壓瘡危險(xiǎn)因素及評估

關(guān)于壓瘡危險(xiǎn)因素及評估第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目的熟悉壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及高危人群了解壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表掌握諾頓評分量表的應(yīng)用第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

壓瘡的定義壓力、剪切力、摩擦力皮膚、肌肉、皮下組織局限性損傷第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月？第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月褥瘡與壓瘡“褥瘡”的來源“褥瘡”定義的局限性“褥瘡”到“壓瘡”演變第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡發(fā)生的原因

局部組織受壓過久皮膚受潮濕的刺激全身營養(yǎng)不良第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月局部組織受壓過久組織壞死垂直壓力原因第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

kPammHg小動脈端平均壓力4.332中間毛細(xì)血管床平均壓力2.720靜脈側(cè)平均壓力1.612Landis測量到身體各部位所承受的壓力

第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月臥位承重部位

kPammHg仰臥位骶.臀.足跟.枕5.3~8.040~60俯臥位膝.胸6.750坐位坐骨結(jié)節(jié)1075Lindan等報(bào)告：

第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月病人體位移動或下滑摩擦力第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力＋摩擦力剪切力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。剪切力第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）皮膚受潮濕的刺激原因潮濕壓瘡表皮軟化，抵抗力降低第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）全身營養(yǎng)不良原因壓瘡發(fā)生的內(nèi)因第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素疾病進(jìn)食少，食欲下降牙齒缺失或口腔疾患經(jīng)濟(jì)困難服用多種藥物體重減輕生活不能自理年齡大 第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月延緩傷口的愈合年老體弱長期消耗性疾病惡病質(zhì)病人※消化吸收障礙者營養(yǎng)不良機(jī)體免疫力下降低蛋白血癥大量消耗承受壓力的脂肪墊壓瘡易發(fā)第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病者身體衰弱者、營養(yǎng)不佳肥胖水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月易受壓部位及骨隆突處坐位：坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟、肘部等。第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月仰臥位：枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月俯臥式：頰部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

側(cè)臥式：

耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆內(nèi)外髁、內(nèi)外踝。第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表壓瘡預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)量表Braden評估表Norton評估表Andersen評估表Waterlow評估表第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

Braden評估表

評分內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺

完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕

持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動

臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動

完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)

非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力

有問題有潛在問題無明顯問題總分:第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月waterlow評估表第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

項(xiàng)目得分

體型

正常0超過正常1肥胖2低于正常3皮膚類型

健康0薄如紙1干燥1水腫1潮濕1顏色差2破裂/紅斑3性別

男1女2大手術(shù)/創(chuàng)傷

整形外科/脊椎5手術(shù)時(shí)間>2h5手術(shù)時(shí)間>8h8項(xiàng)目得分

年齡(歲)

14～49150～64265～74375～804>815控便能力

完全控制/導(dǎo)尿0偶有失禁1大便失禁2大小便失禁3藥物治療

長期應(yīng)用細(xì)胞毒性/大劑量糖4皮質(zhì)激素、抗生素項(xiàng)目得分運(yùn)動能力完全0煩躁1冷漠的2限制的3臥床不起的4受限于坐位5組織營養(yǎng)狀態(tài)惡液質(zhì)8多器官功能衰竭5外周血管質(zhì)5貧血

2吸煙1神經(jīng)系統(tǒng)缺陷

糖尿病4～6運(yùn)動/感覺缺陷4～6截癱4～6第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分法8個危險(xiǎn)因素：絕對性危險(xiǎn)因素：昏迷、脫水、癱瘓；相對性危險(xiǎn)因素：年齡≥70歲活動受限尿便失禁明顯消瘦骨突處發(fā)紅判定標(biāo)準(zhǔn)：≥3時(shí)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性極高第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

諾頓評分第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

Norton評估表

身體狀況：目前的病情、健康狀況、營養(yǎng)、體溫，毛細(xì)血管充盈情況。良好4病情穩(wěn)定,一般情況良好,營養(yǎng)良好一般3病情穩(wěn)定,營養(yǎng)中等較差2病情不穩(wěn)定,一般情況差極差1病情嚴(yán)重第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月諾頓評分——身體狀況評分第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

精神狀態(tài)：意識水平和定向力覺醒4定向力良好,對周圍事物反應(yīng)靈敏淡漠3定向力尚可,反應(yīng)遲鈍，被動。

模糊2有時(shí)有定向力障礙，溝通對話不適當(dāng)。思維活動缺乏。

昏迷1意識喪失，無自主運(yùn)動。

Norton評估表

第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

活動情況活動自如4活動自如,不需幫助扶助行走3行走時(shí)需要扶助能坐輪椅2能下床,但僅能坐臥床不起1不能下床

Norton評估表

第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

肢體活動范圍運(yùn)動自如4完全不受限制輕度受限3需人稍微協(xié)助才能翻身嚴(yán)重受限2無人協(xié)助下無法翻身

完全受限1完全不能活動,不能改變體位

Norton評估表

第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

大小便失禁膀胱和直腸控制情況未發(fā)生4分膀胱和直腸完全自控，