醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第1頁醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)理論“Captainoftheteam”

醫(yī)師治療決策會(huì)直接影響到品質(zhì)與數(shù)量，然後進(jìn)而影響到整個(gè)醫(yī)療體系費(fèi)用與療效，因而醫(yī)師行為探討是主要醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第2頁廠商理論(Firmtheory)廠商可視為一個(gè)契約連結(jié)體（nexusofcontracts）。廠商存在目標(biāo)，是為了降低生產(chǎn)過程中各種交易成本。廠商存在目標(biāo)，就是為了降低生產(chǎn)活動(dòng)過程中各種交易成本。經(jīng)濟(jì)學(xué)廠商理論，即在說明廠商怎樣進(jìn)行各種選擇成為，如生產(chǎn)數(shù)量選擇與價(jià)格決定。廠商理論基礎(chǔ)假設(shè)：廠商在市場(chǎng)需求限制下，決定生產(chǎn)數(shù)量與價(jià)格，以求最大利潤(rùn)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第3頁醫(yī)師角色醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，事實(shí)上是同時(shí)飾演兩種角色：1.醫(yī)師是經(jīng)營(yíng)診所企業(yè)家（entrepreneur）2.醫(yī)師是診所在生產(chǎn)「醫(yī)療保健服務(wù)」時(shí)，所必須使用勞動(dòng)生產(chǎn)要素。就第一個(gè)角色來看，醫(yī)師可視為一個(gè)廠商，同樣面臨許多經(jīng)濟(jì)學(xué)上選擇問題Phelps（1993)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第4頁醫(yī)師行為討論醫(yī)師在追求最大利潤(rùn)嗎？個(gè)人利益與病人利益兩難抉擇！醫(yī)師是否會(huì)受到市場(chǎng)需求限制？醫(yī)師對(duì)病人病況與各種可能治療選擇有較佳知識(shí)（superiorknowledge），此一優(yōu)勢(shì)讓醫(yī)師含有其它行業(yè)所沒有市場(chǎng)力量：醫(yī)師可控制病人需求，而不被病人需求所限制。醫(yī)師能夠設(shè)定價(jià)格與數(shù)量嗎？在健保制度下，payer設(shè)定個(gè)別負(fù)擔(dān)率或給付條件來決定病患所要付「價(jià)格」。同時(shí)payer也會(huì)嘗試影響醫(yī)師治療決策選擇，比如採(cǎi)取utilizationreview或設(shè)定practiceguideline制度。簡(jiǎn)言之，在許多健保制度下，醫(yī)師決定「數(shù)量」空間也受到許多限制或干預(yù)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第5頁基於以上理由，我們無法完全用廠商理論討論醫(yī)師行為。

醫(yī)師行為牽涉到許多複雜原因，諸如動(dòng)機(jī)、市場(chǎng)力量、不完全資訊、社會(huì)制度、保險(xiǎn)與支付制度。這些複雜原因使要提出一個(gè)另類模型（alternativemodel）來解釋醫(yī)師行為面臨了許多困難與挑戰(zhàn)。

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第6頁醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)三個(gè)制度性特色(Gaynor,1994)資訊為這個(gè)市場(chǎng)主要產(chǎn)品由於醫(yī)療保險(xiǎn)介入，消費(fèi)者只負(fù)擔(dān)部份醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用。因醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)快速變化。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第7頁醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)特征資訊不對(duì)等(AsymmetricInformation)昂貴搜尋成本(CostlySearch)消除風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)不存在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第8頁醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)特色與市場(chǎng)型態(tài)醫(yī)師服務(wù)為一專業(yè)服務(wù)，具異質(zhì)性(heterogeneous)與不能再轉(zhuǎn)售(nonretradable)特征。醫(yī)師所提供專業(yè)服務(wù)異質(zhì)性與消費(fèi)者偏好異質(zhì)性組合，使醫(yī)師在市場(chǎng)上含有某種程度壟斷力量。病患對(duì)特定醫(yī)師組合成為賦予醫(yī)師市場(chǎng)力量來源當(dāng)醫(yī)師市場(chǎng)替換性愈低，此醫(yī)師市場(chǎng)力量便大，此此醫(yī)師需求彈性越低。因資訊不對(duì)等，所以病患傾向?qū)λJ(rèn)識(shí)醫(yī)師給予較高評(píng)價(jià)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)文獻(xiàn)普遍認(rèn)為醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)是一壟斷性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第9頁壟斷性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)為醫(yī)師擁有某種程度「市場(chǎng)力量」，而描述此一市場(chǎng)力量最常見市場(chǎng)結(jié)構(gòu)即是獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)(monopolisticcompetition)模型市場(chǎng)上有許多競(jìng)爭(zhēng)者醫(yī)師服務(wù)不是同質(zhì)（不一樣醫(yī)師之間不能完全替換），因?yàn)榈攸c(diǎn)、科別、品質(zhì)及其它偏好，醫(yī)師服務(wù)是異質(zhì)。產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售(nonretradable)---醫(yī)師所提供服務(wù)（診斷或治療），皆是針對(duì)每一病患需要，服務(wù)具異質(zhì)性，不可轉(zhuǎn)售給別病人。醫(yī)師所提供服務(wù)是異質(zhì)，而且消費(fèi)者對(duì)這項(xiàng)服務(wù)並不具備完全資訊。所以，醫(yī)師面對(duì)一個(gè)負(fù)斜率需求曲線。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第10頁獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)特征市場(chǎng)特征醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)廠商數(shù)目很多除了偏遠(yuǎn)地區(qū)以外，每個(gè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)市場(chǎng)皆有許多醫(yī)師與其競(jìng)爭(zhēng)。廠商進(jìn)出市場(chǎng)輕易在有醫(yī)師執(zhí)照條件下，醫(yī)師要加入一個(gè)市場(chǎng)（比如：搬到宜蘭執(zhí)業(yè)），或退出市場(chǎng)相對(duì)上很輕易。產(chǎn)品為異質(zhì)1.醫(yī)師所提供服務(wù)是「異質(zhì)」，也就是在病患眼中，甲醫(yī)師與乙醫(yī)師不能完全替換。比如：許多人仍保有長(zhǎng)期醫(yī)療關(guān)係，固定看某一位醫(yī)師，顯示消費(fèi)者所選擇特定醫(yī)師不是其它普通醫(yī)師能夠替換。2.病人偏好異質(zhì)性：病人根據(jù)其所認(rèn)知醫(yī)師能力差異，會(huì)偏好看一些特定醫(yī)師。廠商有決定價(jià)格能力醫(yī)師服務(wù)異質(zhì)性與病人偏好異質(zhì)性，造成醫(yī)師能夠提升價(jià)格（或降低一些品質(zhì)），而不會(huì)完全失去病人。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第11頁影響醫(yī)師服務(wù)量與品質(zhì)

