頸椎病門診病歷

頸椎病門診病歷第一頁，共9頁。一般情況一、基本信息姓名：陳副理性別：男職業(yè)：辦公室文秘 年齡：39住址：湖北黃岡 民族：漢 婚姻：已婚籍貫：湖北黃岡 入院日期：2011年3月15日記錄日期：2011年3月15日病史敘述者：陳副理可靠程度：可靠第二頁，共9頁。二、主訴頸肩疼痛7年，伴有右上肢麻木。第三頁，共9頁。三、現(xiàn)病史2005年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持,2006年10月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫(yī)院診斷：椎間盤突出，冷敷、打封閉、痛不止?？哲娍傖t(yī)院中西醫(yī)結合正骨治療科劉益善2006年11月，來某醫(yī)院中西醫(yī)結合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于12月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2007年初到10月末，頸肩一直不適，采用貼膏藥、按摩、拔罐、刮痧等方法維持。2007年11月初，來某醫(yī)院正骨科做鞏固治療，方法與2006年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍有不適外，右手大拇指尖脹、麻木，4-6月采用牽引、按摩方法連續(xù)三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫(yī)院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上半年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個別時期，兩手十個手指均不同程度麻木，直至2010年初。2010年10月中旬旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再來貴醫(yī)院。

第四頁，共9頁。既往史：否認結核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。

個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)居住史。平素生活規(guī)律，無吸煙史，無毒物接觸史。婚育史：適齡結婚，配偶及子女均健康。

家族史：否認家族性傳染病史及遺傳病史。第五頁，共9頁。四、?？茩z查1、擠壓試驗，頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重，即陽性。2、分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即陽性。3、MRI檢查：2~3.3~4,4~5,5~6,6~7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。第六頁，共9頁。五、診斷神經根型頸椎病第七頁，共9頁。六、治療推拿按摩手法放松手法:拿捏鳳池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。電針療法功能鍛煉：醫(yī)療體操第一節(jié)，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。第二節(jié)，雙手叉腰頭部向左側屈，還原；頭部向右側屈，還原。第三節(jié)，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內收貼近頸部，還原。第四節(jié)，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向左側轉，還原；右手置于左肩，頭向右側轉，還原。第五節(jié)，雙手托下頜，下頜用力下壓，雙手與其對抗，不使下頜向下，還原。第六節(jié)，雙手叉腰，頭由前—左—后—右，環(huán)繞一周，然后反向繞一圈。第七節(jié)，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右后上方觀望，還原。第八節(jié)，頭稍低，兩手指交叉抱于枕后，兩臂向兩側張開，同時用力抬頭，兩手用力與其對抗，還原。第九節(jié)，頭微抬高，左手托下頜向左側用力，右手置于左耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。