,做到病員交接規(guī)范,統(tǒng)計完整。不知曉關(guān)鍵步驟識別方法1人減1分;交接不規(guī)范1例減0.5分;無交接1例減1分;無統(tǒng)計1例減1分;統(tǒng)計不完整1例扣0.5分。②對產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童意識不清、語言障礙、鎮(zhèn)靜期患者,有身份識別和交接步驟,有明確制度要求。對無名患者有身份標(biāo)識方法和查對步驟,交接統(tǒng)計完整?？剖肄D(zhuǎn)科交接無統(tǒng)計1例減1分;交接統(tǒng)計不規(guī)范、完整1例減0.5分。二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查,防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤101、嚴(yán)格實(shí)施圍手術(shù)期管理制度。①擇期手術(shù)在完成各項術(shù)前檢驗(yàn)與評定后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。沒有完成各項術(shù)前檢驗(yàn)、病情和風(fēng)險評定以及下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑,發(fā)覺1例減1分;擇期手術(shù)沒有與患方簽署手術(shù)知情同意書就送患者上手術(shù)室,減1分。②操作或手術(shù)前確定資料、物品齊備,患者準(zhǔn)備充足;操作者或手術(shù)者在操作或手術(shù)部位作標(biāo)識;認(rèn)真填寫“手術(shù)安全核查表”。抽查醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士,不知曉手術(shù)安全核查程序1人減1分;物品準(zhǔn)備不充足減1分;不按要求作標(biāo)識減1分;1人不按要求填寫安全核查表減責(zé)任科室工作質(zhì)量分1分。③建立健全手術(shù)風(fēng)險評定制度,開展術(shù)前風(fēng)險評定,認(rèn)真填寫“手術(shù)風(fēng)險評定表”,進(jìn)行風(fēng)險防范,立刻做好與患方溝通。不實(shí)施制度減1分;不按要求評定并填寫評定表減1分。2、建立手術(shù)患者及物品交接核查表,登記并統(tǒng)計手術(shù)所需必需文件資料及物品(如:病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等),手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士做好交接。檢驗(yàn)手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接情況,無交接核查表扣1分;手術(shù)所需文件資料及物品無登記扣1分;不根據(jù)制度進(jìn)行交接,一次扣2分。3、嚴(yán)格實(shí)施診療常規(guī)及操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級分類管理制度、有創(chuàng)診療操作準(zhǔn)入與管理制度。醫(yī)務(wù)人員知曉度100％。抽查醫(yī)務(wù)人員1人不知曉減1分;違反手術(shù)分類管理制度1例減1分;違反手術(shù)或有創(chuàng)診療操作準(zhǔn)入制度1例減1分;對開展各類診療操作有明確要求,不實(shí)施1例減1分。4、合理使用抗菌藥品。①嚴(yán)格實(shí)施衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號《相關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知》,圍手術(shù)期預(yù)防用藥選藥不規(guī)范1例減1分。②預(yù)防性用藥通常不超出二十四小時,特殊病人最長不超出48小時,1例超出減1分。三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通,完善醫(yī)療步驟交接制度,正確立刻傳輸關(guān)鍵信息101、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通,正確實(shí)施醫(yī)囑。①建立醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范,對模糊不清、有疑問醫(yī)囑有澄清步驟。不知曉制度和澄清步驟1人減1分。②健全緊急搶救急危重癥患者時口頭醫(yī)囑實(shí)施制度,嚴(yán)格要求除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。不知曉搶救危重患者時口頭醫(yī)囑實(shí)施制度1人減1分;非搶救患者時醫(yī)生開具口頭醫(yī)囑發(fā)覺1例減1分。③護(hù)士在搶救時實(shí)施口頭醫(yī)囑,應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述,雙方確定無誤后方可實(shí)施。