危重患者風(fēng)險評估及護理

關(guān)于危重患者風(fēng)險評估及護理第1頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月目的明確護理風(fēng)險所在掌握風(fēng)險評估的方法提高風(fēng)險防范能力有效回避護理風(fēng)險為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理第2頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月要有風(fēng)險意識

溫水煮青蛙的故事：把一只青蛙放進裝有沸水的杯子時，青蛙馬上跳出來，但把一只青蛙放在另一個溫水的杯子中，并慢慢加熱至沸騰，青蛙剛開始時會很舒適地在杯中游來游去，到它發(fā)現(xiàn)太熱時，已失去力量跳不出來了。

第3頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月要有風(fēng)險意識野狼磨牙的故事：一只野狼臥在草地上勤奮地磨牙，狐貍看到了，就對它說：“天氣這么好，大家在休息娛樂，你也加入我們隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險，你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來回答說：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了?！痹摴适率钦f做事應(yīng)該未雨綢繆，居安思危，這樣在危險突然降臨時，才不至于手忙腳亂?！暗?頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月要有風(fēng)險意識沒有風(fēng)險感，其實就有了風(fēng)險；有了風(fēng)險感才能沒有風(fēng)險在風(fēng)險感中生存，才能避免風(fēng)險第5頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月南丁格爾—護理札記

一名護士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時候你才去做,那么他們要護士還有什么意義?

應(yīng)前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者問題,提供預(yù)見性護理第6頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命各種侵入性操作多監(jiān)護導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下第7頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理風(fēng)險的定義是指醫(yī)院內(nèi)病人在治療、護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。第8頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的護理風(fēng)險事件類別1.護理差錯、事故2.意外事件3.護理糾紛4.并發(fā)癥5護理病案記錄的不完善或錯誤6儀器故障第9頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理差錯、事故護理差錯、事故：是指在護理工作中，因責(zé)任心不強、工作粗疏、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行；或由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。（如除顫時用酒精替代導(dǎo)電糊）第10頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月意外事件意外事件的發(fā)生常常是由于無法抗拒的因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果，比如藥物注射所引起的過敏性休克，有些藥物雖然按操作規(guī)程進行皮膚過敏試驗，但是還有個別過敏試驗結(jié)果為陰性者仍會發(fā)生過敏反應(yīng)。另外包括患者跌傷、燙傷、自殺也屬意外事件的范疇。剛擦拭的地板，致使病人素摔倒；躁動病人未采取約束措施導(dǎo)致的墜床，導(dǎo)管脫落等。第11頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理糾紛是指護理人員在護理服務(wù)過程中，護患雙方出現(xiàn)的爭執(zhí)。臨床上，患者就診、住院、直至痊愈出院，護理人員與之接觸最多，由于多種因素的影響，護患關(guān)系處理不好就會發(fā)生糾紛。如患者及其家屬對護理人員態(tài)度、工作責(zé)任心、技術(shù)操作的不滿意而引發(fā)的投訴如：護士未按級別護理要求巡視病房及觀察病情不到位，致使病人發(fā)生病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，失去搶救時機；因護士操作技術(shù)欠佳為患兒輸液未成功，引發(fā)的患者投訴等。第12頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事件能夠預(yù)見但卻不能避免和防范的不良后果，如難免性壓瘡、腹瀉患者臀部皮膚破損等，置管后靜脈炎，由于并發(fā)癥能夠預(yù)見，所以醫(yī)護人員需要事先向患者及其家屬說明，讓其有一定的心理準備。當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生時，患者和家屬通常會主動配合醫(yī)護人員采取適當(dāng)措施，盡最大努力減輕患者所遭受的不良后果。第13頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)見性不足實例教訓(xùn)

病人牙齒缺如、假牙丟失病人檢查途中死亡使用約束具未告知氣管導(dǎo)管脫出住院期間發(fā)生骨折意外燙傷、凍傷病情變化不能及時識別和告知機器故障及操作失誤特護理記錄不清帶來的隱患……第14頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月幾例教訓(xùn)應(yīng)用西地蘭0.4iv,實為0.4mg，理解為0.4g，找不夠藥，或出現(xiàn)危險。胃管鑒別不到位，插管后用回抽的方法，發(fā)現(xiàn)有瑞先樣液體抽出，進食30分鐘后出現(xiàn)嗆咳、氣道內(nèi)吸出腸內(nèi)營養(yǎng)樣?xùn)|西。胃管插管后聽診不清晰，接胃減，引出約1000ml胃內(nèi)容物，最后胃管未在胃內(nèi)。第15頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生護理風(fēng)險常見原因（一）查對制度（二）執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格

(三)不認真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程（四）護理工作不負責(zé)任（五）對高?；颊邲]有采取必要的安全措施（六）遺忘對危重患者的特殊處理（七）特殊病人護理失誤（八）缺乏有效溝通，護患關(guān)系緊張（九）院內(nèi)感染不重視，消毒隔離制度不認真執(zhí)行（十）護理文件書寫缺陷和責(zé)任風(fēng)險。準確完整的特護記錄可避免不必要的麻煩發(fā)生第16頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防風(fēng)險對護理人員的要求