決定原因之市場(chǎng)資訊結(jié)構(gòu)特色醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)供給面與需求面皆存在不確定性在醫(yī)療保險(xiǎn)給付下，病患只負(fù)擔(dān)一小個(gè)別醫(yī)療費(fèi)用，大多數(shù)費(fèi)用由保險(xiǎn)人支付(此一情形使並病患對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格變動(dòng)緩慢，需求彈性較小)。醫(yī)師服務(wù)沒有標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品規(guī)格(醫(yī)師在一療服務(wù)過程中飾演雙重角色：諮詢者與供給者)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第12頁資訊結(jié)構(gòu)問題對(duì)醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生之影響病患搜尋醫(yī)師行為(consumersearch)醫(yī)師與病患間資訊不對(duì)等(asymmetricinformation)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第13頁病患搜尋醫(yī)師行為(consumersearch)醫(yī)師服務(wù)為聲譽(yù)財(cái)(reputationgood)搜尋方式常以向親戚朋友或同事打聽(Pauly,Satterthwaite,1981)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第14頁病患搜尋醫(yī)師行為---搜尋成本在醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)，病患通常要經(jīng)過一翻搜尋過程來選擇心目中理想醫(yī)師。在不確定性與醫(yī)師服務(wù)不具規(guī)格情形下，品質(zhì)不易搜尋。相關(guān)資訊缺乏，造成病人要搜尋一個(gè)「好醫(yī)師」，要付出昂貴搜尋成本（時(shí)間成本與貨幣成本）。成本越高，越不會(huì)選擇換醫(yī)師，病患對(duì)原有醫(yī)師需求沒有彈性。昂貴搜尋成本會(huì)造成二個(gè)影響：

1.降低市場(chǎng)上平均品質(zhì)水準(zhǔn)（好醫(yī)師不輕易得到報(bào)償）；

2.醫(yī)師與醫(yī)療服務(wù)提供者無法得到清楚訊息去瞭解whatpatientvalues（病人終究想要什麼）。資訊缺乏可能造成醫(yī)師過度重視病患方便或醫(yī)院診所美觀，而忽略了臨床品質(zhì)與價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)介入下，病患搜尋醫(yī)師可能依品質(zhì)為重點(diǎn)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第15頁資訊不對(duì)稱(Asymmetricinformation)指市場(chǎng)交易雙方，所擁有資訊不對(duì)等。消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)需求，除了受到消費(fèi)者個(gè)人健康狀態(tài)影響外，也受到醫(yī)師對(duì)消費(fèi)者健康狀態(tài)認(rèn)知與解釋影響。病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求會(huì)受到醫(yī)師醫(yī)學(xué)知識(shí)之影響，同時(shí)病患或保險(xiǎn)人也往往無法直接評(píng)估醫(yī)師建議有用性。上述現(xiàn)象可能會(huì)造成醫(yī)師會(huì)濫用（abuse）其資訊優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而誘使病患有系統(tǒng)地過度與低度使用其醫(yī)療服務(wù)。在資訊不對(duì)等情況下，病患因缺乏必要資訊，所以必須委託醫(yī)師為代理人(agent)，來幫忙做決策。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第16頁P(yáng)rincipal-agentrelationship在資訊不對(duì)等情況下，病患因缺乏必要資訊，所以必須委託醫(yī)師為代理人(agent)，來幫忙做決策。病患期待一醫(yī)師能為他們做出最適合利益醫(yī)療決策(完全代理人)。但在醫(yī)療行為中醫(yī)師同時(shí)是服務(wù)提供者，亦同時(shí)飾演代理人。所以易面臨病患利益與醫(yī)師利益衝突現(xiàn)象(agencyproblem)，此問題也可能緣起於較雙方偏好不一致，常見agencyproblem包含*醫(yī)師可能會(huì)飾演不完全代理人角色，藉著資訊上優(yōu)勢(shì)，來誘發(fā)病患需求(PhysicianInducedDemand,SID)。*醫(yī)師可能在品質(zhì)上馬虎眼(Skimponquality)，因?yàn)槠焚|(zhì)通常會(huì)隨著醫(yī)師努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無法直接觀察到醫(yī)師努力程度下，醫(yī)師在維持醫(yī)療品質(zhì)所做努力有可能不足。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第17頁醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)中

