顱腦損傷合并顱神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)

顱腦損傷合并顱神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)第一頁，共21頁。Ⅰ神經(jīng)損傷：連接腦的部位：端腦進(jìn)出顱腔部位：篩板原因：顱前窩骨折---波及篩板

臨床表現(xiàn)：常有篩骨骨折或額底腦挫傷表現(xiàn)：如腦脊液漏、一側(cè)或雙側(cè)嗅覺部分或完全喪失第二頁，共21頁。臨床表現(xiàn)：（1）傷后即出現(xiàn)視力下降甚至失明，直接光反射消失，間接光反射正常。（2）若視交叉部受損，蝶鞍骨折直接累及視交叉,或?qū)碜郧敖煌▌?dòng)脈的視交叉營養(yǎng)動(dòng)脈撕裂,產(chǎn)生繼發(fā)性損害出現(xiàn)雙眼視力受損，視野缺損。動(dòng)眼神經(jīng)損傷與視神經(jīng)損傷的鑒別：視神經(jīng)損傷：瞳孔散大側(cè)直接光反射消失，間接光反射和集合反射存在。動(dòng)眼神經(jīng)損傷：瞳孔散大，集合反射消失，直接間接對光反射遲鈍或消失。Ⅱ視神經(jīng)損傷連接腦的部位：間腦進(jìn)出顱腔部位：視神經(jīng)管原因：常伴有累及眶尖和視神經(jīng)管的前、中顱窩骨折。第三頁，共21頁。第四頁，共21頁。Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)損傷連接腦的部位：中腦進(jìn)出顱腔部位：眶上裂原因：眶尖或眶頂骨折臨床表現(xiàn)：上瞼下垂，瞼裂變小瞳孔散大，光反射消失、眼球偏向外下方,復(fù)視動(dòng)眼神經(jīng)損傷必須與小腦幕切跡疝相鑒別：外傷后動(dòng)眼神經(jīng)損傷，傷后即出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，直接與間接光反射消失，同時(shí)并相應(yīng)眼肌麻痹而無意識(shí)障礙；頭部外傷后顱內(nèi)高壓腦疝—小腦幕切跡疝的瞳孔改變，早期患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小，光反射遲鈍，繼而瞳孔散大，光反射消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大伴有昏迷第五頁，共21頁。第六頁，共21頁。IV滑車神經(jīng)損傷連接腦的部位：中腦進(jìn)出顱腔部位：眶上裂原因：顱前窩骨折臨床表現(xiàn)：向下凝視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視第七頁，共21頁。V三叉神經(jīng)損傷連接腦的部位：腦橋進(jìn)出顱腔部位：眼支------眶上裂上頜支----圓孔下頜支----卵圓孔原因：顱中窩骨折、或因頜面部骨折累及其分支眶上神經(jīng)或眶下神經(jīng)所致臨床表現(xiàn)：三叉神經(jīng)損傷可見角膜反射消失（三叉神經(jīng)-眼支）、面部感覺障礙（三叉神經(jīng)—下頜神經(jīng)---頰神經(jīng)）、咀嚼無力（三叉神經(jīng)---下頜神經(jīng)---肌支），偶有三叉神經(jīng)痛。第八頁，共21頁。VI連接腦的部位：腦橋進(jìn)出顱腔部位：眶上裂原因：顱前窩、顱中窩骨折臨床表現(xiàn)：損傷可致受損側(cè)眼球外展受限、眼球內(nèi)斜外展神經(jīng)損傷可引起患側(cè)眼球內(nèi)斜，外展受限，雙眼向患側(cè)注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視病案1：吳某，女，5歲，因高處墜落至昏迷2小時(shí)于2008年3月29日11am入院。PE：淺昏迷，GCS6分，左側(cè)眶周青紫腫脹，瞳孔圓形等大，直徑3mm。初步診斷：1.右顳頂骨粉碎性骨折，左額頂部線性骨折，廣泛腦挫裂傷。治療：止血，降顱壓，健腦，保護(hù)胃粘膜。病情逐漸好轉(zhuǎn)。2008年4月10日，神智清晰，GCS15分，發(fā)現(xiàn)右眼呈內(nèi)斜視，右眼外展受限，左眼內(nèi)收幅度較右眼外展幅度大第九頁，共21頁。第十頁，共21頁。VII