能正確預(yù)見危重病人將要發(fā)生的變化，提供預(yù)見性護理措施，（如用熱水袋時）及時發(fā)現(xiàn)病變引起的癥狀、體征及潛在風(fēng)險(瞳孔；呼吸機故障時)并能及時報告和提供有效的救護措施及時與主管醫(yī)師溝通，掌握病情和治療方案確定護理問題，制定護理計劃，保證護理的

連續(xù)性

(如皮膚問題）熟練掌握各種制度、流程、預(yù)案并嚴格執(zhí)行第17頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)險評估

護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正常或異常征象提出問題。細致的觀察系統(tǒng)的檢查第18頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理風(fēng)險評估的重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救?！皼]有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化”病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察第19頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估注意輕重緩急第20頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估的方法

直接評估護理評估間接評估第21頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料第22頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖BG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第23頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征第24頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。第25頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，即應(yīng)嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）ICU血糖控制水平為：八九不離十一般速度為測定的血糖值除4第26頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動發(fā)紺第27頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察、聽診評估

——儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第28頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估第29頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；第30頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第31頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓：5-12cmh20周圍循環(huán)評估第32頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標第33頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍循環(huán)評估末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第34頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第35頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第36頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

第37頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理壓瘡的預(yù)見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作，注意床頭高度30°使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予優(yōu)潔貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力實施個性化護理，制成30°、60°、90°翻身枕，酌情使用第38頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

壓瘡的預(yù)防

控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防！預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測，對發(fā)生壓瘡的因素作定性與定量綜合分析。預(yù)測的目的：預(yù)測風(fēng)險，積極防范化解風(fēng)險，有效溝通管理風(fēng)險，群策群力第39頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理墜床的預(yù)見性護理煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評分維持2~3級床旁嚴密監(jiān)護床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷第40頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理鎮(zhèn)靜評分標準（Ramsay評分）1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級第41頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺，盡量避免下肢輸液長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應(yīng)選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴第42頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理凍傷的預(yù)見性護理大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時應(yīng)注意用毛巾保護雙側(cè)耳廓使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30℃使用冷療時應(yīng)加強巡視，注意觀察局部皮膚，加強翻身，嚴格交接班。第43頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理燙傷的預(yù)見性護理普通患者水溫調(diào)節(jié)至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50℃以內(nèi)熱水袋內(nèi)裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚使用熱療時，加強巡視，班班交接第44頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理跌倒的預(yù)見性護理進行跌倒評估，確定高危人群認真履行告知義務(wù)，防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）加強衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時勿下床活動。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導(dǎo)其遵循“3個3分鐘”生活起居原則第45頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護理加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔防止異物入眼第46頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預(yù)見性護理保持肢體的功能位置清醒患者指導(dǎo)床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿丁字鞋預(yù)防足下垂第47頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理非計劃性拔管的預(yù)見性護理妥善固定，標識清楚，班班交接風(fēng)險評估，床旁監(jiān)護，特別是準備停機或待拔管時保護性約束（約束帶、約束手套）煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜機械通氣患者每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管心理護理，加強溝通舒適護理第48頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護理嚴格掌握插管指征，每天評估導(dǎo)管留置的必要性插管和維護人員加強培訓(xùn)3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管翻身時防尿液逆流不常規(guī)膀胱沖洗做好會陰清潔每天評估留置的必要性大便后清潔消毒有感染征象時及時更換第49頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)見性護理遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作嚴格手衛(wèi)生、標準預(yù)防充分的皮膚消毒嚴格掌握插管指征，每天評估導(dǎo)管留置的必要性定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌導(dǎo)管穿刺，緊急置管48小時后拔除避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管敷料的選擇及更換時間第50頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)見性護理無禁忌癥者床頭抬高30-45度定期使用洗必泰進行口腔護理應(yīng)用可抽取囊上滯留物的氣管插管或氣切套管每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機手衛(wèi)生呼吸機管路每周更換，有污染隨時換加強氣囊壓力的監(jiān)測冷凝水要及時傾倒，防止返流吸痰時注意無菌操作環(huán)境管理第51頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床常見的護理風(fēng)險及護理

危重病患者轉(zhuǎn)運的預(yù)見性護理轉(zhuǎn)運困難的因素：生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動，氣道痰堵抽搐氣管內(nèi)插管，機械通氣使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有各種管道靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物第52頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運危險事件的相關(guān)因素

---與病情相關(guān)的危險事件循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他：出血、高熱等第53頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理危險事件的相關(guān)因素

---與設(shè)備相關(guān)的危險事件通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負壓系統(tǒng)：無負壓吸引或吸引力不夠第54頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理危險事件的相關(guān)因素

---與醫(yī)護人員相關(guān)的危險事件經(jīng)驗不足知識缺乏責(zé)任心不強途中發(fā)生異常未及時發(fā)現(xiàn)第55頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月如何安全轉(zhuǎn)運？危重病人轉(zhuǎn)運指南--步驟

