休克急救知識

休克急救知識定義休克是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。共同特征：有效循環(huán)量不足，組織和細(xì)胞的血液灌注雖經(jīng)代償，仍受到嚴(yán)重的限制，從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧，微循環(huán)瘀滯，臟器功能和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。臨床表現(xiàn)血壓下降（收縮壓低至90mmHg以下），脈壓差?。ㄐ∮?0mmHg)。面色蒼白，四肢濕冷，肢端紫紺，淺表靜脈萎縮，脈搏細(xì)弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，昏迷。病因與分類心源性休克（急性心肌梗塞，心肌炎，急性心包填塞等）低血容量性休克（出血，嘔吐，腹瀉，大面積燒傷等）感染性休克（敗血癥，腹膜炎，中毒性菌痢等）過敏性休克神經(jīng)源性休克（外傷，劇痛，精神創(chuàng)傷等）病理生理1.有效血循環(huán)量不足：①心臟排血功能障礙：急性心肌梗塞。②血容量不足：各種原因?qū)е卵萘客蝗粶p少30%~40%以上時，靜脈回心血量減少，CO↘。③血管床容積增加：小血管擴(kuò)張，有效循環(huán)量相對不足，CO↘。2.周圍循環(huán)阻力改變：阻力增加，血液在體內(nèi)從新分配，心，腦暫滿足。3.微循環(huán)的變化:灌注量減少，組織缺血缺氧。

臨床表現(xiàn)1.休克早期：神志清醒，煩躁不安，面色及皮膚蒼白，口唇可青紫，冷汗，肢體濕冷，惡心，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，舒張壓升高，脈壓減低，尿量減少。2.休克中期：神智尚清楚，軟弱無力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓低至80mmHg以下，脈壓小于20mmHg，表淺靜脈萎縮，口渴，尿量減少至20ml/h。重度休克時，呼吸急促，可昏迷，收縮壓低于60mmHg以下，甚至測不出，無尿?？砂l(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害。前者引起出血，消化道出血和血尿較常見?？砂l(fā)生心衰，急性呼衰，急性腎衰，腦功能障礙和急性肝衰等。實(shí)驗(yàn)室檢查大量出血后數(shù)小時，紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著↘。失水病人血液濃縮，則紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積↗。白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般↗。有出血傾向和彌散性血管內(nèi)凝血者，血小板計(jì)數(shù)可↘，血纖維蛋白原可↘，凝血酶原時間↗。血糖增高，PH值↘，TCO2↘。腎功能減退時可有尿素氮↗。血鉀可↗。肝功能減退時轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶可↗，肝衰時血氨可↗。動脈血氧飽和度，靜脈血氧含量可↘。肺功能衰竭時動脈血氧分壓顯著↘，吸純氧亦不能恢復(fù)正常。隨腎臟的變化，尿中可出現(xiàn)蛋白，紅細(xì)胞，管型等?？捎泄诿}供血不足的表現(xiàn)，如ST段下降，T波低平或倒置，甚至類似心梗表現(xiàn)。輔助檢查除休克早期外，動脈壓均↘（有高血壓者，血壓數(shù)值下降20%以上或較原來降低30mmHg，應(yīng)考慮血壓降低）。2.中心靜脈壓測定（將一根塑料管經(jīng)周圍靜脈送入上或下腔靜脈近右心房處）：有利于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克。反映左心房平均壓，與左室舒張末期壓密切相關(guān)。每小時尿量多于20ml~30ml。若不到此數(shù)，提示腎血流不足。①皮溫常較低，肛溫常增高，二者溫差在1~3℃之間，提示休克嚴(yán)重（正常時溫差0.5℃左右）。②紅細(xì)胞壓積③眼底檢查可見小動脈痙攣，小靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時有視網(wǎng)膜水腫。甲床上加壓后放松可見毛細(xì)血管內(nèi)血液充盈時間延長。診斷與鑒別診斷診斷：①有發(fā)生休克的病因②意識異常③脈搏超過100次/分，細(xì)或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿⑤收縮壓小于80mmHg⑥脈壓小于20mmHg⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上

凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)，即可成立診斷。心源性休克的鑒別：心源性休克最常見于急性心梗。需與以下疾病相鑒別①急性肺栓塞：有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大，肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。心電圖電軸右偏等。②急性心包填塞：患者有心包感染，心肌梗塞，心臟外傷或手術(shù)操作創(chuàng)傷等情況。脈搏細(xì)弱，心界增大但心尖搏動不明顯。心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈充盈。X線示心影增大而搏動微弱。CT，MRI顯示心包腔內(nèi)液體。③主動脈夾層分離：疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背，腹，腰，下肢。兩上肢血壓，脈搏可有明顯差別。X線，CT，彩超可協(xié)診。④快速性心律失常：房撲，房顫，陣發(fā)性室上速，室速等。心電圖可鑒別。⑤急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全：由感染性心內(nèi)膜炎等導(dǎo)致，有急性左心衰，有關(guān)瓣膜區(qū)有反流性雜音。超聲可鑒別。低血容量性休克的鑒別1.出血：如胃腸道，呼吸道，泌尿道，最后排出體外，診斷不難。如脾破裂，肝破裂，宮外孕破裂，出血在腹腔或胸腔，不易發(fā)現(xiàn)。此時除休克外還有明顯貧血，胸腹痛，胸腹腔積血體征。穿刺可協(xié)診。2.外科創(chuàng)傷：病史，手術(shù)史。3.糖尿病酮癥酸中毒：血糖，尿糖，血酮，尿酮等。4.急性出血性胰腺炎：血尿淀粉酶，血鈣，血糖等。

感染性休克的鑒別各種嚴(yán)重的感染，明確病因。如中毒性菌痢，肺炎，流行性出血熱，暴發(fā)性腦炎等。防治①取平臥位②吸氧和保持呼吸道暢通③建立靜脈通道④觀察尿量⑤觀察周圍血管灌注：皮膚溫暖或濕冷⑥血流動力學(xué)監(jiān)測感染性休克1.病因治療：積極控制感染2.補(bǔ)充血容量：膠體液，晶體液心源性休克一般常見的心源性休克多由急性心梗引起。1.鎮(zhèn)痛：嗎啡，杜冷丁2.糾正低氧血癥：吸氧，保持呼吸道暢通5.補(bǔ)充血容量:測定中心靜脈壓，正常為0.4~1.2kPa，低于0.5kPa提示有低血容量存在，低于1.0kPa即可輸液。一般用低分子右旋糖酐。正常肺楔嵌壓為1.3kPa，高于2.0~2.7kPa說明左心功能不全，高達(dá)4.0kPa說明左心功能嚴(yán)重不全。

初次測量中心靜脈壓即超過1.2kPa或補(bǔ)充血容量中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時，即需考慮選用血管活性藥物。①升壓胺類：可提升主動脈壓，增加冠脈血流，使血流動力狀態(tài)和代謝都得以改善。常用升壓胺有：阿拉明，去甲腎上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺等。應(yīng)用升壓胺后，要求收縮壓維持在90~100mmHg。一種升壓胺不能維持這個水平，可兩種三種合用。但用量不宜過大，，若血壓升高過多，反而增加心肌負(fù)擔(dān)和減少組織血流灌注。②血管擴(kuò)張劑：減低心臟后負(fù)荷，增加心排血量，改善休克狀態(tài)。但本類藥物只宜用于肺楔嵌壓高于2.0kPa者。常用藥物有：硝普鈉，酚妥拉明，苯芐胺，硝酸酯，膽堿能受體阻滯劑（阿托品，山莨菪堿），氯丙嗪等。10.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。低血容量性休克的治療最主要環(huán)節(jié)為補(bǔ)充血容量。大量失血者最好補(bǔ)充等量全血，情況緊急可