資訊不對(duì)等產(chǎn)生之問題醫(yī)師服務(wù)產(chǎn)出努力有成本，在成本極小化下，醫(yī)師努力可能不足。有誘因誇張不情不確定性，誘使病患使用更多服務(wù)。劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無法區(qū)分醫(yī)師好壞，只願(yuàn)意根據(jù)市場(chǎng)平均價(jià)格來付費(fèi)，而真正好醫(yī)師只能得到市場(chǎng)平均價(jià)格報(bào)酬。醫(yī)療服務(wù)不確定性與醫(yī)師努力無法觀察，所以病患不知道真正醫(yī)療傷害原因，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第18頁因應(yīng)資訊不對(duì)等之競(jìng)爭(zhēng)對(duì)策訊息執(zhí)照制度與專科醫(yī)師檢定建立長(zhǎng)期醫(yī)病關(guān)係充分資訊消費(fèi)者醫(yī)療傷害責(zé)任制度醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第19頁消除風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)不存在健康保險(xiǎn)無法依個(gè)人健康狀況受損程度來「理賠」。只能依實(shí)際就醫(yī)費(fèi)用或成本來決定給付標(biāo)準(zhǔn)。此一特征造成消費(fèi)者就醫(yī)時(shí)不用承擔(dān)全部邊際成本，因而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)，也就是「道德危險(xiǎn)」問題。治療投入與療效之間關(guān)係無法完全預(yù)測(cè)，使消費(fèi)者面臨一種無法保險(xiǎn)不當(dāng)治療風(fēng)險(xiǎn)（riskforinappropriatecare）。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第20頁契約問題經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療市場(chǎng)有兩個(gè)失落市場(chǎng)（missingmarket）*缺乏一個(gè)以療效（healthoutcomes）做為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)市場(chǎng)。理論上，我們可設(shè)計(jì)一依消費(fèi)者健康來給付保險(xiǎn)：消費(fèi)者假如生病，保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)付一筆錢，病人再?zèng)Q定怎樣求醫(yī)，如此可解決moralhazard問題（事前保消費(fèi)者免於生病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，事後則可確保病人使用醫(yī)療服務(wù)效率）。但實(shí)際上，這種以「健康狀況」來做為支付標(biāo)準(zhǔn)保單並不存在，因?yàn)椴惠p易驗(yàn)證「健康狀況」受損程度。*醫(yī)師努力或品質(zhì)（治療病人心力投入）無法用契約規(guī)範(fàn)（notcontractible），醫(yī)療給付必須建立在可觀察指標(biāo)上（如門診次數(shù)與住院日數(shù)），以醫(yī)師努力程度來做為支付標(biāo)準(zhǔn)市場(chǎng)亦不存在。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第21頁SID現(xiàn)象之觀察醫(yī)師誘發(fā)需求理論在文獻(xiàn)上有相當(dāng)爭(zhēng)議性研究。一個(gè)地區(qū)醫(yī)院得病床數(shù)增加後，在其它原因不變情形下，病床利用率隨之增加。Abuiltbedisafilledbed(Roemer,1961)一個(gè)地區(qū)外科醫(yī)師增加後，手術(shù)次數(shù)亦增加。Supplycreatesitsowndemand(Fuchs,1978)。醫(yī)師人數(shù)增加後，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反而上升(美國(guó)在1960年至1970年觀察)。誘發(fā)需求動(dòng)機(jī)與限制力量。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第22頁誘發(fā)需求動(dòng)機(jī)與限制理論失衡模型---價(jià)格僵固性(pricerigidities)：在價(jià)格僵化情形下，市場(chǎng)上供給增加，有個(gè)別醫(yī)師無法在現(xiàn)行價(jià)格下，銷售其所希望提供醫(yī)療服務(wù)，故醫(yī)師有誘因，利用資訊上優(yōu)點(diǎn)來誘發(fā)需求。目標(biāo)所得(Targetincome)：假設(shè)醫(yī)師有一個(gè)想要達(dá)到目標(biāo)所得當(dāng)外在環(huán)境變化時(shí)，醫(yī)師可利用資訊優(yōu)勢(shì)來誘發(fā)需求，或透舵市場(chǎng)上壟斷力量直接提升價(jià)格，以委持其目標(biāo)所得水準(zhǔn)。負(fù)效用模式(DisutilityofDiscretionModel)：主要醫(yī)師將權(quán)衡誘發(fā)需求邊際利益與邊際成本來決定最適誘發(fā)需求量。其中Evans以醫(yī)師滿足程度效用函數(shù)來說明U=U(Y,W,D)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第23頁醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)實(shí)證研究醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第24頁實(shí)證研究重點(diǎn)資訊不對(duì)等醫(yī)師誘發(fā)需求醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第25頁資訊對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格影響之研究(PaulyandSatterthwaite)每平方公里醫(yī)師人數(shù)越多醫(yī)師服務(wù)價(jià)格就愈高?！盒逻w居家庭百分比』與『女性家長(zhǎng)家庭百分比』對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格有顯著正影響(以上兩項(xiàng)變項(xiàng)為研究用來代表搜尋資訊困難程度替換變數(shù))。以上研究也顯示當(dāng)搜尋困難程度增加，會(huì)增加個(gè)別醫(yī)師市場(chǎng)壟斷力量、進(jìn)而使市場(chǎng)價(jià)格提升。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第26頁資訊對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格影響之研究

