化膿性腦膜炎的診治

關(guān)于化膿性腦膜炎的診治第1頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）致病菌

1.

主要人群中致病菌：

腦膜炎雙球菌；肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）；流感嗜血桿菌。

●三種菌占小兒腦膜炎2/3以上一、病因?qū)W

-病因?qū)W-第2頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.特殊人群中致病菌：

●

3個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌、甚至綠膿桿菌等感染。-病因?qū)W-第3頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（二）小兒發(fā)病率高的原因：

1．免疫力低下：以Ig為例2.屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。-病因?qū)W-第4頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三）病原菌入侵途徑

●

●

血源性（大多數(shù)）；

●鄰近感染擴(kuò)散；

●異常通道直接入侵。-病因?qū)W、病理-二、病理與發(fā)病機(jī)理：

（一）腦膜炎癥病理：●

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎第5頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：交通性，非交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽(tīng)、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-第8頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙第9頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第10頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●

年齡越小，發(fā)病率越高。1歲以下占1/2～2/3?！?/p>

≤3個(gè)月幼嬰及新生兒表現(xiàn)不典型。三、臨床表現(xiàn)-臨床表現(xiàn)-第11頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第12頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第13頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷●

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺

激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒搿⑿律鷥汉筒灰?guī)則治療后化腦的不典型表現(xiàn)。●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；

生化檢查：糖↓蛋白↑氯化物↓

尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-第14頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變第15頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）不同致病菌化腦的臨床鑒別：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn)

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：3月～3歲

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。五．鑒別診斷（二）與其他腦膜炎鑒別

●

病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突出、CSF。

●結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、

CSF、腦外結(jié)核灶、PPD。-鑒別診斷-第16頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第17頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六．并發(fā)癥及后遺癥（一）硬膜下積液：●正常嬰兒<1毫升。若一側(cè)積液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可診斷硬膜下積液。

重癥者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。●發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見(jiàn)，

1歲后很少見(jiàn)。

一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá)

50%或更多。肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。

-并發(fā)癥及后遺癥-第18頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●硬膜下積液的診斷：

（1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；（2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；（3）顱骨透照試驗(yàn)；（4）B超；（5）診斷性穿刺。-并發(fā)癥及后遺癥-第19頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱骨透照試驗(yàn)第20頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）腦室膜炎：●易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者?！衲X室膜炎的診斷：

①

經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；②B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；

③側(cè)腦室穿刺。(三）腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙。

（四）各種神經(jīng)功能障礙：失聽(tīng)、失明、癱瘓、癲癇、MR等。-并發(fā)癥及后遺癥-第21頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第22頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七．治療（一）控制感染●治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠?！?/p>

抗生素：

抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。-治療-第23頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)常見(jiàn)病原菌選藥:

首選抗生素類(lèi):頭孢三代類(lèi)(單用一種)①頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/kg/day，日分4次。透過(guò)BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，24h使CSF無(wú)菌。

②

頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、

Ceftriaxone）

100mg/kg/day，日分1～2次。療效特點(diǎn)同上。-治療-第24頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）備選抗生素類(lèi)：①青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬(wàn)u/kg/day，日分3～4次。氯霉素80～100mg/kg/day，日分3～4次

②頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime）

50～100mg/kg/day，日分3次。價(jià)昂貴。

③頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/kg/day，日分3次。使CSF無(wú)菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。-治療-第25頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）療程：腦膜炎球菌7天；肺炎球菌10～14天，流感桿菌7～10天。2.針對(duì)其它特殊病原菌選藥

(1)

金黃色葡萄球菌●選藥：①新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；已氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/kg/day，日分3～4次。

②萬(wàn)古霉素：50~60mg/kg/day，日分4次。

●療程：?jiǎn)斡没蚝嫌茫?周。-治療-第26頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②大腸桿菌

●

選藥：氨卞青霉素+氨基糖甙類(lèi)；頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類(lèi)。

●

療程：3周或更長(zhǎng)。B族溶血性鏈球菌：氨卞青或青霉素G。④病原未明：按常見(jiàn)病原菌選藥，療程2~3周-治療-第27頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）對(duì)癥及支持治療

1.

保證熱量及水分：水分供給：60~80ml/kg/day。邊補(bǔ)邊脫原則。

2.顱壓增高：20%甘露醇1~2g/kg/次，

q.4~6.h

可與皮質(zhì)激素（地塞米松0.3~0.5mg/kg/day）聯(lián)合使用。-治療-第28頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.硬膜下積液：少量自行吸收，量多反復(fù)穿刺放液。一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過(guò)30ml。每日或隔日反復(fù)穿刺。3~4周不愈者手術(shù)剝離包膜。4.驚厥控制：安定、魯米那等。-治療-第29頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.其它：●腦室膜炎——側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）?！衲X積水——腹腔、胸腔分