查護(hù)士在搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑時,是否遵照先與醫(yī)生復(fù)述查對,后實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),一次不合格減2分。④搶救車（箱）內(nèi),建立搶救用藥統(tǒng)計本,統(tǒng)計搶救時實(shí)施口頭醫(yī)囑藥品名稱、劑量、使用方法及各項緊急處理內(nèi)容和時間,保留搶救用具,事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確定核查。查搶救用藥統(tǒng)計是否齊全,口頭醫(yī)囑補(bǔ)記是否全方面、立刻。一處不合格減1分。⑤各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房、急診與手術(shù)室、急診與ICU之間、手術(shù)(麻醉)與病房;手術(shù)(麻醉)與ICU之間管理步驟和交接規(guī)范,具體要求患者識別和交接方法,并建立識別和交接統(tǒng)計。四、降低醫(yī)院感染風(fēng)險101、手衛(wèi)生落實(shí)情況。在各洗手池邊配置肥皂或洗手液、干手設(shè)施,肥皂保持干燥,容器定時清潔消毒。依據(jù)具體情況按要求配置并正確使用快速手消毒液。配置不全減2分。2、正確洗手法。熟練掌握洗手指征和正確洗手方法（包含手消毒）。未掌握洗手指征1人減1分/項,洗手方法不正確1人減1-2分,不實(shí)施手衛(wèi)生1人減5分。3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測符合要求,不達(dá)要求每次減1分。不配合采樣者,視為不合格。4、手術(shù)中使用無菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使用和處理。檢驗(yàn)手術(shù)中無菌醫(yī)療器械使用情況,一處不合格扣0.5分。手術(shù)后廢棄物應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院感染控制要求及廢棄物管理措施進(jìn)行管理。檢驗(yàn)手術(shù)后廢棄物分類、運(yùn)輸、暫放和處理,一處不合格扣1分。五、提升用藥安全101、科室藥柜藥品管理嚴(yán)格、規(guī)范。①藥品品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和統(tǒng)計,依據(jù)各科室、病區(qū)及部門專業(yè)特點(diǎn)都有對應(yīng)要求并嚴(yán)格實(shí)施,做到定人負(fù)責(zé)、定量管理、定位放置、定時檢驗(yàn);檢驗(yàn)發(fā)覺一項不符合,減1分,;發(fā)覺科室藥柜有過期藥品,1種藥品減5分;發(fā)覺科室藥柜有混放藥品,1種藥品減1分。②注射藥、內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑等嚴(yán)格分開,按藥理作用或用途分類放置,標(biāo)識醒目,全院規(guī)范統(tǒng)一擺放。檢驗(yàn)一項不符合減1分。③高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化藥等高危藥品,須單獨(dú)放置,不得與其它類藥品混放,做到標(biāo)識特殊、醒目、規(guī)范。檢驗(yàn)一項不符合減1分。④劇毒、精神、麻醉藥品存放與管理符合對應(yīng)法律、法規(guī)和規(guī)章要求,做到專員負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專用登記、定額管理,憑處方取用和補(bǔ)充。檢驗(yàn)一項不符合減1分。2、健全落實(shí)有誤用風(fēng)險藥品管理制度。認(rèn)真實(shí)施《有誤用風(fēng)險藥品管理制度》,科室制訂有本科室《有誤用風(fēng)險藥品目錄》,科室應(yīng)有落實(shí)上述制度方法和檢驗(yàn)情況。沒有制訂《目錄》減2分,抽查醫(yī)護(hù)人員不知曉制度與目錄內(nèi)容或不懂識別1人各減1分。3、正確查對處方和用藥醫(yī)囑,配伍安全。①全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或?qū)嵤r都有嚴(yán)格查對程序和簽字,全部轉(zhuǎn)抄與實(shí)施人員對查對程序熟悉,并能嚴(yán)格實(shí)施,簽字必需立刻、規(guī)范。檢驗(yàn)門診藥房處方給藥及住院護(hù)士用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和實(shí)施過程中查對情況,轉(zhuǎn)抄錯誤,一次扣5分;實(shí)施錯誤,一處扣10分。②在開具與實(shí)施注射劑醫(yī)囑（或處方）時,要注意藥品配伍禁忌,按藥品說明書應(yīng)用配藥間、醫(yī)生辦公室應(yīng)張貼有“注射藥品配伍禁忌表”。