1.決定是否轉(zhuǎn)運

2.制定轉(zhuǎn)運計劃

3.實施轉(zhuǎn)運

4.轉(zhuǎn)運期間的監(jiān)測第56頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運決策與知情同意重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險。院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)生決定，院際轉(zhuǎn)運由轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院共同商議，并最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)生決定。第57頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運決策與知情同意轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風(fēng)險告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運，但需要積極外科手術(shù)干預(yù)的急癥（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可積極轉(zhuǎn)運。第58頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理計劃—制定轉(zhuǎn)運方案確定轉(zhuǎn)運目的地，評估轉(zhuǎn)運的距離和時間依據(jù)病人的特征選擇轉(zhuǎn)運道路、運輸方式、運輸工具（盡可能全床轉(zhuǎn)運）選擇準確的監(jiān)測方法和設(shè)備預(yù)測可能的并發(fā)癥攜帶的藥物和器械人員的安排第59頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運護送人員重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如行CT檢查），轉(zhuǎn)運人員需要一直陪護患者直至返回病房。轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備

第60頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運方式院內(nèi)轉(zhuǎn)運通常有轉(zhuǎn)運床。院際轉(zhuǎn)運運輸方式應(yīng)綜合考慮疾病特征、轉(zhuǎn)運距離、轉(zhuǎn)運緩急、轉(zhuǎn)運環(huán)境、護送人數(shù)、路況、天氣。第61頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運前的準備積極進行轉(zhuǎn)運前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施。轉(zhuǎn)運前應(yīng)確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運前應(yīng)建立兩條靜脈通路，待血流動力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓（SBP)≥90mmHg，平均動脈壓（MAP)≥65mmHg后方可轉(zhuǎn)運第62頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運前的準備轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對原發(fā)病進行有針對性的處理。創(chuàng)傷患者應(yīng)使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長骨骨折應(yīng)使用夾板固定轉(zhuǎn)運時間長或使用利尿劑的患者應(yīng)留置尿管如有指征，應(yīng)行胸管引流，轉(zhuǎn)運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各種導(dǎo)管應(yīng)做好標記（深度、名稱、置入時間）妥善固定，特別是顱腦引流管。第63頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運前的準備準備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護器材（氧氣筒、急救箱、脈氧儀、簡易呼吸器、吸痰器），顱腦患者備好鎮(zhèn)靜劑。轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方進行溝通，做好充分準備，保證轉(zhuǎn)運安全。第64頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運途中的正確安全轉(zhuǎn)運

轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)測:應(yīng)密切觀察病情變化，護士應(yīng)始終站在病人頭旁，密切觀察病人的意識、面色、呼吸、表情、監(jiān)護儀器的數(shù)據(jù)等保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量病人取安全舒適的體位，保持頭在后，上下坡時保持頭高位，保持車速平穩(wěn)，盡可能避免劇烈震蕩,保護病人的肢體勿超出轉(zhuǎn)運床，以免引起意外損傷.第65頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè),防止窒息和誤吸，及時清除氣道內(nèi)的分泌物轉(zhuǎn)運途中要確保靜脈輸液通暢，以便搶救時用藥轉(zhuǎn)運過程盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性轉(zhuǎn)運途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應(yīng)全程記錄

第66頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理轉(zhuǎn)運交接到達接收科室或醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與接收科室或醫(yī)院負責(zé)接收醫(yī)務(wù)人員進行正式交接以保持治療護理的連續(xù)性。護理交接內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、診斷、病情、治療、特殊檢查陽性結(jié)果、儀器參數(shù)、皮膚、導(dǎo)管、切口敷料、引流、醫(yī)療護理文書完整性、轉(zhuǎn)運過程有意義的臨床事件，雙方交接后書面簽字確認。詳見《中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010)》第67頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理人工氣道并發(fā)癥的預(yù)見性護理防止壓迫性潰瘍（包括胃管的固定）：鼻腔、耳根，注意位置及松緊度防止口唇缺血性壞死，妥善固定保持氣道通暢：翻身、拍背，有禁忌癥時叩胸。恰當(dāng)?shù)臐窕捍蛩⒄{(diào)節(jié)濕化罐的檔次、霧化吸入、膨肺吸痰。及時吸痰，保證痰液在Ⅰ-Ⅱ度之間人工鼻的優(yōu)點:保溫保濕、過濾缺點：痰多時不宜；痰粘稠時不宜使用；因能增加氣道阻力，故在慢性呼衰患者尤其撤機困難的患者不宜使用。Ⅱ第68頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理血性痰的分析處理：負壓過高、操作方法不當(dāng)、凝血異常氣管食管瘺的預(yù)防：測氣囊壓q8h，25-30cmh2o氣管插管脫出：做好安慰、心理護理、保護性約束（帶、手套），注意重點環(huán)節(jié)（搶救病人時）、重點時間（吃飯時間）、重點人群（脫機觀察期間的患者）單側(cè)通氣：插管過深、插管彎曲。每班查看深度、及時聽診雙肺呼吸音第69頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的護理風(fēng)險及護理返流、誤吸的風(fēng)險判斷返流：用淀粉遇碘變藍的方法。判斷喂養(yǎng)管的位置：聽氣過水聲