呼吸機常用模式及應用

關(guān)于呼吸機常用模式及應用第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月一、通氣機工作原理CPUFP肺第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣基本原理通氣呼吸機-氣道壓力差氣體流量順著壓力差流動氧合改善通氣/血流比值擴張肺泡減少肺毛細血管-肺泡靜水壓-2-2CO2CO2O2O2有創(chuàng)和無創(chuàng)第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月二、機械通氣的目的

1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗4、預防和治療肺不張5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月三、機械通氣的適應證和應用時機在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣。如果延遲實施機械通氣，患者因嚴重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月三、機械通氣的適應證和應用時機符合下述條件應實施機械通氣：經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率＞35~40次/min或＜6~8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降.第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學呼吸頻率>35次/min

每分通氣量<3或>20L/min

最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)

肺活量<15ml/kg氣體交換

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月四、機械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對禁忌證氣胸沒有引流肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月五、人-機的連接面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇

近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用,0.5~1h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強監(jiān)護。應用后血流動力學不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時改用氣管插管。

第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較

優(yōu)點經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管1.易耐受,增加患者舒適感,保留時間較長2.易于固定,可提供較穩(wěn)定的人工氣道3.便于口腔護理,允許口腔閉合1.插入容易,適于急救場合2.插管的管腔較大,氣流阻力較小3.吸痰容易,不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管1.管腔較小,氣流阻力較大2.吸痰不方便,管腔容易阻塞3.不易迅速插入,不適于急救場合4.易產(chǎn)生鼻出血,出血素質(zhì)者禁用5.易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等1.容易移位,脫出2.不易長期耐受3.不能閉口,口腔護理不便4.可發(fā)生牙齒、口咽損傷5.插管管腔較大,易損傷聲門,拔管后易遺留聲門功能異常

缺點經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較

第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月以患者的病理改變和具體情況為基礎,

設置和調(diào)整呼吸機參數(shù)；讓呼吸機適應患者,而不是讓患者去適應呼吸機。通氣支持治療的同時,抓緊病因治療,具備條件時及時撤機；通氣原則第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要動脈血氣心肺監(jiān)測結(jié)果臨床病情參數(shù)設置參數(shù)調(diào)整治療終點發(fā)展趨勢和變化速度撤機通氣療效監(jiān)測第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月六、呼吸機模式選擇第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

通氣模式常用模式輔助-控制通氣(A-CV)間歇指令通氣(IMV)和SIMV壓力支持通氣（PSV）SIMV+PSV新通氣模式成比例通氣（PAV）氣道壓力釋放通氣（APRV）容量保障壓力支持（VAPSV），壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)，容量支持（VSV）ASVBi-level第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣模式PressureFlowVolumeCPU第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣模式選擇醫(yī)生的習慣和熟悉程度病人的病情特點各模式的優(yōu)缺點通氣開始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.輔助通氣、控制通氣、輔助-控制通氣第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月控制通氣

（ControlledVentilation，CV）

定義：CV又稱指令通氣,呼吸機以預設頻率定時觸發(fā),并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速)完全由呼吸機控制,由呼吸機來提供全部呼吸功。第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

無吸氣觸發(fā),壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時間)一致,表明為時間指令性通氣。控制通氣CV第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

(1)患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。

(2)可最大限度減輕呼吸肌負荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。

(3)為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力,緩解急性冠狀動脈缺血。CV主要用于第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

(4)在實施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。

(5)對患者呼吸力學的監(jiān)測,如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等,只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。CV主要用于第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助通氣

（AssistedVentilationAV）

定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變(流量觸發(fā))來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量(或吸氣壓力)、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應用的關(guān)鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量觸發(fā)時設置觸發(fā)敏感度1~3L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導致自動切換(Self-Cycling)。

AV為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%~30%。

AV靠患者吸氣來啟動,無觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助-控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點,通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行,應用容量切換A-CV時,需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間(Ti)和通氣頻率(備用頻率)。第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A-CV第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