發(fā)覺發(fā)覺處方或醫(yī)囑用藥超劑量或超頻次且無特殊說明,1例次減5分;發(fā)覺用藥有配伍禁忌或者不良相互作用,1例次減5分;醫(yī)囑書寫潦草、模糊,一處經(jīng)3人識別不出,扣1分。③藥師調(diào)配處方時應(yīng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核,調(diào)劑藥品使用方法不妥,用藥禁忌、配伍禁忌、用量超出極量處方給患者,1例次減1分。4、建立藥品安全性監(jiān)測機(jī)制①嚴(yán)格實(shí)施靜脈用藥調(diào)配與使用規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握關(guān)鍵藥品觀察制度和程序,并認(rèn)真實(shí)施。抽查不知曉預(yù)防輸液反應(yīng)及處理制度與規(guī)范1人減1分;靜脈輸液速度不規(guī)范,發(fā)覺1例減1分。②實(shí)施藥品不良反應(yīng)零匯報制度。科室沒有按時上交藥品不良反應(yīng)表,減1分;發(fā)生嚴(yán)重、群發(fā)不良事件未立刻匯報與統(tǒng)計1起減10分。③臨床藥師應(yīng)對為醫(yī)務(wù)人員和患者提供合理用藥知識,做好藥品信息及藥品不良反應(yīng)咨詢服務(wù)。抽查門診藥房是否設(shè)有藥品咨詢窗口,并配置有藥師提供服務(wù),有工作日志,一項不按要求實(shí)施,減1分。5、合理使用抗菌藥品。①臨床醫(yī)師、藥師對《抗菌藥品臨床使用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等對應(yīng)行政規(guī)章熟悉,并能嚴(yán)格實(shí)施《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度》。1人不知曉規(guī)章、制度減1分;發(fā)覺越級使用1例減1分;②嚴(yán)格實(shí)施衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號《相關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知》,圍手術(shù)期預(yù)防用藥選藥不規(guī)范1例減1分。③清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥率＜30%,不達(dá)標(biāo)減1分;預(yù)防性用藥通常不超出二十四小時,特殊病人不超出48小時,1例超出減1分。④住院患者抗菌藥品使用強(qiáng)度≤40DDD,門診患者抗菌藥品使用率≤20%,不達(dá)標(biāo)扣減1分。⑤對嚴(yán)重違反《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理制度》處方或醫(yī)囑,經(jīng)醫(yī)院抗菌藥品合理使用教授組裁定屬不合理使用抗菌藥品,每例次扣2分。六、強(qiáng)化臨床“危急值”匯報制度10①醫(yī)院建立有“臨床試驗(yàn)室危急值匯報制度”,并適合本單位臨床工作需求。醫(yī)務(wù)人員100%知曉臨床危急值匯報制度與工作步驟,抽查未建立制度扣5分,1人不知曉,減1分。②對于危急值匯報項目,實(shí)施嚴(yán)格質(zhì)量控制。各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況,開設(shè)包含血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等檢驗(yàn)項目,并明確要求各項化驗(yàn)“危急值”,為臨床診療提供預(yù)警提醒。接獲非書面患者“危急值”或其她關(guān)鍵檢驗(yàn)結(jié)果時,接獲者應(yīng)規(guī)范、完整、正確地統(tǒng)計患者識別信息、檢驗(yàn)結(jié)果和匯報者信息,復(fù)述無誤后方可提供醫(yī)師使用。不知曉制度和處理步驟各減1分;1例統(tǒng)計不完整扣0.5分;1例無統(tǒng)計減1分;病理、影像、心電圖、檢驗(yàn)匯報單中發(fā)覺“危急值”,應(yīng)立刻檢驗(yàn)前質(zhì)控是否在控;操作是否正確;儀器傳輸是否有誤;確定標(biāo)本采集是否符合要求;察看近期對應(yīng)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果;追詢與病情是否相符。必需時重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測,確定“危急值”后,應(yīng)立刻發(fā)出匯報,并將病人檢驗(yàn)結(jié)果或與標(biāo)本及檢驗(yàn)結(jié)果等相關(guān)信息立刻統(tǒng)計在《危急值匯報登記本》上,匯報人簽全名。查輔助科室危急值登記本,發(fā)覺缺登記1例次,減1分,登記不全1例次減0.5分;沒有正確登記接獲電話人姓名,1例次減1分;發(fā)覺臨床危急值沒有立刻將匯報交臨床科室,1例次減1分;沒有對臨床檢驗(yàn)危急值進(jìn)行質(zhì)量控制,1例次減1分。