(Gaynor,Polachek,1994)以市場(chǎng)價(jià)格分散度來衡量資訊不完整性，同時(shí)估計(jì)買方與賣方資訊不完全程度。在市場(chǎng)不完整情況下消費(fèi)者在購(gòu)買任何物品前會(huì)比較搜尋預(yù)期效益與成本已決定最適搜尋水準(zhǔn)。賣方願(yuàn)意提供最低價(jià)格，與消費(fèi)者實(shí)際購(gòu)買價(jià)格差距，為買方資訊不對(duì)等。利用聯(lián)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資料。各種醫(yī)師服務(wù)中，病患資訊不對(duì)等程度大於醫(yī)師資訊不完全程度。病患資訊不對(duì)等程度比醫(yī)師資訊不對(duì)等程度高出約50%。普通服務(wù)門診中，病患因?yàn)橘Y訊不對(duì)等，多付30%至40%。資訊不對(duì)等在病患使用率較低，疾病嚴(yán)重程度較高及保險(xiǎn)及付百分比較高服務(wù)項(xiàng)目中較為顯著。所得越高地區(qū)，病患資訊不完全程度程度越大。轉(zhuǎn)診病患悅高病患資訊不對(duì)等程度越大。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第27頁醫(yī)師誘發(fā)需求實(shí)證研究醫(yī)師及其家屬較其它消費(fèi)者使用更多醫(yī)療服務(wù)之結(jié)果(否定SID,但此研究未控制醫(yī)師及其家屬在就醫(yī)時(shí)可能享受同行給予專業(yè)禮遇影響)(HayandLeahy,1982)。研究健康資訊與就醫(yī)次數(shù)，但結(jié)果不顯著(Kenkel,1990)醫(yī)師人數(shù)增加時(shí)會(huì)增加門診服務(wù)量，但影響強(qiáng)度不大，此研究同時(shí)強(qiáng)調(diào)影響醫(yī)師誘發(fā)需求原因主要原因?yàn)椴』冀】禒顩r，而非財(cái)務(wù)誘因。(RossitterandWilensky,1984)以試驗(yàn)方式，發(fā)現(xiàn)論量計(jì)酬醫(yī)師組病患就醫(yī)次數(shù)高於領(lǐng)固定薪水醫(yī)師組病患就醫(yī)次數(shù)。(Hickson,1987)碩士育率對(duì)醫(yī)師選擇生產(chǎn)方式影響探討，研究結(jié)果顯示SID存在，但誘發(fā)程度並不大。(GruberandOwings,1996)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第28頁醫(yī)師誘發(fā)需求實(shí)證研究(續(xù))Medicare標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)改變對(duì)醫(yī)師影響醫(yī)療需求研究顯示：醫(yī)療服務(wù)密度隨者支付標(biāo)準(zhǔn)下降而上升；手術(shù)服務(wù)量隨著支付標(biāo)準(zhǔn)下降而上升，但複診沒有影響；輔助性醫(yī)療服務(wù)量方面，檢驗(yàn)量隨支付標(biāo)準(zhǔn)下降而增加，但放射線服務(wù)則無明證。

(以上為Rice研究,1983)研究Medicare降低CABG支付標(biāo)準(zhǔn)後，結(jié)果顯示胸腔外科醫(yī)師對(duì)Medicare與購(gòu)買私人保險(xiǎn)病患CABG量。(Yip,1998)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第29頁有關(guān)SID實(shí)證研究四個(gè)結(jié)論醫(yī)師人數(shù)越多，醫(yī)師服務(wù)價(jià)格越高現(xiàn)象，未必為SID所造成。該現(xiàn)象能夠醫(yī)療服務(wù)為醫(yī)聲譽(yù)財(cái)，或就醫(yī)時(shí)間成本來解釋。個(gè)別研究證實(shí)SID對(duì)一些特定服務(wù)存在，但幅度不大。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量，代理人關(guān)係，與消費(fèi)者搜尋行為會(huì)節(jié)制醫(yī)師誘發(fā)需求能力與意願(yuàn)。在資訊不對(duì)等情況下，醫(yī)師某種程度偏離完全代理人角色，有誘發(fā)SID，但幅度不大。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第30頁醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇會(huì)之皆影響到醫(yī)療資源分佈。選擇行為兩種理論：(1)新醫(yī)師能夠選擇最喜歡地點(diǎn)職業(yè)，然後再透過誘發(fā)需求來維持足夠資源，達(dá)到其目標(biāo)。(2)新醫(yī)師會(huì)選擇每萬人口醫(yī)師數(shù)較少地區(qū)執(zhí)業(yè)(空間競(jìng)爭(zhēng)理論)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第31頁醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇實(shí)證研究當(dāng)都會(huì)地區(qū)醫(yī)師人口增加到一定程度後，人口較少城市才會(huì)成會(huì)醫(yī)師考慮職業(yè)地點(diǎn)選擇(Newhouseetal,1982;phelps,1997)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)力量對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇有顯著影響(Newhouse,1982)影響每一地區(qū)所能承載能力差距是影響每一地區(qū)醫(yī)師成長(zhǎng)率原因，而非人口數(shù)(江東亮,1995)。承載能力能力與實(shí)際醫(yī)師人力差距愈大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)師成長(zhǎng)數(shù)度越快。承載能力為在長(zhǎng)期穩(wěn)定環(huán)境下，一個(gè)地區(qū)最終所能支持醫(yī)師人數(shù)。因?yàn)榈貐^(qū)資源有限，所以承載醫(yī)師人數(shù)有限。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第32頁從醫(yī)師選擇職業(yè)地點(diǎn)

看醫(yī)療資源分配不均問題有效需求(effectdemand)差異：所得越高地區(qū)，越能吸引更多醫(yī)師前往開業(yè)。而新醫(yī)師在都會(huì)地區(qū)在大醫(yī)師仍能執(zhí)業(yè)市場(chǎng)空間。醫(yī)師有誘發(fā)需求能力：醫(yī)師依喜好選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，再透過誘發(fā)需求來維持自己目標(biāo)所得。

以上所指是兩個(gè)不一樣且對(duì)立理論，在實(shí)證研究中空間競(jìng)爭(zhēng)理論較能獲支持，在空間競(jìng)爭(zhēng)觀點(diǎn)下，政府增加醫(yī)師供給，可透過空間競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生市場(chǎng)擴(kuò)散效果，解決個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師人力不足問題。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第33頁

醫(yī)院產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)分析理論分析：醫(yī)院產(chǎn)業(yè)特征及其影響實(shí)證發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第34頁