面神經(jīng)連接腦的部位：腦橋進(jìn)出顱腔部位：內(nèi)耳門原因：面神經(jīng)損傷的常見原因是顱中窩巖骨部及乳突部的骨折面神經(jīng)損傷后主要的臨床表現(xiàn)是面肌癱瘓。具體表現(xiàn)有：（1）傷側(cè)額紋消失，不能閉眼/鼻唇溝變平坦（2）發(fā)笑時(shí)，口角偏向健側(cè)，不能鼓腮；說話時(shí)，唾液從口角漏出；（3）因輪匝肌癱瘓不能閉眼，故角膜反射消失；（4）聽覺過敏（5）舌前部味覺消失（6）因淚腺障礙引起角膜干燥（7）泌涎障礙VII面神經(jīng)連接腦的部位：腦橋進(jìn)出顱腔部位：內(nèi)耳門莖乳孔第十一頁，共21頁。VIII連接腦的部位：腦橋進(jìn)出顱腔部位：內(nèi)耳門原因：多為累及中耳或內(nèi)耳部位的顳底骨折所致臨床表現(xiàn)：第八對顱神經(jīng)由蝸神經(jīng)（傳遞聽覺）和前庭神經(jīng)（傳到平衡覺）組成，如前庭受刺激，多伴有植物神經(jīng)功能障礙的癥狀如眩暈、嘔吐第十二頁，共21頁。IX連接腦的部位：延髓進(jìn)出顱腔部位：頸靜脈孔原因：顱中窩骨折損傷后臨床表現(xiàn)：舌后1/3和咽部感覺障礙，咽反射消失第十三頁，共21頁。X連接腦的部位：延髓進(jìn)出顱腔的部位：頸靜脈孔原因：顱中窩骨折、上段頸髓損傷臨床表現(xiàn)：內(nèi)臟活動(dòng)障礙：脈速、心悸、惡心、嘔吐、呼吸深慢和窒息。由于咽喉感覺障礙，和肌肉癱瘓，可出現(xiàn)聲音嘶啞、語言困難、嗆咳、吞咽障礙、軟腭癱瘓及顎垂偏向患側(cè)。第十四頁，共21頁。XI連接腦的部位：延髓進(jìn)出顱腔的部位：頸靜脈孔原因：顱中窩骨折臨床表現(xiàn)：一側(cè)胸鎖乳突肌癱瘓，頭無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；斜方肌癱瘓，肩下垂，抬肩無力。第十五頁，共21頁。XII連接腦的部位：延髓進(jìn)出顱腔的部位：舌下神經(jīng)管原因：顱中窩骨折損傷后臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓萎縮第十六頁，共21頁。診斷：

(1)Ⅹ線頭顱片、顱底斷層攝片、CT掃描通過骨折線走向推斷腦神經(jīng)損傷；(2)MRI顱底薄層掃描偶可見神經(jīng)根腫脹、出血、斷裂情況；

(2)電生理檢查誘發(fā)電位可檢測視神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷情況；

(3)肌電圖檢查可測定面神經(jīng)的損傷并判斷預(yù)后。第十七頁，共21頁。疾病治療方法：以非手術(shù)治療為主一、非手術(shù)治療：

(1)脫水藥緩解顱內(nèi)壓及神經(jīng)水腫。常用20％甘露醇150～200ml靜脈滴注，每日1～2次。

(2)糖皮質(zhì)激素治療保護(hù)神經(jīng)，常用地塞米松10mg靜脈滴注，每日1～2次。

(3)擴(kuò)血管，改善微循環(huán)藥物常用尼膜同10mg靜脈滴注，每日1～2次。低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日1～2次。

(4)神經(jīng)營養(yǎng)及代謝藥常用有能量合劑、腦活素、GM1、神經(jīng)生長因子及彌可保。彌可保靜脈滴注500μg，每日1～2次，10天后改口服，0.5mg每日3次。第十八頁，共21頁。二、手術(shù)治療：

(1)手術(shù)指征：①骨折片壓迫腦神經(jīng)。②顱內(nèi)壓持續(xù)增高，腦神經(jīng)受擠壓。③非手術(shù)治療無效。④引發(fā)后期嚴(yán)重神經(jīng)刺激癥狀如眩暈、神經(jīng)痛。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備通過影像學(xué)、電生理及臨床表現(xiàn)判明神經(jīng)損傷部位；選擇供移植用神經(jīng)肌肉。第十九頁，共21頁。

(3)手術(shù)方式①神經(jīng)減壓術(shù)，經(jīng)顱內(nèi)或顱外入路，以磨鉆磨除壓迫神經(jīng)之骨片，清除神經(jīng)周圍血腫，顯微鏡下切開神經(jīng)外膜，如視神經(jīng)管及面神經(jīng)管減壓術(shù)；②神經(jīng)重建術(shù)，包括：直接重建，如神經(jīng)