有些呼吸機寫的是控制模式,實際上是A-CV模式。應用A-CV模式時,預設頻率應與實際頻率相近,預設頻率比實際頻率慢太多,可導致反比通氣和氣體陷閉。應用A-CV時應監(jiān)測實際I:E。第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2.間歇指令通氣、同步間歇指令通氣

synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月IMV

醫(yī)師設置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機械呼吸之間的自主呼吸VT和頻率，機械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送。SIMV

機械呼吸則與病人自主呼吸同步。實際上，如果呼吸機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么SIMV和A-CV通氣是相似的。tP0tP0第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的優(yōu)點

⑴降低平均氣道壓；

⑵呼吸肌的連續(xù)應用,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮,有利于適時脫機；

⑶改善V/Q比例；

⑷應用SIMV,自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑸增加患者的舒適感；

⑹能較好維持酸堿平衡,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；

⑺可根據(jù)患者需要,提供不同的通氣輔助功,并具有預設指令通氣水平的安全性。SIMV的優(yōu)點第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的缺點

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行,并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應用SIMV就可能加重呼吸肌疲勞,增加氧耗,甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力,可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月3.壓力支持通氣(PSV)第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

定義：患者吸氣觸發(fā)后,呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào),可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平,提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好,通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低,可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后,成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

在常用通氣模式中,PSV的人-機協(xié)調(diào)性最好；近年開發(fā)的許多智能代通氣模式,均以PSV來實施；對PSV的最新改進,是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月PSV的主要缺點

當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時,如不及時增加PS水平,就不能保證足夠潮氣量,因此,呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應慎用PSV。此外,呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應避免應用PSV。為保證PSV時的安全,必須設置“窒息通氣”作后備。第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+PSV35%第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略

廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、嘆氣、高吸氣流量和（或)PEEP

不太嚴重用IMV加PSV和（或）CPAP

局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴重的用IMV、PSV或CPAP

非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV

心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP

第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

高碳酸血癥性呼吸衰竭時模式的選擇

疾病通氣策略

急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高Vi

不太嚴重的用部分通氣支持，

如A-CV、IMV或PSV

急性胸或肺限制性疾病A-CV應小潮氣量

可用IMV或PSV代替

呼吸性堿中毒者可用HFV

急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI

控制性低通氣、PSV第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月七、呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．通氣模式6．吸氧濃度(FiO2)

2．潮氣量(VT)7.呼氣末正壓(PEEP)

3．頻率(f)8．吸氣流速(VI)

4．吸氣時間(TI)或吸呼比9．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度10．報警范圍

呼吸機參數(shù)的調(diào)整第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)PaO2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整急性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。慢性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞50mmHg，Sa02＞85％。目標值第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣時影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖镤罅簟⒏腥?、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷

心臟疾病：混合靜脈血PaO2降低

藥物：血管擴張劑(如硝普鈉)

氣道壓：平均氣道壓、PEEP

吸氧濃度

：第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

糾正嚴重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低2.加用PEEP,從3~5cmH2O開始逐漸增加,直至達目標值,一般ARDS時8~12cmH2O,非ARDS3~5cmH2O；3.延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4.增加VT5.降低氧耗(止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜)6.增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)PaCO2和pH目標值的參數(shù)調(diào)整

PaCO2下降的速度不宜過快，5~7天內(nèi)降至目標值即可。慢性呼吸性酸中毒病人的目標值

PaCO2＜

60mmHg以下，pH≥7.30。第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時改變最直接第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)病人-呼吸機不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整

主要原因措施

Trig不當增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV

VT過大或過小試用較高或較低的VT

I:E或f不當重置通氣頻率煩躁不安給予適當水平的鎮(zhèn)靜第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

八、機械通氣時的監(jiān)測

機械通氣病人常用監(jiān)測參數(shù)───────────────────────────

1.血氣：動脈血氣，脈搏血氧飽和度，經(jīng)皮O2和經(jīng)皮CO2測定

2.氣道壓：峰壓，平臺壓，PEEP(外加和內(nèi)生)，壓力波形

3.呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率

4.血流動力學：血壓，尿量，心輸出量，肺動脈楔壓

5.胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象───────────────