產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析市場(chǎng)結(jié)構(gòu)(S)行為(C)市場(chǎng)表現(xiàn)(P)廠商家數(shù)與規(guī)模廠商全部權(quán)型態(tài)政府管制加入市場(chǎng)障礙資訊不對(duì)稱程度價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)效率(Cost)品質(zhì)(Quality)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第35頁醫(yī)院產(chǎn)業(yè)特征醫(yī)院服務(wù)特殊性資訊不對(duì)稱政府高度管制產(chǎn)業(yè)加入市場(chǎng)障礙(EntryBarrier)有許多公營(yíng)(GO)與非營(yíng)利(NPO-NGO)廠商醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第36頁醫(yī)院服務(wù)特殊性醫(yī)院服務(wù)是一種「異質(zhì)」產(chǎn)品產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售病患偏好異質(zhì)性第三方付費(fèi)（大個(gè)別醫(yī)院服務(wù)皆有保險(xiǎn)給付）醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第37頁醫(yī)院服務(wù)特殊性影響前述第一到第三項(xiàng)特征讓醫(yī)院能擁有市場(chǎng)力量：醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu)近似異質(zhì)寡佔(zhàn)市場(chǎng)。第四項(xiàng)特征讓醫(yī)院展現(xiàn)市場(chǎng)力量方式，與其它寡佔(zhàn)市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)有很大不一樣： 普通寡佔(zhàn)廠商展現(xiàn)市場(chǎng)力量方式：價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)院展現(xiàn)市場(chǎng)力量方式：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)?！t(yī)院產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)，與健康保險(xiǎn)支付制度設(shè)計(jì)有親密關(guān)係。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第38頁資訊不對(duì)稱現(xiàn)象及其影響GaynorandVogt()分析指出，有二種資訊不對(duì)稱現(xiàn)象，會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響：保險(xiǎn)人與消費(fèi)者之間資訊不對(duì)稱：保險(xiǎn)人缺乏足夠資訊驗(yàn)證消費(fèi)者所罹患疾病性質(zhì)與適當(dāng)治療方式，因而形成消費(fèi)者道德危險(xiǎn)?！M(fèi)者缺乏搜尋市場(chǎng)上最低服務(wù)價(jià)格經(jīng)濟(jì)誘因→醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)傾向以非價(jià)格形式展現(xiàn)。病患與醫(yī)療服務(wù)提供者之間資訊不對(duì)稱→病患缺乏搜尋品質(zhì)能力→供給者誘發(fā)需求(supplier-induceddemand)→政府管制醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第39頁政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)管制辦法及其影響管制形態(tài)價(jià)格管制資本支出管制 新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴(kuò)建管制新增醫(yī)療儀器設(shè)備管制影響價(jià)格管制使醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)更朝向非價(jià)格方向發(fā)展資本支出管制，形成醫(yī)院市場(chǎng)加入障礙，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院市場(chǎng)力量。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第40頁醫(yī)院權(quán)屬別多元性普通廠商存在目標(biāo)，即是以追求最大利潤(rùn)為主。但在醫(yī)院市場(chǎng)上，「營(yíng)利」廠商只佔(zhàn)很小百分比，非營(yíng)利廠商與公立醫(yī)院佔(zhàn)有顯著比重。從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，非營(yíng)利廠商與營(yíng)利廠商不一樣地方，主要有三項(xiàng)：不能分配盈餘限制；沒有股東，組織運(yùn)作必須藉助董事會(huì)等其它機(jī)制；通?？上硎芨鞣N類型免稅優(yōu)惠。為何醫(yī)院市場(chǎng)上有許多公立醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院？醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第41頁WhyNot-forprofit(NPO)?非營(yíng)利醫(yī)院「契約成本」較營(yíng)利醫(yī)院低→Arrow(1963)認(rèn)為非營(yíng)利性醫(yī)院普遍存在，可視為對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)不確定性一種制度反應(yīng)：非營(yíng)利醫(yī)院並非純粹利潤(rùn)追求者，不會(huì)充分運(yùn)用其所享受市場(chǎng)力量，剝削正遭受健康衝擊病患。非營(yíng)利醫(yī)院可使醫(yī)師集體財(cái)務(wù)利益達(dá)到最大→Bays(1983)認(rèn)為非營(yíng)利性組織，能夠讓醫(yī)師對(duì)醫(yī)院發(fā)揮較大影響力，而藉著對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)決策掌控，醫(yī)師能夠藉此增加自己所得。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第42頁有許多公立醫(yī)院(GO)？醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)含有noncontractible特征，較適合公營(yíng)→Hartetal.(1997)認(rèn)為在比較公營(yíng)與民營(yíng)何者較有效率時(shí)，能夠從比較全部權(quán)形式對(duì)「成本」與「品質(zhì)」影響著手?！?yàn)槠跫s不完全，民營(yíng)企業(yè)降低成本努力可能會(huì)對(duì)noncontractiblequality產(chǎn)生不利影響。公立醫(yī)院體系存在可確保醫(yī)療服務(wù)可近性

Gertler(1998)分析指出：在未實(shí)施全民健保國(guó)家，公立醫(yī)院存在可確保全民就醫(yī)機(jī)會(huì)平等。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第43頁醫(yī)院權(quán)屬別不一樣影響對(duì)經(jīng)營(yíng)效率影響 根據(jù)財(cái)產(chǎn)權(quán)理論，非營(yíng)利醫(yī)院因?yàn)槭艿讲荒芊峙溆N限制，經(jīng)營(yíng)效率較營(yíng)利醫(yī)院差。但PaulyandRedisch(1973)分析則認(rèn)為兩者沒有差別。對(duì)財(cái)務(wù)誘因反應(yīng)