七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外傷害10對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評定,并采取方法預(yù)防意外事件發(fā)生。①對年老體弱、兒童、孕婦、殘疾人等行動不便患者,提供推車、輪椅或用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等措施預(yù)防患者跌倒事件發(fā)生。不提供相關(guān)服務(wù)1例減1分;沒有警示標(biāo)識1例減1分;造成跌倒1例減1分。②認(rèn)真實(shí)施有效跌倒防范制度與方法。不知曉制度1人減1分;患者入院時對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險進(jìn)行評定,入院后能依據(jù)病情、用藥改變進(jìn)行再評定,并在病歷上有統(tǒng)計,沒有落實(shí)一項1例各減1分。③診療區(qū)地面保持干燥,有防滑性能或設(shè)施,地面濕滑沒有防滑設(shè)施減1分。④病區(qū)為老年人、兒童、意識障礙患者妥善安置床欄,淋浴室有扶手及坐凳。沒有床欄1例減1分;沒有淋浴扶手及坐凳1例減1分。⑤診療區(qū)設(shè)置防范患者跌倒警示標(biāo)識。除高危易跌倒患者床頭標(biāo)識外,依據(jù)診療步驟及環(huán)境情況設(shè)置區(qū)域、引導(dǎo)、提醒、防意外及環(huán)境危險等警示標(biāo)識和溫馨標(biāo)識語;使用標(biāo)牌、標(biāo)簽、口號等多個形式進(jìn)行警示,必需做到標(biāo)志醒目、內(nèi)容正確、地點(diǎn)合適、不易損壞、不易移動、同一警示、全院規(guī)范統(tǒng)一。沒有標(biāo)識、標(biāo)牌、標(biāo)簽、口號減1分;標(biāo)識補(bǔ)醒目、不規(guī)范、不符合要求減1分。⑥制訂和實(shí)施跌倒、墜床匯報與傷情認(rèn)定制度和工作程序,不知曉制度與處理步驟1人減1分;沒有按程序?qū)嵤?例減1分。⑦制訂和實(shí)施病人跌倒處理預(yù)案和步驟。不知曉處理預(yù)案、步驟1人減1分;不實(shí)施1例減1分。八、加強(qiáng)醫(yī)院全員搶救培訓(xùn),保障安全救治10①建立全員搶救技能培訓(xùn)機(jī)制,確定必備搶救技能項目,并組織相關(guān)機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)建立本單位搶救培訓(xùn)方案激突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案,并列入年度工作計劃,年內(nèi)最少開展一次覆蓋全員搶救培訓(xùn)。未制訂方案扣5分,未開展全員培訓(xùn)扣2分。②醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度,在要求地點(diǎn)布署并實(shí)施統(tǒng)一管理。現(xiàn)場檢驗(yàn)搶救車放置情況,不按要求放置扣1分。③每年開展不少于2次應(yīng)急醫(yī)療救援演練,并落實(shí)考評及反饋制度。少一次扣1分。④加強(qiáng)職員搶救時本身防護(hù)意識及本身救護(hù)能力評定,保障職員安全。現(xiàn)場抽查醫(yī)院工作人員對心肺復(fù)蘇、氣管異物、中暑、中毒等搶救知識掌握程度,回復(fù)不出扣2分,不全扣1分。九、

激勵主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件,構(gòu)建患者安全文化101、建有醫(yī)療隱患和醫(yī)療不良事件匯報與分析處理機(jī)制。①醫(yī)院建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件匯報制度。不知曉醫(yī)療隱患匯報制度1人減1分;不知曉醫(yī)療不良事件匯報制度1人減1分。②發(fā)覺有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能按制度要求立刻匯報科室責(zé)任人,必需時匯報相關(guān)職能部門。不立刻匯報1例減1分;沒有統(tǒng)計1例減1分。立刻分析處理醫(yī)療隱患信息,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度等方面進(jìn)行有針對性連續(xù)改善。不立刻分析、處理減1分;沒有進(jìn)行針對性改善減1分。2、激勵主動匯報醫(yī)療安全、醫(yī)療不良事件①激勵職員主動匯報醫(yī)療安全隱患并提出改善提議,被醫(yī)院采納提議可予獎勵。對于主動匯報隱患并提出改善提議被醫(yī)院采納、必需時給予獎勵1分。②有激勵匯報醫(yī)療不良事件機(jī)制（非處罰性、不針對個人）,對于主動匯報責(zé)任人員減輕或不予處罰。未建立相關(guān)機(jī)制扣2分。③對于重大醫(yī)療不良事件必需立刻匯報,對隱瞞不報者應(yīng)與處理。隱瞞重大醫(yī)療不良事件扣10分。④建立含有保密性能非處罰性醫(yī)療不良