Duggan()研究認(rèn)為，非營(yíng)利醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈餘分配限制，追求利潤(rùn)動(dòng)機(jī)並沒有營(yíng)利醫(yī)院強(qiáng)，所以在面對(duì)財(cái)務(wù)誘因改變反應(yīng)程度會(huì)比營(yíng)利醫(yī)院低。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第44頁主要實(shí)證發(fā)現(xiàn)醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為政府管制政策效果支付制度對(duì)醫(yī)院行為影響醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第45頁醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為1.營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率與品質(zhì)水準(zhǔn)，並無明顯差異。2.非營(yíng)利醫(yī)院會(huì)計(jì)利潤(rùn)水準(zhǔn)變動(dòng)程度會(huì)較營(yíng)利醫(yī)院低(Hoeger,1991)。3.非營(yíng)利醫(yī)院在合併之後會(huì)降低價(jià)格，將合併後所獲致效率改進(jìn)回饋給社區(qū)居民；而營(yíng)利醫(yī)院在合併後，則會(huì)運(yùn)用其市場(chǎng)壟斷力量來提升價(jià)格(Lynk,1995)。4.營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院在面對(duì)政府鼓勵(lì)醫(yī)院多治療低收入病患財(cái)務(wù)誘因時(shí)，反應(yīng)程度遠(yuǎn)比公立醫(yī)院熱烈(Duggan,)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第46頁醫(yī)院權(quán)屬別彙總不一樣權(quán)屬別醫(yī)院行為，相同之處遠(yuǎn)多過相異處。不一樣全部權(quán)醫(yī)院行為差異日趨縮小主要原因，即是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量興起。簡(jiǎn)言之，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效影響，遠(yuǎn)較全部權(quán)形態(tài)差異更為主要。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第47頁醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為本質(zhì)病患主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)(patient-drivencompetition)：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)付費(fèi)者主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)(payer-drivencompetition)：價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為影響效果醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第48頁P(yáng)atient-DrivenCompetition醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買決策與其它物品最大不一樣，在於消費(fèi)者既沒有動(dòng)機(jī)也沒有能力成為“goodshoppers”。因?yàn)椋?.消費(fèi)者大部份皆有保險(xiǎn)，缺乏搜尋最低價(jià)格誘因。2.消費(fèi)者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)相關(guān)資訊。對(duì)消費(fèi)者而言，解決上述問題一個(gè)較佳方案，即是靠他醫(yī)師(在國(guó)外為primarycarephysicians)飾演代理人(agent)角色，幫助他作各項(xiàng)購(gòu)買決策。在此一環(huán)境下，醫(yī)院及專科醫(yī)師之間競(jìng)爭(zhēng)，主要是透過有保險(xiǎn)但資訊不足病人及其(基層)醫(yī)師代理人來驅(qū)動(dòng)。Dranove等人(1993)將此一現(xiàn)象稱為“病人主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)”(patient-drivencompetition)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第49頁P(yáng)atient-drivenCompetition表現(xiàn)方式病人主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，因?yàn)椴∪巳狈λ褜ぷ畹蛢r(jià)格意願(yuàn)與能力，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)展現(xiàn)，以非價(jià)格方式為主。非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)最顯著方式即是醫(yī)武競(jìng)賽(medicalarmsrace)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第50頁TheMedicalArmsRace(MAR)醫(yī)師作為病人代理人，會(huì)影響病人對(duì)醫(yī)院選擇。醫(yī)院為了提升住院率，必須想辦法吸引醫(yī)師。由於醫(yī)院直接付費(fèi)給轉(zhuǎn)介病人住院醫(yī)師不符合專業(yè)倫理，同時(shí)也為Medicare及Medicaid明文禁止。醫(yī)院吸引醫(yī)師方式就傾向於多提供能夠提升醫(yī)師生產(chǎn)力各項(xiàng)設(shè)備。而醫(yī)院多提供設(shè)備所增加成本，在以成本為支付基礎(chǔ)制度下，則轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第51頁MAR影響在文獻(xiàn)上，MAR常被視為一種「非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」，使醫(yī)院所選擇品質(zhì)超過社會(huì)最適值：“IntheMAR,hospitalscompeteforphysiciansandtheirpatientsbyprovidingthelatesttechnology,excessivestaffing,andlavishamenities.”Enthoven(1978)研究明確指出：MAR造成醫(yī)院成本上升，而且此一上升可能超過“socialoptimum”。假如醫(yī)院所提供「服務(wù)量」與「品質(zhì)」之間有一正相關(guān)(practicemakesperfect)，則MAR所導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)散，最後可能造成品質(zhì)降低。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第52頁估計(jì)MAR影響實(shí)證方法實(shí)證文獻(xiàn)大部份是估計(jì)以下縮減式(reducedform)：

Y=f(H,X)Y是成本或服務(wù)密集度；

H代表市場(chǎng)集中度，通常以賀氏指數(shù)代表

X則是其它控制變數(shù)。

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第53頁市場(chǎng)集中度經(jīng)濟(jì)學(xué)家以市場(chǎng)集中度（concentrationratio）來衡量市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度。市場(chǎng)集中度兩種衡量指標(biāo)：

1.四大廠售額指標(biāo)：前四大廠商所佔(zhàn)市場(chǎng)銷售

2.賀氏指標(biāo)（Herfindahl-HirschmanIndex)：市場(chǎng)上前50家廠商或全部廠商銷售份額平方和市場(chǎng)集中度指數(shù)愈低，表示市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度愈高；市場(chǎng)集中度愈高，則表示市場(chǎng)愈缺乏競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第54頁賀氏指數(shù)計(jì)算實(shí)例完全壟斷市場(chǎng)：HHI＝100×100＝10,000

完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)：HHI＝0.12×50

＝0.5→0

（最大50家廠商，每家市場(chǎng)佔(zhàn)有率為0.1％）所以，賀氏指數(shù)通常大於0，但小於10,000美國(guó)司法部判定標(biāo)準(zhǔn)：高度競(jìng)爭(zhēng)：HHI＜1,000

中度競(jìng)爭(zhēng)：1,000＜HHI＜1,800

低度競(jìng)爭(zhēng)：HHI＞1,800醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第55頁MAR實(shí)證研究文獻(xiàn)Robinson&Luft(1985)：市場(chǎng)上潛在競(jìng)爭(zhēng)者愈多，醫(yī)院平均成本就愈高，印證MAR假說Zwanziger&Melnick(1988)：指出美國(guó)加州醫(yī)院支付制度改革，改變了醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)：1983年資料仍發(fā)現(xiàn)有支持MAR證據(jù)，1985年以後資料就沒有了。Dranoveetal.(1992)：控制醫(yī)院供給內(nèi)生性及規(guī)模經(jīng)濟(jì)問題後，發(fā)現(xiàn)支持MAR證據(jù)很微弱。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第56頁P(yáng)atient-drivencompetition總結(jié)Arrow(1963)分析指出，醫(yī)療市場(chǎng)存在有兩種不確定性：需求面：消費(fèi)者對(duì)自己健康狀況不確定性；供給面：治療效果不確定性。Arrow認(rèn)為人類社會(huì)為解決（或減輕）這兩種不確定性，對(duì)應(yīng)發(fā)展出兩種制度：需求面：保險(xiǎn)供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關(guān)係）。但醫(yī)師代理人解決方式也隱含病人沒有動(dòng)機(jī)也沒有能力從事價(jià)格搜尋。此一情形讓醫(yī)療服務(wù)提供者收費(fèi)(價(jià)格)常遠(yuǎn)高於邊際成本，進(jìn)而提供provider擴(kuò)充各項(xiàng)硬體設(shè)備經(jīng)濟(jì)誘因，形成設(shè)備閒置與浪費(fèi)，造成醫(yī)療體系資源配置無效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第57頁P(yáng)ayer-drivencompetition興起背景1美國(guó)政府提供Medicare與Medicaidprograms是美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)主要payers，為了因應(yīng)日益上升成本，此一payer展現(xiàn)其市場(chǎng)bargainingpower，進(jìn)行了兩項(xiàng)支付制度改革：1.在1983年對(duì)醫(yī)院實(shí)施PPS；2.在1992年對(duì)醫(yī)師費(fèi)用實(shí)施RBRVS。私部門保險(xiǎn)市場(chǎng)並無美國(guó)政府“公權(quán)力”，所以無法採(cǎi)取類似支付制度改革，但市場(chǎng)力量也促使一個(gè)新組織體興起，來解決醫(yī)療成本日益上漲問題，其中最有名新組織體即是：PreferredProviderOrganizations(PPOs)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第58頁P(yáng)ayer-drivencompetition興起背景2PPOs即是指payer與特定醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠折扣價(jià)格(discountedprice)，而payer則以鼓勵(lì)病人選擇特定簽約特惠醫(yī)院(preferredproviders)作為回報(bào)。Payer鼓勵(lì)病人選擇特惠醫(yī)院方式即是：若病人選擇其它醫(yī)院，要付較高個(gè)別負(fù)擔(dān)或甚至不予給付。PPO關(guān)鍵基礎(chǔ)即是選擇性契約(selectivecontracting)，醫(yī)院若不給payer價(jià)格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採(cǎi)取做法也類似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當(dāng)於將搜尋價(jià)格責(zé)任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槿绱俗瞿軌蚬?jié)省其成本；payer也比個(gè)別病人有能力搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槠浯頂?shù)十萬個(gè)消費(fèi)者搜尋，可透過組織力量建制各種資訊系統(tǒng)，降低搜尋品質(zhì)與成本資訊成本。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第59頁P(yáng)ayer-drivencompetition興起背景3PPO為何可獲取價(jià)格折扣？1.Largerpurchasersobtainbiggerdiscounts.(Melnicketal.,1992)2.但醫(yī)院能夠給予PPO折扣，並不是因?yàn)槠溆谐~產(chǎn)能(比如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價(jià)格責(zé)任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫(yī)」權(quán)利。3.在patient-drivencompetition之下，病人「自由就醫(yī)」權(quán)利常只是一種幻覺，因?yàn)榛鶎俞t(yī)師將病人轉(zhuǎn)診，常只是將病人轉(zhuǎn)診給熟識(shí)同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對(duì)病人「價(jià)值」來建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，而不是只靠專業(yè)關(guān)係。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第60頁P(yáng)ayer-drivencompetition興起背景4在PPO制度下，基層醫(yī)師能夠不再搜尋最低價(jià)格，而只專注於病人醫(yī)療需要上。PPO興起之後，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)第一次有了一個(gè)「業(yè)者」(player)，同時(shí)含有能力與誘因，幫助消費(fèi)者尋找最有價(jià)值醫(yī)療服務(wù)。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-drivencompetition。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第61頁P(yáng)ayer-drivencompetition理論基礎(chǔ)醫(yī)院平均價(jià)格並無明確定義，但通常是指每日住院價(jià)格(priceperday)或每次住院價(jià)格(priceperdischarge)。在獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，每次住院價(jià)格主要受到以下四個(gè)原因影響：

1.醫(yī)院平均成本

2.醫(yī)院所醫(yī)治病人疾病嚴(yán)重程度

3.相對(duì)於其它醫(yī)院品質(zhì)與服務(wù)密集度

4.Thehospital’sprice/costmargin醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第62頁P(yáng)PO之下醫(yī)院短期均衡在短期，醫(yī)院品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。因以前三項(xiàng)原因決定醫(yī)院邊際成本，而第四項(xiàng)原因則決定價(jià)格與邊際成本差距(簡(jiǎn)稱價(jià)差)，此一價(jià)差則取決於醫(yī)院認(rèn)知需求價(jià)格彈性(p)。從PPO與醫(yī)院協(xié)商性質(zhì)可知，p主要取決於醫(yī)院offer(報(bào)價(jià))被PPO接收機(jī)率。PPO主要是透過「若醫(yī)院不給低價(jià)，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外」威脅，來壓低醫(yī)院服務(wù)價(jià)格。特定醫(yī)院一旦加入PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對(duì)其相對(duì)品質(zhì)水準(zhǔn)認(rèn)知。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第63頁P(yáng)PO之下醫(yī)院長(zhǎng)期均衡長(zhǎng)期時(shí)，醫(yī)院品質(zhì)水準(zhǔn)並不是固定。所以，在長(zhǎng)期，醫(yī)院均衡價(jià)格與品質(zhì)水準(zhǔn)是同時(shí)決定。假定在短期，PPO成功地透過提升每一醫(yī)院所面對(duì)需求價(jià)格彈性來壓低醫(yī)院價(jià)格。在醫(yī)院價(jià)格與成本差距縮小之下，醫(yī)院所選擇最適品質(zhì)會(huì)降低。所以PPO壓低價(jià)格長(zhǎng)期效果是會(huì)使醫(yī)院品質(zhì)水準(zhǔn)降低。若在patient-drivencompetition環(huán)境下，醫(yī)院所提供品質(zhì)超過最適值，則由PPO所導(dǎo)致品質(zhì)下降並不構(gòu)成問題；但若原本品質(zhì)水準(zhǔn)是適當(dāng)，則PPO介入後所造成品質(zhì)水準(zhǔn)下降就是值得關(guān)注問題。理論上，PPO可同時(shí)搜尋「價(jià)格」與「品質(zhì)」來防止醫(yī)院因?yàn)閮r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)而過度壓低品質(zhì)。PPO搜尋「品質(zhì)」可提升醫(yī)院所面對(duì)需求「品質(zhì)」彈性，從而提升醫(yī)院所決定最適品質(zhì)水準(zhǔn)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第64頁P(yáng)PO影響效果彙總在短期，PPO可解決普通「醫(yī)師代理人」所常碰到問題：基層醫(yī)師不是一個(gè)好價(jià)格搜尋者。PPO取代primarycarephysicians，成為病人使用醫(yī)療服務(wù)搜尋者。但在長(zhǎng)期，PPO可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)嚴(yán)重新問題：醫(yī)院及其它醫(yī)療服務(wù)提供者所提供品質(zhì)可能低於最適值。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第65頁P(yáng)ayer-drivencompetition

實(shí)證分析1.影響PPO(或managedcare)市場(chǎng)擴(kuò)展原因2.醫(yī)院市場(chǎng)集中度與價(jià)格關(guān)係醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第66頁影響PPO市場(chǎng)擴(kuò)展原因Dranove等人(1998)研究指出：PPO所採(cǎi)用「選擇性契約」在醫(yī)院家數(shù)愈多及有excesscapacity市場(chǎng)愈輕易成功。同時(shí)，Dranove等人也指出：取得醫(yī)院資訊成本與契約成本愈低市場(chǎng)，「選擇性契約」策略愈輕易成功。實(shí)證結(jié)果證實(shí)上述假說，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：「選擇性契約」盛行率高市場(chǎng)含有以下特色：1.醫(yī)院家數(shù)多2.佔(zhàn)床率低3.有組織醫(yī)師多。從上述研究顯示：在Patient-drivencompetition之下，因?yàn)镸AR現(xiàn)象，導(dǎo)致價(jià)格與市場(chǎng)集中度之間有負(fù)向關(guān)係(市場(chǎng)集中度愈低市場(chǎng)，醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)愈激烈，價(jià)格愈高)；但在Payer-drivencompetition之下，市場(chǎng)集中度與價(jià)格之間則呈現(xiàn)正相關(guān)：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈激烈(集中度愈低)，selectivecontracting愈盛行，價(jià)格愈低。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第67頁Dranoveetal.(1993)研究利用加州醫(yī)院在1980年代資料，探討價(jià)格與市場(chǎng)集中度關(guān)係。1983年資料顯示，價(jià)格與市場(chǎng)集中度有顯著負(fù)相關(guān)，但1988年資料則發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著正相關(guān)。上述結(jié)果印證，美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)在1980年代早期為patient-drivencompetition，但到1980年代末期在managedcare發(fā)展趨勢(shì)下，已轉(zhuǎn)變?yōu)閜ayer-drivencompetition。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第68頁品質(zhì)問題1Payer-drivingcompetition導(dǎo)致價(jià)格下降，使醫(yī)院價(jià)差縮小。假如消費(fèi)者無法明確衡量品質(zhì)，則醫(yī)院會(huì)以降低品質(zhì)來回應(yīng)。品質(zhì)不輕易衡量，因?yàn)椋?.品質(zhì)是多面向，對(duì)不一樣人有不一樣意義2.科學(xué)證據(jù)不輕易取得，同時(shí)也不易向普通消費(fèi)者解釋。儘管有這些困難，美國(guó)多年興起一股衡量品質(zhì)風(fēng)潮。不過為了改進(jìn)品質(zhì)資訊所做努力可能對(duì)消費(fèi)者沒有多大益處，因?yàn)椋?.研究實(shí)證發(fā)現(xiàn)，假如消費(fèi)者不了解品質(zhì)資料，就不會(huì)去用它。2.醫(yī)療服務(wù)提供者與payer通常只注意到輕易衡量品質(zhì)面向，忽略了不輕易衡量品質(zhì)面向。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第69頁品質(zhì)問題2假如PPO在選醫(yī)院時(shí)，也加重臨床品質(zhì)權(quán)數(shù)，則醫(yī)院會(huì)有誘因來提升品質(zhì)。DranoveandSatterthwaite()指出：專責(zé)衡量醫(yī)療品質(zhì)組織，在未來可能飾演類似PPO透過「選擇性契約」壓低價(jià)格功效，藉著監(jiān)控「醫(yī)療品質(zhì)」來改變醫(yī)療服務(wù)提供者誘因，成為提升醫(yī)療品質(zhì)推手。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第70頁醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)行為影響結(jié)果醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生影響，相關(guān)文獻(xiàn)研究有兩種不一樣觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)：醫(yī)院市場(chǎng)與其它市場(chǎng)差異，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利降低。第二種觀點(diǎn)：競(jìng)爭(zhēng)可降低成本，改進(jìn)品質(zhì)，增加醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)生產(chǎn)效率。這是普通經(jīng)濟(jì)理論觀點(diǎn)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專題知識(shí)講座第71頁醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)減少社會(huì)福利觀點(diǎn)價(jià)格訊號(hào)扭曲與缺乏價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)：保險(xiǎn)使消費(fèi)者對(duì)價(jià)格不敏感，使醫(yī)院之間從事「醫(yī)武競(jìng)賽」，同時(shí)提供過多醫(yī)療服務(wù)。假如競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致多提供醫(yī)療服務(wù)，從病人病況改進(jìn)與生產(chǎn)社會(huì)成本相比較是過多，則醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)是一種社會(huì)浪費(fèi)。資訊不完全之下，競(jìng)爭(zhēng)將減少社會(huì)福利。醫(yī)院市場(chǎng)不是完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)導(dǎo)致「超額產(chǎn)能」。醫(yī)院市場(chǎng)以非營(yíng)利性廠商居多，根據(jù)追求最大利潤(rùn)假設(shè)所得出競(jìng)爭(zhēng)模型不一